Руководитель отделения: Бектасов С.Ж
Лечащий врач: Туйебаева Б.Т.
Г. Протокол ВКК №
Обоснование клинического диагноза
Ф.И.О: Оспанбаева Зулфия Алтынбеккызы
Возраст: 04.08.1989гр (27лет)
Адрес: Жамбылская область г. Тараз ул. Сыпатай, батыра, 2-28
Род занятий и место работы: не работает
Даты поступления: 13.02.2017г.
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.
МТ(-) 4 категория тип « Другие ( рецидив отр)» МЛУ ТБ.
Жалобы на колющие боли слева в грудной клетке, слабость, периодическое головокружение, высыпания и зуд кожи в локтевых областях.
Анамнез заболевания: Ранее болела туберкулезом январе 2010г, лечилась п 1 категории, исход «лечение завершено» 04.10.2010г, в октябре 2011г снята с ДУ. Рецидив твс в июле 2016г при обращении по поводу кашля, похудания, общей слабости. Проведено лечение по ДАГ, направлена в ОПТД, больная взята на лечение по 2 категории 07/07-2016г. В ходе лечения получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость HRSEZ, переведена в 4 категорию, назначено лечение ПВР с 29.07.2016г по стандартной схеме: Сm- 1,0 в/м; Cs- 0,75; Lfx- 0,75; Pto- 0,75; Z- 2,0; PAS - 8,0 ( Отменен ПАСК 20.12.2016г, Pto-17.01.2017г из-за диспепсии). В результате проводимой терапии рентгенологически отмечается торпидная динамика, в связи с чем документы представлены на ЦВКК НЦПТ 03.02.2016г, рекомендовано усиление лечения ПТП 5 ряда по схеме: DlmLzdCfzCmZCs. Больная направлена на лечение в НЦПТ ПТП 5 ряда, госпитализирована в ЛТО-1.
|
|
|
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусные гепатиты, травмы, операции отрицает. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Замужем, двое детей 6ти и 3х лет, не работает. Мensis с 14ти лет, последняя менструация 5-10/02-2017г. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания, дефицит веса – 10кг. Рост- 164см, вес- 55 кг, Т – 36,6С. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, слева в верхнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца громкие, тахикардия. ЧСС- 84в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул склонен к запорам.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа кровиот 14.02.2017г А(II) вторая Rh (+) положительный
ИФА на HbsAg от 14.02.2017г. отрицательная № 2/2
Микрореакция на сифилисот 14.02.2017г. отрицательная № 7468,
Общий анализ крови:
14.02.2017г.Нв –123г/л, эр- 4,4х10.12/л,Нt- 36,5; тромб-282х10.9/л, Л- 7,2х10.9 /л; п-2, с-53;
э-1, лц-37; м-7; СОЭ-20мм/ч.
Общий анализ мочи:
14.02.2017г. с/ж, реакция- кисл, прозр-полн, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –1-2в п/зр;
Л-0-1-2в п/зр; мк+,
Биохимический анализ крови:
14.02.2017г. общ. билир.-9,033мкмоль/л; АлаТ- 4,0u/l; тимол..пр- 2,12д, глюкоза-5,0ммоль/л,
Общий белок -65г/л, мочевина – 3,8моль/л, креатинин-38ммоль/л, АСТ – 10,8 u/l;
сыв. альбумин – 36г/л..
Электролиты крови
14.02.2017г. натрий – 144ммоль/л, калий – 4,47ммоль/л, кальций ионизир -1,17ммоль/л,
|
|
|
магний-0,87ммоль/л..
Коагулограмма
14.02.2017г. АЧТВ –37; ПТИ – 88%, фибриноген А – 3,8г/л, ТТ – 15, ТПГ-12мин 10сек.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 14,14,15/02-2017г отр, отр №
ТЛЧ м. БАСТЕС 26.07.2016г устойчивость –HRSEZ № 5348.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГот 15.02.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС.
ФВДот 15.02.2017г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, средняя степень.
УЗИ ОБПот 15.02.2017г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. Калькулезный холецистит. Признаки банального пиелонефрита. МКД почек.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 19.02.2017г+томограммы левого легкого 6-8см
от 14.02.2017г.Слева в верхней доле определяется ограниченное затенение средней интенсивности
неоднородной структуры с участками деструкции, расположенное субплеврально и связанное бронхососудистой дорожкой с корнем легкого. Левый корень инфильтрирован,неструктурный. В S3 очаги отсева. Синусы свободные.
|
|
|
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.
На основании жалоб, анамнеза, клиники, Р-лабораторных данных ставится
клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада.
МТ(-) 4 категория тип « Другие ( рецидив отр)» МЛУ ТБ.
Рекомендовано:
- Режим № 2,
- Стол № 11,
- Аm 1000 в/м в день;
- Cs 750мг в день;
- Lfx 7500мг в день;
- Z 2000мг в день,
- Dlm 200мг в день,
- Lzd 600мг в день,
- Cfz 200мг в день,
- Супрастин 1тх2р № 5,
- витамины В1В6 1,0 в/м черед № 20,
- глютаминовая кислота 1тх3р,
- аспаркам 1тх3р.
Председатель ВКК, руковод. отд: Бектасов С.Ж.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 150; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!