Лабораторные исследования при подозрении на сепсис
посев крови до назначения антибиотиков
· определение лактата в сыворотке крови
· клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-109,, менее 4*109), тромбоциты;
· коагулограмма;
· электролиты плазмы;
· общий анализ мочи;
· бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);
· биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии
Инструментальные методы исследования:
Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):
· рентгенограмма легких;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза;
· Эхо-КС.
Алгоритм диагностики сепсиса (SSC) [2].
1. Диагностика и лечение инфекции.Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходиомо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис).Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии.У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
NB!У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.
|
|
|
Задача
Родильница С.38 лет.беременность 2 роды 2 произошли роды в срок.Роды осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде.Произведено ручное обследование полости матки.Кровопотеря составила 600мл.Гемотрансфузия не производилась.В анамнезе хронический пиелонефрит.
|
|
|
На 3-е сутки послеродового периода состояние ухудшилось,температура 38,8С,ЧДД-21,ЧСС-110уд в мин.Кожабледный,сухой.Языкчистый,влажный.Дыханиезатрудненный,одышка.Молочные железы гиперемированные, болезненные.Живот болезненный внизу живота.Дно матки на 2см ниже пупка. Влагалищное исследование:влагалищасвободное,шейкасформирована,цервикальный канал проходим за внутренний зев,маткаувеличина до 15-16недель,мягко-эластической консистенции,болезненная,придатки не определяются,параметрии свободные. Лохии-кровянисто-серозный,мутный,с запахом.
ОАК – Нб -78,эр-3,1,лей-25,СОЭ-45,Тр-410
Биохимический анализ:общ белок-63,билирубин общ-26,глюкоза-7,3,
Акушерский сепсис?
Алгоритм лечение сепсиса:
Медикаментозное лечение
ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (начальная терапия сепсиса и септического шока)
Реанимация пациента с сепсисом или/септическим шоком должна начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в ОРИТ.
Ранняя целенаправленная терапия , определяющая цели терапии, должна быть достигнута за определенный промежуток времени [9,10].
|
|
|
Рисунок 2. Начальная терапия сепсиса, септического шока
Ранняя целенаправленная терапия включает(УД-1С):
· санация очага инфекции;
· инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
· применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
· адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).
NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока
В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [12], рисунок 2:
· венозный доступ;
· контроль диуреза;
· лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование.
NB! Эффективная, быстрая и высочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитального скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра.
· начало внутривенной инфузии кристаллоидов (УД-1В) в объеме до 30 мл/кг (УД-1С) (таблица 3), при отсутствие эффекта применяются растворы альбумина (УД-2С).
|
|
|
NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД,ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).
NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (УД-1В) [11].
NB! Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (УД-1В) [12,13].
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
· внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;
· первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (УД-1В). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);
· эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;
· оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
· средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (УД-2С) [14,15];
· при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (УД-2С) [12];
Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рисунке 3 и 4.
Рисунок-3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.
Рисунок 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.
Антибиотики:
При сепсисе или септическом шоке [3-14]:
· пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12-часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов;
· карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин;
· метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей;
· если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины;
· если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой.
Вазопрессоры и инотропные препараты [15-24]:
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/ (УД-1С):
· препарат первой линиии – норэпинефрин (УД-1В), который применятся один или в сочетании с адреналином (УД-2В) или вазопрессином;
· инфузиявазопрессоров начинается с минимальной дозы;
· допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-2 С).
Задержка с началом введения норадренолина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза [12-15].
*применение препарата после регистрации в РК.
В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-2С).
После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы (Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров).
Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-1D) [12,14-16].
При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) [17-24].
Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-1В) [12,13,16].
Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [12]:
1. Санация очага инфекции
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С):
· ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;
· САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;
· диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.;
· насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.
Задача
Роженице 27 лет, поступила в ,роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота
схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.
Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение
гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,
обложен налетом.
Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими
контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.
Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1
мин. Подтекают грязно- зеленые воды.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.
Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом
размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций
костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.
Диагноз.План обследования.
общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
· C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
· бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
· мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
· гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;
КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин
Задача
Роженице 27 лет, поступила в ,роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота
схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.
Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение
гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,
обложен налетом.
Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими
контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.
Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1
мин. Подтекают грязно- зеленые воды.
При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.
Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом
размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций
костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.
ОАК – Нб-102,эр-3,8,лей-18,цвет пок-1
Биохимический анализы
Общ белок 68,альбумин-45,билирубин общий-15,
Алгоритм лечение?
Тактика при хориоамнионите:
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
· полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19];
· метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14];
· инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в.
При аллергии на пенициллины использовать:
· гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа;
или
· клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 час
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Ампициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Амоксициллин+клавулоновая кислота | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Антибиотик группы аминогликозидов | Гентамицин | Хорионамнионит или эндометрит в родах и при аллергии на пенициллины | По 5 мг/кг в/в каждые 24 часа | А |
| Синтетическое антибактериальное средство группа нитроимидазолов | Метронидазол | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 500 мг в/в каждые 12 часов | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Антибиотик группы Линкозамидов | Клиндамицин при аллергии на пенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах (при аллергии на пенициллины) | 600 мг каждые 8 часов внутривенно | В |
| Антибиотик группы Гликопептидов | Ванкомицин только при резистентной микрофлоре | Хорионамнионит или эндометрит в родах (При наличии резистентности микрофлоры) | по 1,0 гр в/в каждые 12 часов | В |
| Антибиотик из группы пенициллинов | Бензилпенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 2,4 г. в/в, затем каждые 4 часа по 1,2 грв/в | В |
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1358; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!