Руководитель отделения М/ШЛУ ТБ: С.Ж. Бектасов
Лечащий врач: Б.Т. Туйебаева
Г. Протокол ВКК отделения №
Обоснование клинического диагноза
Ф.И.О. больного: Алшериев Габит Курманалиевич
Возраст: 14.09.1992гр (24года)
Адрес: г. Кызыл-Орда ул. Шевченко, 32
Место работы и должность: частный предприниматель
Дата поступления: 02ю11.2016г
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез правого легкого. МБТ(+).
4 категория тип «рецидив». МЛУ ТБ.
Жалобы при поступлении на кашель временами со скудной мокротой, периодическую потливость, снижение веса в последнее время, сниженный слух, периодическое чувство удушья.
Анамнез заболевания: Ранее болел твс впервые в 1997г, лечился ПТП с исходом « лечение завершено». Рецидив твс в августе 2009г, лечился по 2 категории с диагнозом «Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада МТ+, исход «вылечен» в VII-201г снят с ДУ. Повторный рецидив твс легких при обращении в Медцентр по поводу кашля и чувства удушья временами 14.09.2016г на РОГК, обследован в ОПТД, сдал анализы мокроты на МТ ММ и БП. Получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС 12.10..2016г устойчивость – HRES.
|
|
|
На КТ ОГК от 24.10.2016г активация туб. процесса. Представлен на ЦВКК 27.10.2016г, рекомендовано
лечение ПВР по стандартной схеме. По настоянию больной направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы отрицает. Аппендэктомия в апреле 2016, ХОБЛ, панкреатит с сентября 2016г.Вредных привычек не имеет. Живет с семьей в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен.Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилась.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост-166 см. Вес-58 кг. T-36.3C. Периферические лимфатические узлы не увеличены
Костно-суставная система: без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд. в минуту.
АД 100/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
|
|
|
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 17.10.2016г. B(III) третья Rh (+) положительный;
ИФА на HbsAg-отр,a-HCV–положительнаяот 03.11.2016г № 1/1.
ИФА на ВИЧ от 26.09.2016г отрицательная № 736.
Микрореакция на сифилисот 03.11.2016г. отрицательная № 6427.
Общий анализ крови
03.112016г.Нв –143г/л, эр- 4,6х10.12/л,Нt- 40,2; тромб-180х10.9/л, Л- 7,1х10.9 /л; п-2, с-47; э-1,
лц-45; м-5; СОЭ- 5мм/ч.
Общий анализ мочи:
03.11.2016г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –ед в п/зр; Л-0-1в п/зр;
слизь+, бакт+.
Биохимический анализ крови:
03.11.2016г. общ. билир.- 17,5мкмоль/л; АлаТ- 21,1u/l; тимол..пр- 3,06ед, глюкоза- 5,4ммоль/л, общий
белок -63г/л, мочевина – 4,6моль/л, АСТ- 19,3; креатинин– 78ммоль/л;
Электролиты крови
03.11.2016г. Na-142ммоль/л; K- 3,5ммоль/л; Ca-1,21ммоль/л;
Коагулограммаот 03,11.2016г. АЧТВ-37; ПТИ- 88%; Фибриноген А-2,2г/л; Тромбиновый тест-16,0;
Проба Реберга от 24.10.2016г. Концентрация креатинина в крови- 64ммоль/л; в моче- 5,3ммоль/л;
|
|
|
диурез за сутки- 9000,0мл; минут. диурез- 0,62мл; клубочковая фильтрация- 51,4мл/мин; канальцевая
реабсорбция-98,8%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТ от 2,2,3/11-16г отр, отр, отр № 4849.
ТЛЧ м. БАСТЕС от 19.07.2016г устойчивость – HRES, чувств – OfxAmCmEt
Рентгенологические исследования:
Обзорная Р-грамма органов грудной клетки + томограммы легких 6-7-8см от 14.09.2016г:
Справа в верхней доле легкого в проекции S1- S2 определяется ограниченный инфильтрат с ннечетким неровным контуром. Правый корень интактный, проекции S4-S5 интенсивный очаг с включениями.
Слева легкое чистое. Синусы свободные.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Остаочные изменения в S4-S5 правого легкого.
На основании жалоб, анамнеза, клиники, Р-лабораторных данных ставится клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МТ (+)
4 категория тип «рецидив» МЛУ ТБ.
Рекомендовано продолжать лечение ПВР:
Режим № 1, диета № 11,
Амикацин 1000мг в/м х1р/д ; Циклосерин 0,75; Левофлоксацин 0,75;
Пиразинамид 2,0; Протионамид 0,75; ПАСК – 8000мг макпас по 3мерные ложки х1р/д,
|
|
|
витамин В6 по 3,0 +физр-р 200,0 в/в кап № 5. АЦЦ по 1 пакетику х1р/д № 10,
глютаминовая кислота 1тх3р, аспаркам 1тх3р.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!