Классификация хронических вирусных гепатитов
Утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «26» декабря 2008 года № 684
Инструкция
По клинике, лабораторной диагностике, лечению и диспансеризации
При вирусных гепатитах
Общие положения
1. Основные понятия, используемые в настоящей инструкции:
1) Стандартное определение случая острого вирусного гепатита (А, Е, В, С, Д): вирусный гепатит - это острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров.
2) Энтеральный механизм - передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.
3) Парентеральный механизм - передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери ребенку при прохождении через родовые пути.
Классификация острых вирусных гепатитов
(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)
2. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит А;
2) острый вирусный гепатит Е.
3. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит В;
2) острый вирусный гепатит D;
3) острый вирусный гепатит С.
4. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.
|
|
Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее - ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.
5. Формы ОВГ:
1) Субклиническая - нет клинических проявлений болезни, однако в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее - АЛТ).
2) Инаппарантная форма ОВГ (вирусоносительство) - полное отсутствие клиники, нормальные показатели АЛТ. Выявляются специфические маркеры вирусов.
3) Манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия.
4) Типичная желтушная циклическая – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни.
|
|
5) Типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее - ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни.
6) Атипичная желтушная – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде.
7) Атипичная безжелтушная – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Вирусный гепатит А чаще протекает в виде безжелтушной, субклинической и инаппарантной формы.
Безжелтушная форма при всех ОВГ и, особенно, хроническом течении встречается чаще, чем желтушная.
8) Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни. При гепатитах В, С и Д – один из возможных вариантов.
|
|
9) Острое прогредиентное течение ОВГ – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С и Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.
6. Тяжесть течения ОВГ:
Течение ОВГ может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Существует злокачественное течение – фульминантный гепатит. Преимущественно тяжелое течение регистрируется при гепатитах В и Д. Доля тяжелых форм при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) значительно меньше.
1) Легкое течение - отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее - ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80 - 85 микромоль/литр.
2) Среднетяжелое течение - характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100 - 180 микромоль /литр.
|
|
3) Тяжелое течение - отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47 - 45%, повышено содержание гаммаглобулинов.
7. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни;
Острый – продолжительность до 28 дней от начала болезни.
Подострый (субмассивный) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.
Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 - 0,5%, гепатите В - 0,5-1,0%, гепатите С - 0,5-1%, гепатите Д - 1-25% и гепатите Е - 2% (15-25% у беременных) случаев. Летальность высокая: 80-100%.
8. Кома и осложнения комы:
1) отек – набухание головного мозга;
2) массивное желудочно-кишечное кровотечение;
3) острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность;
4) генерализованная вторичная инфекция.
Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.
Вирусный гепатит А
9. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно, в разных областях республики от 60 до 90% случаев заболеваний приходится на вирусный гепатит А (далее - ВГА), наиболее высокий уровень ее регистрируется среди детей младших возрастов. В ряде регионов регистрируются водные вспышки, с последующим распространением инфекции контактно-бытовым путем.
10. Инкубационный период в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней).
11. Пути передачи ВГА:
1) контактно-бытовой (в семьях и организованных коллективах);
2) через контаминированную воду, пищу (алиментарный);
3) парентеральный – редко.
12. Желтушные формы - удельный вес среди возрастных групп составляет:
1) у детей младше 6 лет – менее 10%;
2) у детей от 6 до 14 лет – 40-50%;
3) у лиц старше 14 лет – 70-80%.
13. Клинические исходы ВГА:
1) острый гепатит А в 99% приводит к выздоровлению;
2) тяжелые формы, нередко с летальным исходом, характерны для взрослых, иногда регистрируются у больных микст-инфекцией, когда больные хроническими вирусными гепатитами В и С заражаются гепатитом А;
3) редкие осложнения: фульминантный, холестатистический, рецидивирующий гепатит;
4) хронизация при ВГА отсутствует.
14. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают на перенесенную ранее инфекцию или на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.
Вирусный гепатит Е
15. Инкубационный период вирусного гепатита Е (далее - ВГЕ) в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней).
16. Путь передачи вируса гепатита Е - водный.
17. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:
1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;
2) взрывным характером заболеваемости;
3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;
4) низкой квартирной очаговостью;
5) летальностью до 20% в третьем триместре беременности.
18. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.
19. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГЕ:
1) антитела класса IgM к ВГЕ (IgM anti-HEV) указывают на острую инфекцию ВГЕ;
2) антитела класса IgG к ВГЕ (IgG anti-HEV) указывают на перенесенную инфекцию; у большинства больных сохраняется в течение жизни.
Вирусный гепатит В
20. Инкубационный период вирусного гепатита В (далее - ВГВ) в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до 180 дней).
21. Желтушные формы регистрируются у детей в возрасте до 5 лет в 10%, детей старше 5 лет и взрослых - в 30-50%.
22. Вирус гепатита В вызывает как острое, так и хроническое заболевание.
23. Пути передачи – парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы), половой, а также от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.
24. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее чем у 10 % детей, впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом, хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50% заразившихся вирусом гепатита В, но только у 5-10% инфицированных развивается хроническое заболевание.
25. Исходы острого ВГВ – выздоровление, хронизация с переходом в цирроз печени (далее - ЦП) и развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
26. Летальность - 0,5-1,0%.
27. Серологические маркеры ВГВ:
1) HBsAg - поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
2) anti-HBs total - антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;
3) изолированные IgG anti-HBc - антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции - показатель хронического вирусного гепатита;
4) IgM anti-HBc - антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;
5) HBeAg - антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;
6) anti-HBe – указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.
7) ПЦР-DNA-HBV указывает на наличие ДНК вируса гепатита В.
Вирусный гепатит Д
28. Вирус гепатита Д - дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса гепатита В, поэтому вирусный гепатит Д (далее – ВГД) протекает в виде:
1) ко-инфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГД);
2) суперинфекции (наслоение ВГД на текущую ВГВ инфекцию, как правило, хроническую).
29. ВГД имеет острое (15%) и хроническое (70-80%) течение.
30. Фульминантные формы при ко-инфекции - 10%, при суперинфекции - 20%. На желтушные формы приходится 50-70%.
31. Осложнения и исходы: наиболее часто развивается острая печеночная энцефалопатия и прогрессирующий цирроз печени.
32. Серологическими маркерами BГД являются IgM anti-HDV, total anti-HDV.
Вирусный гепатит С
33. Инкубационный период вирусного гепатита С (далее - ВГС) в среднем составляет 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней).
34. Источники инфекции: больные острой и хронической формой заболевания.
35. Пути передачи аналогично ВГВ.
36. Желтушные формы имеют место в 10-20% случаев. В 90% случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.
37. Клинические исходы: выздоровление (в 15%), переход в хроническую форму (в 75% - 85%).
38. Серологическим маркером ВГС является total anti-HCV, anti-HCV (IgM, IgG) .
39. Исходы: цирроз печени (в 25-50%), гепатоцеллюлярная карцинома (в 15-20%).
Госпитализация больных ОВГ
40. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (тяжелые формы), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как зачастую случаи выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.
41. Беременные с ОВГ по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, роженицы - в изолированные палаты (боксы) родильных домов, где обеспечивается строгий противоэпидемический режим.
Лечение больных ОВГ
42. Лечение больных ОВГ проводится в соответствии с общепринятыми подходами на основе международных рекомендаций и включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную и патогенетическую терапию.
43. При ВГА и ВГЕ этиотропная терапия отсутствует.
44. Назначение противовирусных препаратов целесообразно использовать при прогредиентном течении острого ГВ и ГД на фоне высокой активности инфекционного процесса и остром ГС.
45. Этиотропная терапия проводится в соответствии с утвержденными протоколами диагностики и лечения на основе международных рекомендаций и консенсусов и включает пегилированные интерфероны, синтетические аналоги нуклеотидов и нуклеозидов. В соответствии с Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28.09.07г. № 853 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи», при отсутствии протокола объем диагностических и лечебных мероприятий определяется по медицинским показаниям в соответствии с общепринятыми подходами.
46. Патогенетическая и симптоматическая терапия показана с учетом тяжести течения болезни. Применение глюкокортикостероидов противопоказано.
47. Использование лекарственных препаратов при лечении ОВГ необходимо проводить с большой осторожностью. Многие препараты гепатотоксичны.
48. Лечение фульминантной формы ОВГ.
1) Инфузионная терапия с мониторингом водного баланса.
2) Купирование приступов психомоторного возбуждения.
3) Предупреждение кишечной аутоинтоксикации.
4) Коррекция гипоксии.
49. Лечение осложнений острой печеночной энцефалопатии (далее - ОПЭ).
1) Отек — набухание головного мозга: осмодиуретики, салуретики, ГКС, кранио-церебральная гипотермия.
2)Желудочно-кишечное кровотечение: криоплазменно-антиферментный комплекс.
3) Острая почечная недостаточность: калийсберегающие дистальные диуретики, дофамин.
4) Генерализованная вторичная инфекция: антибиотики с учетом гепатотоксичности с антимикотическими препаратами.
Выписка больных ОВГ
50. Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико-лабораторным показателям – полное клиническое выздоровление, АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более чем в 2 раза.
В периоде реконвалесценции могут непродолжительное время сохраняться постгепатитные синдромы:
1) гепатомегалия с нормальными показателями биохимических проб печени;
2) дискинезия и воспалительные заболевания желчевыводяших путей; астенизация; синдром Жильбера;
3) диспепсия;
4) "ферментативные" кризы.
Диспансеризация
51. Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологических центрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.
1) Диспансерное наблюдение проводится за переболевшими среднетяжелой и тяжелой формами ВГА – 3 месяца, ВГВ – 6 месяцев;
2) Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.
3) Реконвалесценты гепатитов состоят на диспансерном учете при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.
4) Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.
52. Обоснование стратегии диспансеризации:
1) Хронические формы вирусных гепатитов развиваются при не манифестных (безжелтушных) формах, поэтому длительная диспансеризация клинических манифестных форм не показана;
2) Диспансеризация больных ВГВ особенно при наличии HBsAg в связи с возможным суперинфицированием Д-инфекцией.
53. Хронический вирусный гепатит (далее - ХВГ) – один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 и более месяцев.
Классификация хронических вирусных гепатитов
54. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, классифицируется на:
1) хронический вирусный гепатит В с дельта агентом;
2) хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HbeAg+ HbeAg-);
3) хронический вирусный гепатит С.
55. Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.
56. Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.
57. Степень активности: минимальная (АЛТ, АСТ – в пределах нормы), слабая (1,5 – 3 нормы), умеренная (3,5 – 9 норм), выраженная (10 и более норм).
58. Стадии морфологических изменений:
0) F0 без фиброза;
1) F1слабовыраженный перипортальный фиброз;
2) F2 умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) F3 выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4) F4 цирроз печени.
59. Гепатоцеллюлярная карцинома (далее - ГЦК) – первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью. Желтуха - поздний симптом, соответствует метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная скорость оседания эритроцитов. Показатели АЛТ и ACT незначительно повышены. Закономерно повышен показатель ЩФ и при отсутствии желтухи. Развитие ГЦК при HBV- инфекции встречается в 3 - 22%, HCV - 15 - 36% и HDV - 15 - 22% случаев.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 320; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!