Инструментальные исследования и другие вмешательства. НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РК



НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РК

Отделение для лечения МЛУ/ШЛУ ТБ № 1

Г. Алматы, ул. Бекхожина 5

                                                         Выписка

Из медицинской карты стационарного больного №  24

   

   Ф.И.О. больного:               Блескин Андрей Александрович

   Возраст:                               46 лет (20.09.1970 г.р.)

   Адрес:                                  Алматинская обл., г. Талдыкурган ул. Жансугурова, 71/20

   Место работы и должность: инвалид 3 группы

Даты поступления:              11.01.2017г  12ч 00мин

Дата выписки:                     22.08.2017г

   Диагноз при поступлении:   Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада МБТ(+).  

   Тип «неудача лечения». ШЛУ ТБ IV-категория.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада МБТ(+).  

   Тип «неудача лечения». ШЛУ ТБ IV-категория.

   Сопутствующий диагноз:  Нейросенсорная тугоухость 4ст.  Хронический вирусный гепатит

    «С» минимальной  активности.

    Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада.

    МБТ (-). Тип «неудача лечения». ШЛУ ТБ IV-категория.

 

     Жалобы при поступлении на кашель с выделением гнойной мокротой, быструю утомляемость, снижение аппетита, общую слабость, одышку при физической нагрузке, ночную потливость.

    Анамнез  заболевания: Впервые туберкулезом легких заболел в 2009году в местах лишения свободы.

    лечился в режиме 1- категории в г. Шымкент, исход-вылечен. Рецидив в январе 2011г , начато лечение

    в режиме 2- категории, исход-вылечен. Повторный рецидив в 2015г. Результат ТЛЧ: устойчивость HRSE,

    лечение в режиме 4- категории. В ходе лечения ТЛЧ м. БАКТЕК:  AmOfxPasPto –устойчивость

    № 5981. С 23/11/2015г начато лечение препаратами третьего ряда. В процессе лечения ПТР при

    контрольном обследовании на 27-ом месяце возобновилось бацилловыделение. Больной заочно

    консультирован с зам. директора по научной работе НЦПТ МЗ РК Бериковой Э.А, учитывая сохранение

    бацилловыделения, приверженность пациента к лечению,  рекомендовано лечение препаратами 5-го ряда.

    Направлен для лечения препаратами пятого ряда в НЦПТ МЗ РК ЛТО-1, госпитализирован

     в ЛТО-1.

    Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Кож-вен заболевания,  операции отрицает,

    травмы, ушибы в МЛС. На ДУ состоит по поводу вирусного гепатита «С», нейросенсорная тугоухость –

    4 ст.. Больной ПИН, в связи доступ к периферическим венам отсутствует.  Вредных привычки: курит,

    алкоголь  употребляет. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные.

    Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилось.

            Общее состояние при поступлении средней тяжести  за счет симптомов интоксикации

    и дыхательной недостаточности. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. 

    Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Рост-179 см. Вес-68 кг, дефицит веса- 11кг.

     t тела- 36,6С. Периферические  лимфатические узлы не увеличены.

    Костно-суставная система:  без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

    Дыхательная система: Грудная клетка нормостенического типа. Обе половины грудной клетки

    участвуют одинаково в акте дыхания. В легких жесткое дыхание, сухие и влажные средне- крупно

    пузырчатые хрипы. ЧДД-18 в минуту.

    Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца приглушены,

    тахикардия. ЧСС 101 уд. в минуту.  А Д 130/80 мм.рт.ст.

    Пищеварительная система:  Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. 

    Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

 

                                            При обследовании:

Группа кровиот   12.01.2017г  О (I) Rh (-) отрицательный

    ИФА на ВИЧ от 28.11.2016г. отрицательная, от 07.06.2017г отрицательная № 6382.

ИФА на HbsAg№ 3/3от 12.01.2017г. отрицательная,  от 06.06.2017г отрицательная № 3/3.

ИФА на HCV от 12.01.2017г. положительная- 3,256;HCV потв(cor) – 3,209; HCV (NS) – 3,341.

ИФА на HCV от 06.06.2017г. положительная- 3,219;HCV потв(cor) – 3,227; HCV (NS) – 2,088.

Микрореакция на сифилисот 12.01.2017г. отрицательная  № 7194.

Общий анализ крови:

12.01.2017г. Нв-143 г/л; эр-5,1х10.12/л; Ht-46,2; Л-10,2х10.9/л; тромбоциты- 500х10.9/л; п-2; с-65; э-2,

лц-24; м-7; СОЭ-23 мм/ч.

27.01.2017г. Нв-143 г/л; эр-5,4х10.12/л; Ht-44,3; Л-10,1х10.9/л; тромбоциты- 485х10.9/л; п-4; с-63; э-3 ,

лц-24; м-6; СОЭ-25 мм/ч

13.02.2017г. Нв-151 г/л; эр-5,4х10.12/л; Ht-44,5; Л-8,2х10.9/л; тромбоциты- 355х10.9/л; п-3; с-52; э-2 ,

лц-36; м-7; СОЭ-27 мм/ч.

13.03.2017г. Нв-151 г/л; эр-5,3х10.12/л; Ht-43,5; Л-10,6х10.9/л; тромбоциты- 425х10.9/л; п-3; с-59; э-3 ,

лц-29; м-6; СОЭ-11 мм/ч.

13.04.2017г. Нв-167 г/л; эр-5,6х10.12/л; Ht-47,5; Л-10,1х10.9/л; тромбоциты- 410х10.9/л; п-2; с-74; э-1 ,

лц-18; м-5; СОЭ-15 мм/ч.

12.05.2017г. Нв-158г/л; эр-4,8х10.12/л; Ht-43,0; Л-10,4х10.9/л; тромбоциты- 349х10.9/л; п-3; с-66; э-3 ,

лц-23; м-5; СОЭ-21 мм/ч.

13.06.2017г. Нв-156г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-43,7; Л-8,2х10.9/л; тромбоциты- 306х10.9/л; п-1; с-64; э-2 ,

лц-27; м-6; СОЭ-10 мм/ч.

12.07.2017г. Нв-161г/л; эр-4,8х10.12/л; Ht-44,8; Л-10,5х10.9/л; тромбоциты- 181х10.9/л; п-2; с-69; э-2 ,

лц-21; м-6; СОЭ-10 мм/ч.

16.08.2017г. Нв-159г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-43,2; Л-7,6х10.9/л; тромбоциты- 247х10.9/л; п-2; с-66; э-1 ,

лц-23; м-8; СОЭ-4 мм/ч.

Общий анализ мочи: 

    12.01.2017г.цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1010; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-0-1-2

        в п/зр, слизь+.

   13.02.2017г.цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1010; белок-отр; реак- нейтр; эп.пл- - ед в п/зр, Л-0-1-1

        в п/зр, слизь+.

    13.03.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1023; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-1-2

        в п/зр, бакт+.

    13.04.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1015; белок-0,12г/л; реак- нейтр; эп.пл- 10-12 в п/зр,

        Л-7-10 в п/зр, эр неизм-1-2 в п/зр, цил.зерн-4-5 в п/зр, слизь+++, мк+++

    10.05.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1020; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-0-1-1

        в п/зр, бакт+, мк+,

    13.06.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1020; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-0-1-1

        в п/зр, мк+,

    12.07.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1020; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-1-2

        в п/зр,,

    16.08.2017г. цвет-с/ж; прозр-полн; уд.вес-1020; белок-отр; реак- кисл; эп.пл- - ед в п/зр, Л-0-1

        в п/зр,,

Биохимический анализ крови:

    12.01.2017г. общий билир.-8,8мкмоль/л; АлаТ-33,0u/l; глюкоза 5,6ммоль/л; Общ белок-70г/л;

        мочевина-6,3ммоль/л; АСТ- 27,0u/l,  креатинин -  45ммоль/л, сыв.альбумин- 32г/л,

    13.02.2017г. общий билир.-11,0мкмоль/л; АлаТ-54,5u/l; глюкоза -4,6ммоль/л; Общ белок-73г/л;

        мочевина-3,5ммоль/л; АСТ- 57,7u/l, креатинин - 66ммоль/л сыв.альбумин – 32г/л, 

    13.03.2017г. общий билир.-17,2мкмоль/л; АлаТ-42,3u/l; глюкоза- 6,0ммоль/л; Общ белок-78г/л;

        мочевина-6,7ммоль/л; АСТ- 60,0u/l, креатинин - 102ммоль/л сыв.альбумин – 36г/л, 

    13.04.2017г. общий билир.-22,45мкмоль/л; АлаТ-37,5u/l; глюкоза- 5,1ммоль/л; Общ белок-71г/л;

        мочевина-4,0ммоль/л; АСТ- 51,3u/l, креатинин - 79ммоль/л сыв.альбумин – г/л, 

    12.05.2017г. общий билир.-11,0мкмоль/л; АлаТ-56,5u/l; глюкоза- 5,3ммоль/л; Общ белок-68г/л;

        мочевина-3,8ммоль/л; АСТ- 69,3u/l, креатинин - 84ммоль/л сыв.альбумин – 40г/л, 

    12.06.2017г. общий билир.-9,53мкмоль/л; АлаТ-32,3u/l; глюкоза- 5,0ммоль/л; Общ белок-65г/л;

        мочевина-2,9ммоль/л; АСТ- 68,0u/l, креатинин - 82ммоль/л сыв.альбумин – 38г/л, 

    12.07.2017г. общий билир.-10,9мкмоль/л; АлаТ-62,0u/l; глюкоза- 4,7ммоль/л; Общ белок-69г/л;

        мочевина-3,8ммоль/л; АСТ- 80,6u/l, креатинин - 98ммоль/л сыв.альбумин – 33г/л, 

       16.08.2017г. общий билир.-13,12мкмоль/л; АлаТ-47,7u/l; глюкоза- 5,2ммоль/л; Общ белок-68г/л;

        мочевина-3,7ммоль/л; АСТ- 23,1u/l, креатинин - 56ммоль/л сыв.альбумин – 29г/л, 

    Коагулограммаот 12.01.17гАЧТВ-35,0; ПТИ-100; Фибриноген А-2,5; Тромбиновый тест-14,0.

        

Кровь на электролиты

    12.01.2017г натрий –143 ммоль/л; калий - 4,35 ммоль/л; кальций -1,28ммоль/л, магний – 0,90ммоль/л.   

    13.02.2017г натрий –143 ммоль/л; калий - 4,67 ммоль/л; кальций -1,12ммоль/л, магний –0,90 ммоль/л.   

    13.03.2017г натрий –151 ммоль/л; калий - 4,87 ммоль/л; кальций -1,06ммоль/л, магний – 0,90ммоль/л.   

13.04.2017г натрий –143 ммоль/л; калий - 4,3 ммоль/л; кальций -1,28ммоль/л, магний – ммоль/л.     12.05.2017г натрий –143 ммоль/л; калий - 4,04 ммоль/л; кальций -1,28ммоль/л, магний – 0,91ммоль/л.  

12.06.2017г натрий –144 ммоль/л; калий - 4,3 ммоль/л; кальций -1,28ммоль/л, магний – 0,90ммоль/л.  

12.07.2017г натрий –143 ммоль/л; калий - 4,5 ммоль/л; кальций -1,28ммоль/л, магний – 0,95ммоль/л.

16.08.2017г натрий –141 ммоль/л; калий - 4,1 ммоль/л; кальций -1,19ммоль/л, магний – 0,96ммоль/л.  

 

Проба Реберга от 19.01.2017г. Концентрация креатинина в крови- 59ммоль/л, в моче-4,0ммоль/л.

 Диурез за сутки – 2400мл, минутный диурез – 1,66мл, клубочковая фильтрация – 112,5мл/мин,

 канальцевая реабсорбция – 98,6%.

    Анализ крови на тиреотропный гормонот 16.01.2017г. ТТГ – 0,28 мМЕ/л(норма 0,3-4,0 мМЕ/л).              

                        

                                               Бактериологическое исследование:

     Анализ мокроты на МБТ от 11,12,12.01.16г 3+3+3+ №111, от 12,13/02-17г 3+2+ № 629,

     от 12,13/03-17г 2+2+ № 1076, от 13,13/04-17г  3+3+ № 1565,  от 11,12/05-17г 2+2+ № 2007,

     от 12,13/06-2017г 1+1+ № 2490, от 11,12/07-2017г 1+1+ № 2889, от 15,16/08-2017отр, отр № 3377.

     М. Хайн-тест от 18.01.2017г ТБ+, устойчивость – Ofx, чувств –Am/CpKm 

     Бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 12..01.2017г  к/ф положит № 111,

     ТЛЧ м. БАСТЕСот 16.02.2017г устойчивость –LfxEtoPAS, чувств - CmAmKmMfx № 111,

     Бак.посев мокроты м. Л-Й от 12.01.2017г отр № 111, от 13/03.17г пророст  № 1076,

         от 12/05-17г пророст № 2007, от 13.04.17г , м. БАСТЕС к/ф + № 2490, от 13.06.17г м. Л-Й 2+ № 2490,

      от 12.07.2017г 2+ № 2889.

     ТЛЧ м. Л-Й от 14.07.2017г № 1565 устойчивость –OfxPto/EtoCsPAS, чувств – CmAmKm.  

     ТЛЧ м. БАСТЕС № 2490 от 17.07.17г устойчивость - LfxPAS to/EtoCsPAS, чувств – CmAmKm. 

    

Инструментальные исследования и другие вмешательства.

ЭКГот 12.01.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 86 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ЭКГот 15.02.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС

ЭКГот 13.03.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 84 в мин. Нормальное положение ЭОС

ЭКГот 13.04.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Вертикальное положение ЭОС

Нарушение процессов реполяризации желудочков.

ЭКГот 12.05.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Перегрузка правого предсердия. Неполная блокада правой ножки п. Гисса. Нарушение процессов реполяризации.

ЭКГот 17.05.2017г. Синусовая аритмия с ЧСС 85 в мин. Нормальное положение ЭОС.  Интервал QT – 380 в мс, интервал QTc по Федерику – 420 в мс.

ЭКГот 21.06.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 84 в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия правого предсердия. P pulmonale. Неполная блокада правой ножки п. Гисса.

ЭКГот 12.07.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 88 в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия правого предсердия. P pulmonale. Неполная блокада правой ножки п. Гисса.

ЭКГот 14.08.2017г. Синусовый ритм с ЧСС 86 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Перегрузка правого предсердия. P pulmonale. 

ФВДот 12.01.2017г. Выраженное снижение ВСЛ по рестриктивному типу,  тяжелая степень.                                                                       

УЗИ ОБПот 12.01.2017г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. Хронический холецистит. Признаки хронического пиелонефрита.  МКД почек.

                                                          

Консультации специалистов

Инфекционист  16.01.2017г .д-з: Хронический вирусный гепатит «С» минимальной активности. Рек-на: дезинтоксикационная и гепатопротективная терапия.

                                               

                                        Рентгенологические исследования:

     Обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 13.01.2017г.+томограммы правого легкого 5-6-10,5см

     от 13.01.2017г.Справа легкое уменьшено в объёме, в в/доле легкого (S1-2) и в S6 нижней доли

         определяются множественные полости распада ( d от 0,5 до 1,5)см на фоне ограниченного  фиброза

     легочной ткани, полиморфных очагов и плевроапикальных наслоений, правый корень расширен, 

     неструктурный, головка корня  инфильтрирована. В н/доле справа множественные очаги засева,

     местами сливные. Слева- легкое вздуто,   в S1-2 и S4-5 полиморфные очаги. Тень средостение несколько

    смещена  вправо. Правый костодиафрагмальный синус облитерирован.

     Заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения.

     Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 14.03.2017г.Отмечается положительная

         динамика в виде частичного рассасывания инфильтрации вокруг очагов и полостей распада в правом

      легком полости в S1-S2 верхней доли и S6 нижней доли уменьшились в размерах до 2,5смх3,см

      в диаметре. Уменьшилась реакция со стороны правого корня. Слева отмечается уменьшение

      перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации.

      Заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения.

      Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки +томограмма правого легкого 5см +

      томограммы легких 5-6см от 13.06.2017г. Отмечается положительная динамика в виде дальнейшего

          рассасывания инфильтрации вокруг очагов и полостей распада в обоих легких.

      Заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада .

Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 12.07.2017г.Р-картина без

обострения, отмечается дальнейшее рассасывание инфильтрации вокруг очагов и полостей в легких.

Свободной жидкости в плевральных полостях нет.

 Р-заключение: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада .

                                              

                                           Противотуберкулезное лечение


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!