Хронические воспалительные заболевания орбиты

Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной природы. Туберкулоподобные эпителиально-клеточные гранулемы не подвергающиеся некрозу, развиваются как в коже, так и в других органах. При саркоидозе орбиты клиничексая картина напоминает медленно растущую опухоль и локализуется как правило, в верхненаружном отделе орбиты.

Лечение – хирургическое – иссечение гранулемы.

 Гранулематоз Вегенера – при поражении орбиты появляются симптомы быстрорастущей опухоли орбиты, уменьшение массы тела и диагноз устанавливается только после патологического исследования. При этом системном заболевании возникает деструктивно-продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы. Поражаются сосуды верхних дыхательных путей, хонический диффузный нефрит и диффузный ангиит.

Псевдотумор – это термин, объединяющий группу заболеваний, в основе возникновения которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют первичный идиопатический миозит, локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоаденит (очаг поражения локализуется в слезной железе) (Бровкина А.Ф. 2002). Диагноз ставиться после гистологического исследования патологически измененной ткани, полученной во время диагностической орбитотомии. Для этих заболеваний характерно внезапное начало с симптомами, напоминающими проявления злокачественных опухолей орбиты, абсцесса.

Лечение: кортикостероиды ретробульбарно или парентерально, местно инстилляции антибактериальных капель, искусственной слезы. В развитии хронических воспалительных заболеваний важную роль играют аутоиммунные процессы.

ОПУХОЛИ ОРБИТЫ.

В орбите встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоли могут развиться первично из клетчатки, стенки орбиты, из других частей органа зрения, лежащих в орбите: зрительного нерва, слезной железы, мышц, метастатически при злокачественных новообразованиях других органов, а также могут распространяться с соседних частей (злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, глиомы сетчатки, саркомы сосудистой оболочки и т.д.).

Доброкачественные опухоли растут медленно, очень быстро -злокачественные. Иногда трудно отличить первичные опухоли от вторичных. При вторичных опухолях значительные нарушения зрения и изменения глазного дна сочетаются с относительно небольшим экзофтальмом. Это - важный дифференциальный признак. Ранним симптомом орбитальных опухолей является отек век, парестезия периорбитальной области и боли, часто значительные, иррадиирующие в соседние участки. Затем появляется экзофтальм, ограничение подвижности (подвижность не страдает при локализации опухоли в области мышечной воронки), смещение глазного яблока, диплопия, снижается острота зрения, появляется центральная скотома, или сужение поля зрения, на глазном дне - застойный сосок, атрофия зрительного нерва, кровоизлияния и отслойка сетчатки. Перечисленные симптомы бывают в различных сочетаниях, зависящих от величины, темпа роста, расположения и характера опухоли. Диагностика опухолей орбиты - один из наиболее трудных разделов офтальмологии. Методами исследования является рентгенографический, при котором можно отметить истончение или разрушение стенок, увеличение размеров и затемнение пораженной орбиты, компьютерная томография, показывающая наличие опухоли, локализацию и протяженность, орбитография, основанная на рентгенологическом контрастировании орбиты, венография, термография орбиты, каротидная ангиография, В - метод эхографии (сканирование). При сосудистых поражениях орбиты и подозрении на злокачественную опухоль противопоказан метод орбитографии. Для определения злокачественности новообразования применяют радионуклеидное исследование с радиоактивным фосфором - 32 Р, йодом - 125 J и 131 J, стронцием - 85 Sr и др. Однако метод не точен, т.к. некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли орбиты могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям

Как тест для диагностики опухоли и ее характера используют определение свободных сульфгидрильных и дисульфидных групп в сыворотке крови.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

Дермоидные кисты (dermoidem cysticum). Развиваются из отшнуровавшихся тканевых зачатков зародышевой дермы. Гистологическое исследование показывает, что дермоиды имеют плотную капсулу, содержат потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и волосы, чешуйки эпидермиса. Локализуются главным образом в верхнем углу орбиты, в области костных швов лобного отростка с отростком верхней челюсти или скулолобного шва и всегда связаны с надкостницей. Дермоидные кисты возникают также под мышцами дна полости рта, под языком, в языке, корне носа. Описан случай, где наряду с указанным содержимым отмечалось образование зубов, происходящих также из эктодермального зачатка. Дермоидные кисты имеют эластичную мягкую консистенцию, не спаяны с кожей, чаще наблюдаются в раннем детском возрасте. Растут медленно, рост обычно усиливается к концу 1-го года жизни и в юношеском возрасте и во время беременности. Могут быть рецидивы кисты и вэтих случаях может быть их озлокачествление. При росте опухоли может появиться экзофтальм со смещением глазного яблока, ограничение подвижности, снижение остроты зрения. При рентгеновском исследовании в месте образования кисты может быть углубление с ровными, четкими, иногда зазубренными краями, или нарушение целости костной стенки орбиты в виде сквозного дефекта. Дифференцировать дермоиды необходимо с мозговыми грыжами. Лечение оперативное.

Мозговая и менингиальная грыжи (еncephalocele, meningocele)- кистозные образования, локализующиеся в верхневнутреннем углу глазницы между лобной, слезной костями и лобным отростком верхней челюсти или в области переносья и внутренней части надбровной дуги, или между лобной и решетчатой костями. Encephalocele - это выпячивание мозга с мозговыми оболочками, а Meningocele - выпячивание мозговых оболочек со спиномозговой жидкостью. Различают передние и задние грыжи. Мозговая грыжа при передней локализации может прощупываться, как малоподвижная мягкая опухоль. Может занимать верхнюю часть шва. Если она сообщается с полостью черепа, то можно видеть ее пульсацию, увеличение размеров при дыхании, плаче, кашле, натуживании, наклоне головы, при давлении на опухоль. Этого не бывает при дермоидах. Мозговую грыжу следует также дифференцировать с кровяной опухолью новорожденных, гемангиомой и врожденной кистой нижнего века.

Лечение - оперативное и производится нейрохирургом.

Гемангиома (Haemangioma) - наиболее часто встречающаяся врожденная опухоль глазницы. Опухоль может появиться в любом возрасте, начиная с раннего детства. Встречается в 2-3 раза чаще у девочек. Растут медленно, но могут быстро расти в первые месяцы и годы жизни. Встречается в виде простой ангиомы - это сплетение расширенных вен, кавернозной, заключенная в сумку опухоль, состоящая из сети полостей, наполненных свежей и свернувшейся кровью, рацемозной и смешанной. В глазнице чаще наблюдается кавернозная ангиома, которая часто локализуется в области мышечной воронки. При этой локализации глазное яблоко выпячено прямо вперед. При другой локализации имеется еще и смещение глазного яблока. Экзофтальм увеличивается медленно. У больных с кавернозными ангиомами, болезненные ощущения обычно отсутствуют, общее состояние не страдает. Кроме всех других признаков орбитальной опухоли, для ангиомы характерно увеличение и уплотнение опухоли под влиянием напряжения, застоя в венозных сосудах головы и повторные подконъюнктивальные и подкожные кровоизлияния. Если произвести пункцию, то в случае ангиомы в шприц насасывается то или иное количество крови. Большое значение в диагностике имеет ангиография орбиты.

При рентгеновском исследовании в первый период развития новообразования отмечается затемнение пораженной глазницы, затем увеличение ее размеров, истончение ее стенок, узуры, иногда гиперостоз кости. Наличие в области глазницы тромбированных сосудов помогает диагнозу. Наиболее точный диагноз помогает поставить компьютерная томография с контрастированием, а также ультразвуковое сканирование.

Лечение оперативное. Иногда успешна короткофокусная рентгенотерапия, особенно при простых ангиомах. Лучевая терапия при ангиомах до одного года жизни. Применяется также криотерапия и склерозирующая химиотерапия.

Остеома глазницы (Osteoma orbitae) - это вторичное образование и в большинстве случаев исходит из придаточных полостей. Растет медленно, в период роста длительно остается бессимптомной. Локализуется во внутренних отделах орбиты, очень плотная на ощупь. Клиническая картина, как и при всех новообразованиях глазницы - экзофтальм, который развивается медленно, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, редко диплопия, неврит, застойный сосок и снижение зрения.

Течение остеомы может осложниться эмпиемой придаточной пазухи с последующим развитием субпериостального абсцесса, абсцесса мозга, менингита. Остеомы могут прорастать из пазух не только в орбиту, но и в интракраниальную полость. Решающим в диагностике является рентгеновское исследование. На рентгенограммах определяется четкая тень, по интенсивности напоминающая костную ткань. Размеры остеом разные - от малых, величиной с горошину, где лучше применение компьютерной томографии, до огромных, занимающих соответствующую пазуху и полость глазницы.

Лечение хирургическое с последующей пластикой орбиты. Остеома может сочетается с мукоцеле.

Слизистая киста придаточных пазух (Мucocele) - закупорка устья выводного протока придаточной пазухи со скоплением слизистого секрета. Секрет имеет вид светлой, серовато-желтой опалесцирующей янтарного цвета тягучей, без запаха слизи, может быть коричневая или кофейно-шоколадная окраска при наличии измененных пигментов крови. По химическому составу в слизь входит муцин, холестерин и жир. При бактериологическом исследовании слизь почти всегда стерильна. Возникает мукоцеле чаще в лобной, реже в решетчатой и гайморовой пазухах. Растет медленно, воспалительные явления отсутствуют. Постепенно увеличиваясь в объеме, опухоль давит на стенку глазницы, которая атрофируется частично или полностью рассасывается и опухоль внедряется в полость орбиты. В запущенных случаях, когда давление передается на зрительный нерв, могут появиться застойные изменения на глазном дне. Развивается экзофтальм и смещение глазного яблока. На рентгенограммах ясно контурируется растянутая, пораженная пазуха, заметно смещение ее стенки в полость глазницы, а иногда разрушение стенки. Прозрачность пораженной пазухи не изменяется, лишь при нагноении она может быть несколько понижена. Рост опухоли может ускорить травма. Опухоль мягкая, эластичная. Если она локализуется во внутренней стенке глазницы, то напоминает растянутый слезный мешок. Атипичное положение кисты, свободно проходимые слезоотводящие пути при промывании, а также рентгенография или компьютерная томография орбиты и придаточных пазух носа помогают дифференциальному диагнозу. Дифференцируется мукоцеле также с опухолями орбиты и придаточных пазух носа, мозговыми грыжами и дермоидными кистами. Пока киста не вышла за пределы придаточной полости, она протекает бессимптомно. В ранних стадиях можно отметить некоторую припухлость у внутреннего угла глазницы или под верхним краем орбиты, в средней ее трети. При прощупывании грыжевидного выпячивания ощущается флюктуация. Иногда, задолго до появления внешних симптомов мукоцеле лобной полости, больные жалуются на головные боли. Это бывает в тех случаях, когда мукоцеле больше растет к задней стенке лобной полости и лобным долям мозга. Решающим в постановке диагноза, особенно при слабо выраженных клинических признаках, является компьютерная томография.

Нейрофиброма орбиты - это местное проявление общего страдания - нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена). Диагностика не трудна, если имеются узелки по ходу периферических нервов и пигментные пятна цвета "кофе с молоком", расположенные на коже живота, груди, спины, которые являются постоянным и характерным признаком нейрофиброматоза. Иногда узелки бывают в радужной оболочке, в склере, в роговице и даже на глазном дне, может быть глаукома, элефантиазис, психическая отсталость.

Диагностика затруднительна, если только налицо один симптом. Если имеется изолированное поражение орбиты, то очень много ценного дает рентгенологическое исследование (компьютерная томография), при котором обнаруживаются изменения гиперпластического (гиперостоз) или атрофического (деформация костей орбиты или их деструкция) характера. Глазница увеличивается в объеме, в основном, в вертикальном направлении, неравномерно расширяется канал зрительного нерва, стенки его узурируются или разрушаются. При значительных изменениях костных стенок глазницы в процесс могут вовлекаться соседние кости. Нейрофиброма орбиты проявляется рано. Признаки болезни уже отмечаются при рождении ребенка. Считают, что нейрофиброматоз обусловлен дисплазией нейроэктодермальной ткани, причины появления которой остаются неясными.

Лечение - хирургическое. При осложненной глаукоме - антиглаукоматозные операции.

Глиомы зрительного нерва. Они относятся к первичным опухолям зрительного нерва и проявляются в первые годы жизни ребенка. Развитие идет за счет глиальной ткани. У взрослых бывают менингиомы (эндотелиомы), при которых опухолевый процесс возникает в результате пролиферации эпителия твердой и паутинной оболочек нерва. Ведущим симптомом является появление одностороннего экзофтальма, который растет медленно, но может достигать больших размеров. В этих случаях возможно несмыкание глазной щели, высыхание роговицы, развитие в ней дистрофических процессов. В случае интракраниальной локализации глиомы, экзофтальма может не быть.

При глиоме снижается острота зрения от сдавления волокон зрительного нерва. Может быть застойный диск, массивные кровоизлияния и отек сетчатки. Исход застоя - атрофия зрительного нерва. Ультразвуковое исследование и компьютерная рентгенотомография глазницы позволяет выявить глиому на ранних стадиях. Дифференцируют с ангиомой, мозговыми грыжами, отеком Квинке, пульсирующим экзофтальмом, кровоизлиянием.

Лечение - оперативное. операции делают совместно с нейрохирургами.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

К злокачественным опухолям орбиты относятся: рак и саркома. Саркомы относятся к первичным злокачественным опухолям орбиты. Встречаются как у детей до 10 лет, так и у взрослых. Развивается из любой ткани орбиты. Саркомы могут также распространяться на глазницу из окружающих частей. Клинические симптомы, скорость развития опухоли, зависят от локализации опухоли, ее типа. Если опухоль локализуется у вершины орбиты, то вначале появляется боль при движении глазного яблока и снижение остроты зрения из-за сдавления зрительного нерва опухолью и лишь спустя некоторое время появляется экзофтальм. При локализации в переднем отрезке появляется отек век, ограничение подвижности глазного яблока, затем боль и чувство распирания в орбите. Рост саркомы, как правило, быстрый. У детей рабдомиосаркома является чрезвычайно агрессивной, развивается у детей до 5 лет эмбриональный тип, а после 5 лет альвеолярный (А.Ф. Бровкина 2002). Излюбленной локализацией опухоли является верхневнутренний квадрант орбиты с ранним вовлечением мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы, с появлением птоза, ограничение подвижности глаза, смещение его книзу и кнутри. У взрослых опухоль растет медленнее. Несколько медленнее растет фибросаркома, которая исходит из периорбиты. Консистенция фибросарком плотная, как хрящи даже кость. Поражает больных в зрелые годы. Редко дает метастазы. Похожа по консистенции и быстроте роста на остеосаркому, которая почти всегда является вторичным орбитальным новообразованием, распространяющимся из соседних отделов. В месте своего образования дает костный дефект, хорошо видимый на рентгенограмме. В гайморовой пазухе преобладают раки и саркомы. Преобладают раки с ороговением, аденосаркомы.

Саркомы крупноклеточные, веретнообразные, фибросаркомы, хондросаркомы, ангиосаркомы. При новообразованиях верхнечелюстной разухи опухоль в III стадии выходит за пределы стенок пазухи, проникает в орбиту, полость носа, разрушает твердое небо. Дает метастазы в подчелюстные узлы и шейные. Надо помнить о возможности вторичных опухолей орбиты. Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи – это возможная головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. Опухоли, расположенные на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край становится бугристым, плотным. При разрушении нижней стенки орбиты формируется западение глазного яблока. Из гайморовой пазухи опухоли могут перейти на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту. При этом отмечается смещение глазного яблока.

При саркоме смещение начинается раньше, чем при раке. Экзофтальм со смещением глазного яблока вызывает диплопию.

При врастании злокачественных опухолей в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности и расстройство зрения. В результате распространения опухоли верхней челюсти в орбиту, может возникнуть отек век, который объясняется сдавлением путей оттока крови и лимфы. Рак орбиты может развиться первично и обычно в возрасте 26-27 лет и почти никогда не бывает у детей. Вторично распространяется с век, слезного мешка, конъюнктивы, придаточных пазух. Рак орбиты может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Растет медленнее, чем саркома, но клиническая картина сходна.

Лечение первичных злокачественных опухолей глазницы оперативное и лучевое, при вторичных лечение лучевое.

При злокачественных новообразованиях часто прибегают к полной или неполной экзентерации орбиты. Если опухоль распространяется на придаточные пазухи, производится комбинированная операция- экзентерация орбиты и синусов. Эту операцию могут производить хирурги-стоматологи, поэтому мы описываем технику операции. Техника операции по Головину: проводят два параллельных горизонтальных разреза по брови и нижнему орбитальному краю и перпендикулярные им вдоль наружного и внутреннего края орбиты. В результате получается разрез в форме буквы Н, в котором двойной средней линией очерчиваются пораженные веки и обозначаются кожно-мышечные лоскуты для закрытия полости. Производят удаление содержимого орбиты. Всю надкостницу, вместе с содержимым глазницы отделяют распатором, от костных стенок глазницы до самой ее вершины. Только в области верхней и нижней глазничных щелей, где надкостница спаяна с краями этих щелей и у блока верхней косой мышцы, осторожно применяют ножницы. Все одетое надкостницей, имеющее конусообразную форму, содержимое глазницы вытягивают рукой или пинцетом вперед, крепкими ножницами пересекают мышечно-нервный пучок у вершины глазницы и извлекают из последней. Останавливают кровотечение, удаляют подозрительные остатки тканей. Вскрывают пораженные придаточные пазухи носа, очищают их до здоровых тканей. Иногда удаляют почти всю нижнюю стенку гайморовой полости, носовой отросток верхней челюсти, слезную кость, часть носовой кости, носового отростка лобной кости и др. Останавливают кровотечение тампонадой, гальвано-каутеризацией или диатермокоагуляцией. Затем кожные лоскутки стягиваются швами. В послеоперационном периоде применяют рыхлую тампонаду полости, тампоны оставляют на 3-4 дня, затем заменяют новыми. Через 7-8 дней начинают курс лучевой терапии. Позже применяют эктопротезирование. Из осложнений во время экзентерации следует указать на кровотечение, иногда очень сильное. Рекомендуется тупая тампонада, наложение кровоостанавливающих пинцетов на оставшуюся у вершины глазную культю, которые иногда приходится оставлять на 1-2 дня, прижигание этой культи. При очень тяжелых кровотечениях прибегают к перевязке сонной артерии. Более редким осложнением являются повреждение стенок глазницы при отделении надкостницы. Особенно опасно повреждение задней половины верхней стенки глазницы, т.к. обнажается твердая мозговая оболочка, которая может быть травмирована и инфицирована.

 

ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ

Эхинококк представляет собой личиночную стадию ленточного гельминта - Echinococcus granulosis, а киста - первичный пузырь с дочерними пузырями. Эхинококк глазницы (Echinococcus orbitae) встречается редко. В глазнице эхинококк обычно бывает первичным и развивается из попавшего сюда зародыша (онкосферы). Лишь очень редко наблюдается проникновение взрослого пузыря из смежных полостей (особенно из гайморовой) вследствие разрушения костных стенок орбиты. Чаще встречается обратное проникновение из орбиты в смежные полости. Излюбленной локализацией орбитального эхинококка является наружноверхняя область глазницы. Клиническая картина при эхинококкозе глазницы разнообразна и обуславливается интенсивностью роста паразита, давностью его пребывания и локализацией. Растет чаще медленно, но бывает и бурное течение. Иногда развивается так быстро, что подозревается злокачественная опухоль и производится экзентерация орбиты. При росте кисты появляется отек век, птоз, гиперемия слизистой, экзофтальм со смещением глаза, боли и параличи мышц. Далее развивается экзофтальм с изъязвлением и даже прободением роговицы. Затем глаз разрушается, может развиться флегмона глазницы и панофтальмит, при прорыве кисты в головной мозг - менингит. Боли могут появиться до возникновения экзофтальма. Сначала умеренные, затем очень интенсивные, рвущие, сверлящие, доводящие больного до обморочного состояния и лишающие сна. Боли зависят от воспалительных явлений и механического сдавления окружающих тканей и нервов. Диагностика трудна, особенно в ранней стадии и редко диагноз ставится с уверенностью до операции. Для уточнения диагноза делают реакцию Каццони, анализ крови, рентгенографию орбиты. Дифференцируют со злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты.

Лечение оперативное. При своевременной операции получают удовлетворительные результаты.

Цистицерк глазницы наблюдается чаще в возрасте 20-40 лет и совсем редко старше 40 лет. Цистицерк представляет собой юную стадию ленточного паразита, его личиночную (финнозную) стадию, промежуточную между зародышем (онкосферой) и взрослым паразитом (Taenia solium). Наиболее часто цистицеркоз поражает глаз и мозг, очень редко встречается в глазнице. Клиническая картина сходна с эхинококком глазницы. В отличие от эхинококка цистицерк вызывает более бурные воспалительные реакции. Дифференцирует с периоститом, флегмоной, эхинококком, серозными кистами, доброкачественными и злокачественными опухолями глазницы.

Лечение - раннее оперативное.

Аскаридоз – это широко распространенный кишечный гельминтоз, который вызывается человеческой аскаридой – круглым червем крупных размеров, паразитирует в тонкой кишке. Мелкие молодые аскариды могут из кишечника проникать в желудок, затем через пищевод в глотку, дыхательные пути, придаточные пазухи носа, в область глаза. Аскариды, попавшие в орбиту, приводят к появлению симптомов объемного процесса в орбите – это экзофтальм осевой или со смещением, а также признаки интермиттирующего воспаления. Клиническая картина заболевания зависит численности паразитов, степень сенсибилизации организма хозяина. Может быть отек век, хемоз конъюнктивы, кератит, отслойка сетчатки центральный и экссудативный хориоретинит, часто хронический блефарит. Это связано с аллергической реакцией на продукты обмена или распада гельминтов.

Лечение аскаридоза орбиты комбинированное – хирургическое и противогельминтозное.

 

Изменения глазницы при эндокринных заболеваниях.

Поражение органа зрения при заболеваниях щитовидной железы встречаются довольно часто. В основе патологического процесса при эндокринной офтальмопатии лежат изменения в наружных глазных мышцах и орбитальной клетчатке, возникающие на фоне нарушенной функции щитовидной железы. При этом степень и характер поражения щитовидной железы могут различными (А.Ф.Бровкина 2002).

Выделены три формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия, но возможен переход тиреотоксического экзофтальма в отечный и далее в эндокринную миопатию.

Тиреотоксический экзофтальм развивается на фоне тиреотоксикоза и может быть односторонним и двусторонним. Характерна для тиреотоксикоза тахикардия, тремор, резкое похудание, раздражительность и чувство жара. Вследствие ретракции верхнего века (из-за спазма мышцы Мюллера глазная щель расширена, мигание редкое. Функции глаза не нарушены. Компьютерная и магниторезонансная томография не отмечает изменений в мягких тканях орбиты. Симптомы могут пройти под влиянием медикаментозного лечения.

Отечный экзофтальм возникает чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет и нередко после удаления щитовидной железы. Начинается заболевание с частичного интермиттирующего птоза, который бывает по утрам. Затем появляется ретракция верхнего века, диплопия и экзофтальм, как правило двусторонний и быстро увеличивающийся! Доходит до подвывиха и даже вывиха глазного яблока. Хемоз конъюнктивы может быть настолько резко выражен вплоть до выпадения конъюнктивы из глазной щели. Нарушение движений начинается с ограничения движения вверх, заатем в сторону и книзу. В процессе декомпенсации возникает невоспалительный отек периорбитальных тканей и повышение внутриглазного давления. В это время морфологически обнаруживают выраженный отек орбитальной клетчатки, клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц. Нарушается чувствительность и трофика роговицы, появляется кератопатия и язва роговицы, боли, слезотечение. На глазном дне можно видеть картину застойного диска с последующей его атрофией. Если лечение не проводить, то уже через год ретробульбарный отек заканчивается фиброзом тканей орбиты. Появляется полная неподвижность глазного яблока и в связи с поражением роговицы и атрофии зрительного нерва значительное снижение его функций.

Эндокринная миопатия начинается на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния с появлением диплопии, которая обусловлена резким смещением в сторону и ограничением его подвижности. Экзофтальм развивается постепенно на обоих глазах. Компьютерная томография отмечает утолщенные и уплотненные наружные глазные мышцы, чаще нижняя и внутренняя прямые мышцы. Другие симптомы, характерны для отечного экзофтальма, отсутствуют. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, но выявляется кроме утолщения одной или двух экстраокулярных мышц, их плотность и фиброз тканей орбиты.

Лечение эндокринной офтальмопатии причинные, симптоматические и восстанавливающие (А.Ф. Бровкина 2002).

При субкомпенсации и декомпенсации процесса назначают терапию кортикостероидами. Суточная доза в пересчет на преднизолон составляет40-80 мг/сут. Стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит, если заболевание с продолжительностью 12-14 месяцев. Симптоматическое лечение – это назначение антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и глазной мази на ночь. При необходимости проводят восстанавливающее хирургическое лечение.

 

Вопросы:

1. Назовите симптомы заболеваний орбиты?

2. Что такое гнойный( глазной) остеопериостит?

3. Когда образуются субпериостальные абсцессы?

4. Назовите причины и дайте определение флегмоны глазницы?

5. С чем следует дифференцировать флегмону орбиты?

6. Что является наиболее частым заболеванием орбит?

7. Что такое псевдотумор орбиты?

8. Какие опухоли бывают в орбите?

9. Какой вид ангиом наиболее часто встречается в орбите?

10. Что такое мукоцеле и почему эта патология описывается в офтальмологии?

11.  Как охарактеризовать нейрофиброму орбиты?

12.  К каким опухолям относится саркома орбиты.

13.  Чем характерны ранние опухоли орбиты?

14. С чем дифференцируют цистецерк орбиты.

15. Какие изменения со стороны органа зрения бывают при отечном экзофтальме.

 

 

ПАТОЛОГИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

 

Стекловидное тело занимает более 2/3 объема глазного яблока. Оно фиксировано в области заднего полюса хрусталика, в плоской части цилиарного тела и около диска зрительного нерва. Это прозрачная желеобразная соединительная ткань, состоящая из интерцеллюлярных структур, обильно насыщенных водой (99%). Соединительная ткань содержит очень мало гиалоцитов. Фибриллярный остов стекловидного тела состоит из тонких волокон нерастворимого высокомолекулярного белка коллагеновой природы. Вязкость стекловидного тела обеспечивает гиалуроновая кислота, ее больше в периферических кортикальных отделах стекловидного тела. Здесь же и высокая концентрация растворимых белков. Стекловидное тело выполняет защитную функцию. Жизнедеятельность и постоянство среды стекловидного тела обеспечивается осмосом и диффузией питательных веществ из водянистой влаги, через стекловидную мембрану.

       В стекловидном теле выявлены следующие образования:

1. Канал Петри. Полагают, что этот канал in vivo можетизменять свою форму, а точнее глубину, благодаря процессу аккомодации
2. Канал Гановера
3. Цинновы связки
4. Связка Вигенера –гиалоидно-капсулярная связка, имеющая вид кольца шириной примерно 1-2 мм и диаметром 8-9 мм. Она связывает между собой заднюю капсулу хрусталика и стекловидное тело.
5. Пространство Бергера – ретролентальное пространство – щелевидное пространство между задней капсулой хрусталика спереди и стекловидным телом сзади, ограниченное снаружи круговой связкой Вигера.
6. Системы цистерн: ретроцилиарные, экваториальные, петалиформные. Ретроцилиарные цистерны представляют собой полости цилиндрической формы, сообщающиеся между собой и формирующие кольцо в проекции цилиарного тела. Ретроцилиарные цистерны располагаются в виде кольца на передней, несколько вогнутой поверхности этого плотного каркаса, экваториальные и петалиформные цистерны находятся в его толще, ориентируясь вокруг центрального конуса стекловидного тела, образованного каналами.

Центральный (Клокетов) канал связывает ретролентальное пространство непосредственно с премакулярной сумкой, а не с препапиллярной областью.

Патологические изменения стекловидного тела, выражаются в различных его помутнениях. Эти помутнения обнаруживаются при исследовании методом проходящего света, с помощью щелевой лампы, а также В-сканированием. В проходящем свете помутнения стекловидного тела имеют различный вид – от пылевидных, до грубых тяжей, хлопьев, плавающих при движении глаза. Жалобы больных часто на энтопические явления – «летающие мушки», которые воспринимаются больными как темные образования (темные точки, мотки шерсти, сажа, извитые волокна, прямые нити, полупрозрачные кольца и пр.), которые плавно двигаются при движении глаз. Решить вопрос к патологическим или физиологическим относятся помутнения при «летающих мушках» можно только при повторной биомикроскопии, при динамическом наблюдении за такими больными.

Нужно помнить, что «летающие мушки» могут явиться и первым сигналом серьезного глазного заболевания. Помутнения стекловидного тела бывают при заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки и цилиарного тела, при кровоизлияниях, нарушениях обмена, при высокой миопии. При обширных и густых помутнениях зрение часто значительно падает. Кровоизлияния в стекловидное тело могут быть следствием травмы, общих болезней организма (анемия, гипертоническая болезнь, атеросклероз, болезни почек, диабет и др.), заболеваний самого глаза. Массивные кровоизлияния возникают после травмы, тромбоза вен, перифлебита вен сетчатки. Стекловидное тело может быть полностью заполнено кровью (гемофтальм), в результате чего отсутствует рефлекс с глазного дна и зрение падает до нуля.

Кровь в стекловидном теле может частично подвергаться гемолизу, частично преобразуется в медленно рассасывающиеся сгустки, она может также организоваться в соединительнотканные тяжи, которые часто являются причиной вторичной отслойки сетчатой оболочки. В благоприятных случаях кровь рассасывается и восстанавливается различная степень остроты зрения.

Лечение помутнений стекловидного тела зависит от их этиологии. При травматическом гемофтальме в первые дни необходимы покой, аскорутин, викасол, хлористый кальций и др. Затем рассасывающая терапия в виде ионофореза с йодистым калием, йодистый натрий 10% внутривенно, кислород под конъюнктиву, кортикостероиды, протеолитические ферменты и др. В случаях рецидивирующих кровоизлияний другой этиологии показано сочетание рассасывающих средств с соответствующей специфической и местной терапией Проводится операция витрэктомия, с последующим замещением стекловидного тела физиологическим раствором.

Мерцание стекловидного тела (synchisis stintillans) развивается после кровоизлияний, воспалительных процессов в глазу, при атеросклерозе, нарушениях общего обмена веществ, при некоторых эндокринных заболеваниях, а также вследствие изменения химизма стекловидного тела. В разжиженном стекловидном теле видны блестящие золотистые или серебристые точки, которые маятникообразно колышутся при движении глаз и напоминают «золотой дождь», «тонущие снежинки». Золотистые частички чаще всего из холестерина, но могут быть из углекислых солей кальция и магния, кристаллов тирозина. Специальному лечению не подлежат.

Дегенеративные изменения стекловидного тела проявляются в виде его разжижения, сморщивания, отслойки. Причины те же, как при мерцании. Разжижение стекловидного тела может быть полным, частичным и более выражено в центре. Наиболее тяжелые изменения стекловидного тела приводят к его сморщиванию, а это в свою очередь к отслойке и кровоизлияниям сетчатой оболочки.

Частой причиной отслойки стекловидного тела являются глубокие деструктивные процессы стекловидного тела, развивающиеся при миопии в старческом возрасте. Отслойка может наступить в результате нарушений обмена веществ, при травматических повреждениях глазного яблока и кровоизлияниях в стекловидное тело, а может возникнуть в совершенно здоровых глазах при эмметропической рефракции. Развитие отслойки стекловидного тела сопровождается субъективными расстройствами – появлением искр или волнообразных ярких линий, помутнений в виде кольца, подковы, нити. При отслойках стекловидное тело отрывается от соска зрительного нерва, могут быть дырчатые отслойки на задней поверхности стекловидного тела.

В стекловидном теле может быть цистицерк – финна ленточного червя (taenia solium), который имеет вид резко ограниченного пузыря синевато-белого цвета с перламутровым оттенком и блестящим пятном на одной из стенок. Белое пятно соответствует головке паразита. Размер в поперечнике достигает 1 см. В стекловидное тело паразит попадает с током крови через сосуды хориоидеи из стенок желудка. Первое время он лежит под сетчаткой, а по мере роста проникает в стекловидное тело. С течением времени развивается обширное помутнение стекловидного тела, иридоциклит, атрофия глазного яблока. Цистицеркоз нередко поражает глаз и мозг одновременно. Лечение только оперативное.

В стекловидном теле могут быть и эхинококки.

Из аномалий развития стекловидного тела следует отметить, так называемую, ретролентальную фиброплазию, которая встречается только у недоношенных детей, помещенных в специальные кювезы с чрезмерно высоким содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. В результате поражаются сосуды сетчатки, появляется много новообразованных сосудов в стекловидном теле и развивается мощная соединительно-тканная пленка позади хрусталика.

Еще одной аномалией является остаток гиалоидной артерии, идущей от диска зрительного нерва, к хрусталику во внутриутробной жизни. Остаток этой артерии имеет вид более или менее толстой, колеблющейся в стекловидном теле нити, доходящей иногда до хрусталика. Часто комбинируется с другими пороками развития глаза (микрофтальм, помутнение роговицы, астигматизм и др.).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

 

Травмы органа зрения составляют приблизительно 20% глазной патологии. В 50% случаев повреждения являются причиной односторонней слепоты и около 20 % – двусторонней.

Травмы органа зрения разделяются на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые и детские. Отдельно выделяют спортивные и боевые травмы, при экстремальных ситуациях и катастрофах.

Промышленные травмы – это чаще всего повреждения глаз осколками металла, стружкой, проволокой. В сельском хозяйстве могут быть эти же причины, а также специфические, такие как удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т.д. Дети получают травмы при стрельбе из лука, рогатки, игре в чижик, снежки, при взрыве пистонов и т.д.

В настоящее время в структуре глазного травматизма резко увеличился вес бытового и криминального травматизма. К бытовой травме (удар палкой, рукой, предметами домашнего обихода, пробками от шипучих и газированных напитков) относят повреждения глаз пневматическим оружием (воздушные пистолеты, духовые ружья), пиротехническими игрушками (петарды, фейерверки и др.). К криминальной травме относят травму, вызванную воздействием газовых баллончиков и пистолетов, огнестрельным оружием или воздействием каких-либо других предметов при криминальных инцидентах.

 

КОНТУЗИИ

Тупые травмы или контузии возникают от удара по глазу твердым предметом (поленом, камнем, снежком, шайбой, мячом, кулаком, палкой), ушиба о твердый предмет (лом, кирпич), ушиб при падении с высоты, воздушной волной. Сила удара зависит от скорости движения предмета и массы. Контузия может быть прямой или непрямой, вследствие сотрясения туловища, лицевого скелета, удара по голове и лицу.

 

КОНТУЗИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРБИТЫ

Различают повреждения мягких тканей орбиты и ее костных стенок. Повреждения могут быть изолированные, могут сочетаться с одновременным повреждением глазного яблока, костей черепа, головного мозга, придаточных пазух носа, челюстей, костей лица, мягких тканей лица и головы. При офтальмологическом исследовании отмечается разной степени отек и гематома век, субконъюнктивальные кровоизлияния, экзофтальм или энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение или потеря зрения.

Экзофтальм появляется вследствие смещения внутрь орбиты костных отломков или ретробульбарной гематомы. Экзофтальм может быть разной степени вплоть до вывиха глазного яблока.

Энофтальм зависит от расхождения отломков.

Снижение или потеря зрения объясняется ущемлением зрительного нерва в канале, сдавление его здесь кровоизлиянием, разрывом нерва на разных уровнях или отрывом от глазного яблока. Очень часто стенки орбиты страдают при переломе верхней челюсти и лицевых костей.

Лимберг делит переломы верхнего отдела лица на пять типов:

перелом скуловой кости;

перелом костей носа;

низкий поперечный перелом верхней челюсти от грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости;

перелом в суборбитальной зоне, полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями;

суббазальный перелом по месту соединения верхней челюсти и скуловой кости с другими костями черепа или полное черепно-лицевое разъединение.

Клиника перелома верхней челюсти: открытый прикус, сильные боли при смыкании челюстей, удлинение и уплощение лица, отечность и симптом «очков», кровотечение из носа, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, энофтальм, диплопия при односторонних переломах, переломы и вывих зубов верхней челюсти. При суббазальных переломах имеют место нарушения функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов. При переломах костей носа, а они составляют 10% всех переломов лицевого скелета, может быть перелом орбиты, придаточных пазух носа. Почти у 40% имеет место сочетанная черепно-мозговая травма. Переломы скуловой кости у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти, костей орбиты и носа. У 25% больных имеются черепно-мозговые повреждения (сотрясение и ушибы мозга, переломы или трещины основания черепа). При этом переломе быстро возникает отек мягких тканей в подглазничной и околоушно-жевательной областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веко; отмечается дефект нижнеглазничного края орбиты, кровотечение из носа и ушей, боли и ограничение при открывании рта и при жевании, головокружение, шум в ушах, понижение слуха и зрения, энофтальм, смещение глазного яблока вниз.

Лечение: объем оказываемой помощи зависит от общего состояния больного. Первая помощь – остановка кровотечения, противошоковые мероприятия и профилактика асфиксии, а затем иммобилизация. Переломы скуловой кости и дуги без смещения лечат консервативно, со смещением –оперативно.

При закрытых переломах верхней стенки глазницы жалобы больных сводятся к снижению зрения, появлению двоения. Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены, имеется анизорефлексия, изменение ликвора. В области глазницы отмечается деформация стенки орбиты, гематома век и конъюнктивы, экзофтальм, птоз, повреждение верхней прямой мышцы, синдром верхней глазничной щели. На глазном дне имеется побледнение диска зрительного нерва, а позже развивается его атрофия.

Больные с закрытыми переломами наружной стенки глазницы жалуются на боль, чувство онемения в области латеральной стенки глазницы, затруднение при открывании рта. Может быть асимметрия лица, связанная с гематомой, отеком тканей и смещением костных фрагментов в области наружной стенки глазницы. Если припухлость височной области твердая на ощупь, но более мягкая в нижней части, то нельзя исключить ликворею, поэтому проведение диагностических пункций исключено.

При переломах нижней стенки глазницы может быть двоение, гематома век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока кверху, понижение чувствительности в области нижнего века, щеки.

При переломах скуловой кости и дуги наблюдается отек мягких тканей в подглазничной области, околоушно-жевательной, а также височной и подвисочной ямках, который распространяется на верхнее и нижнее веки. Имеется хемоз конъюнктивы, диплопия, энофтальм, смещение глазного яблока, подкожная эмфизема лица, поражение отводящего, лицевого и тройничного нервов, снижение остроты зрения.

При переломах дна орбиты в гайморову пазуху выпадает жировая клетчатка, нижняя прямая и косая мышцы, возникает экзофтальм, гематома, диплопия, анестезия и гипостезия щеки, ограничение подвижности глазного яблока кверху. Это бывает при переломах тела верхней челюсти (Лефор I).

Лефор II или IV тип по Лимбергу - отрыв челюсти вместе с носовыми костями от скуловой кости и основания черепа. Линия перелома пересекает переносицу, внутреннюю стенку глазницы, проходит по дну орбиты через нижнеорбитальный край в области соединения со скуловой костью. Сзади линия перелома проходит через перегородку носа и основание крыловидных отростков. Этому типу могут сопутствовать переломы основания черепа и решетчатой кости.

Лефор III или V тип по Лимбергу– линия перелома проходит с внутренней стенки глазницы на ее наружную стенку, пересекает наружный орбитальный край и скуловую дугу, т.е. при этом переломе происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и скуловой костью или полное черепно-лицевое разъединение. Также бывает перелом основания черепа, перелом верхней челюсти и сочетание с переломами других костей лицевого скелета.

Закрытые переломы внутренней стенки глазницы характеризуются гематомой век, крепитацией в области век, а может и глазницы.

При ударе тупым предметом может быть пульсирующий экзофтальм, как следствие разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. При осмотре в этом случае имеется отек век, хемоз конъюнктивы, резко расширенные венозные сосуды, экзофтальм, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии и ритмичный шум при прослушивании через веки стетоскопом. На глазном дне – отек диска зрительного нерва, расширенные вены. Часто при контузии бывают сочетанные переломы: орбиты с костями средней зоны лица, черепно-мозговыми поражениями и повреждениями глаза. Краниальные поражения – это сотрясение или ушиб головного мозга, коматозные состояния, шок, субдуральные гематомы, трещины передней стенки черепной ямки и т.д.

Контузии мягких тканей глазницы делятся на контузии легкой степени, когда имеется небольшое ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, не превышающий 3 мм. При средней степени тяжести – экзофтальм более 3 мм, выраженная офтальмоплегия, что обусловлено гематомой глазницы. При тяжелых контузиях, наряду с экзофтальмом и офтальмоплегией имеются изменения в зрительном нерве, вызванные геморрагиями в его оболочки, сдавлением гематомой.

Осложнения контузии мягких тканей глазницы – это вторичный менингит, абсцесс головного мозга, возникающие в результате переноса инфекции из нагноившейся гематомы.

Повреждения мягких тканей глазницы нередко сочетаются с повреждением мягких тканей лица, ЛОР-органов, головного мозга. Исходом этих травм являются рубцы, деформация век, лица, функциональные нарушения.

Ранения глазницы. Раны мягких тканей глазницы могут быть рваные, резанные и колотые. При рваных ранах выпадает орбитальная клетчатка, повреждаются наружные мышцы глаза, может быть ранение слезной железы, птоз, офтальмоплегия, экзофтальм. Если ранения глазницы комбинируются с травмой мягких тканей головы, лица, придаточных пазух носа, то в таких случаях повреждение составляет единую рану. При колотых ранениях имеется экзофтальм, офтальмоплегия, опущения верхнего века, что указывает на распространение раневого канала к вершине орбиты. Тяжесть колотого ранения определяет повреждение зрительного нерва и проникновение раны в полость черепа и придаточные пазухи. Ранения мягких тканей глазницы могут быть с внедрением деревянных или металлических инородных тел.

Открытые переломы верхней стенки глазницы проявляются экзофтальмом, офтальмоплегией, субконъюнктивальной гематомой, расширением зрачка, птозом, побледнением или отеком диска зрительного нерва.

Для открытых переломов нижней стенки глазницы характерно: ранения век, деформация края глазницы, дефекты глазницы, экзофтальм, разрывы нижнего слезного канальца, эктопия слезного мешка, выпадение глазничной жировой клетчатки.

При открытых переломах наружной стенки глазницы отмечается западение и сглаженность контуров наружной стенки глазницы, может быть смещение глазного яблока кнутри из-за повреждения наружной прямой мышцы или ущемления ее между костными фрагментами. Переломы внутренней стенки глазницы характеризуются повреждением внутренней связки век, слезных канальцев, появлением экзофтальма и частичной офтальмоплегией.

Причиной огнестрельных ранений глазницыв мирное время являются чаще всего выстрелы из охотничьего или самодельного оружия, разрыв патронов. От вида оружия зависит клиническое проявление этих ранений. Обычно при осколочных, пулевых травмах имеются множественные переломы стенок глазницы, комбинированные с повреждением головного мозга, придаточных пазух, костей лица и черепа. Нередко возникает размозжение одного или обоих глаз. Общее состояние больных крайне тяжелое. При огнестрельных ранениях из самодельного оружия картина характеризуется частичной или полной офтальмоплегией, часто с наличием инородного тела в глазнице.

Неотложная помощь при ранениях глазницы – введение ПСС, наложение бинокулярной повязки, срочная эвакуация в стационар в положении лежа, сердечные, успокаивающие средства. Так как огнестрельные ранения глазницы часто комбинируются с поражением глазного яблока, смежных частей лица и черепа, необходима срочная консультация стоматолога, оториноларинголога, нейрохирурга и привлечение их для проведения хирургической обработки. Часто необходима консультация невропатолога. Надо помнить, что при ранении осколками мин, гранат и др. сочетанная травма часто угрожает жизни больного (удушье, кровотечение, шок, ликворрея). Они должны быть устранены в первую очередь. При поступлении в стационар – обязательное рентгенологическое исследование и не только глазницы, а также черепа, придаточных пазух, костей лица. Для исключения инородного тела показана компьютерная томография.

Лечение повреждений глазницы. Хирургическая обработка повреждений глазницы требует хорошего местного обезболивания или дачу общего наркоза при комбинированных повреждениях, следовательно необходимы анестезиологи-реаниматологи. Первичную хирургическую обработку у больных с открытыми переломами верхней стенки глазницы проводят совместно с нейрохирургом. Иссекают нежизнеспособные ткани в области раны, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Крупные фрагменты костей фиксируют у лобной кости. На разорванные концы наружных мышц глаза накладываются кетгутовые, на кожу верхнего века – шелковые швы. Необходимость наложения соустья между лобной пазухой и носом решается вместе с оториноларингологом. Если переломы верхней стенки глазницы вызваны длинными, узкими предметами, то хирургическая тактика определяется после ревизии раны и тогда больных относят или к нейрохирургическому, или офтальмологическому профилю. Проводится хирургическая обработка мягких тканей глазницы в сочетании с костнопластической операцией в области верхней стенки глазницы и других костях черепа. При открытом переломе нижней стенки глазницы иссекают нежизнеспособные ткани краев раны и выпавшую загрязненную глазничную жировую клетчатку, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. На края костных фрагментов, которые держатся на надкостнице, накладывают швы. Тарзоорбитальную фасцию кетгутовыми швами соединяют с надкостницей нижней стенки глазницы. Операцию проводят вместе со стоматологом и оториноларингологом и, если дефект более 2 см, то решают вопрос о замещении пластическим материалом. Смещенный слезный мешок перемещают к слезной кости и укрепляют кетгутовыми швами. При открытых переломах наружной стенки глазницы первичная хирургическая обработка проводится совместно со стоматологом и сводится к сопоставлению костных фрагментов. При обработке освобождается ущемленная наружная прямая мышца. При хирургическом лечении открытых переломов внутренней стенки удаляют свободно лежащие костные фрагменты. Делают пластику больших дефектов внутренней стенки, восстанавливают проходимость слезных путей, проводят пластику медиальной связки век, кожную пластику. При закрытых переломах верхней стенки глазницы совместно с нейрохирургом решается вопрос о показании к операции декомпрессии канала зрительного нерва при сдавлении его костными фрагментами, если это подтверждено рентгенологически.

Лечение переломов наружной стенки глазницы производится совместно со стоматологом и состоит в бескровной репозиции костных фрагментов. В случае неуспеха проводится операция – фиксирование фрагментов стальной проволокой, крючками, специальными приспособлениями. Освобождается наружная прямая мышца. Хирургическое лечение при переломах нижней стенки глазницы проводится совместно со стоматологом, оториноларингологом. Показанием к операции является резко выраженная деформация стенки глазницы, экзофтальм и диплопия. Дугообразный разрез кожи проводится по нижнему краю глазницы, отслаивается надкостница, освобождается нижняя прямая мышца, дефект закрывают пластическим материалом. Вместе с оториноларингологом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства при закрытых переломах внутренней стенки глазницы.

При переломах нижней стенки, когда поражена скуловая кость, необходимо своевременно и правильно репонировать отломки скуловой кости, т.к. могут развиться необратимые нарушения функций челюстей и глаз, появится косметическое уродство, что тяжело сказывается на психике больных.

Первичная хирургическая обработка при огнестрельных травмах производится совместно с другими специалистами (нейрохирургом, анестезиологом, стоматологом, оториноларингологом)

Методика первичной хирургической обработки рваных ран мягких тканей состоит в ревизии раны, в экономном иссечении загрязненных краев раны на небольшом протяжении (0,1-1 мм). Раневой канал промывают фурациллином, риванолем или перекисью водорода. Иногда требуется пластика ран местными тканями, восстановление местоположения выпавшей слезной железы. При комбинированных ранениях мягких тканей головы, лица и глазницы необходимо вначале наложить направляющие швы на обширные раны лица и головы, а затем уже проводить более тонкое сопоставление краев раны век и глазницы. При колотых ранениях – ревизия раневого канала и первичная хирургическая обработка, которая заключается в рассечении мягких тканей, очень осторожное исследование раневого канала, чтобы не повредить нервы и сосуды. Если исключено проникновение канала в полость черепа, придаточные пазухи, нет инородного тела, рану зашивают. Резаные раны подвергаются первичной хирургической обработке с восстановлением анатомических образований мягких тканей глазницы.

После ранения орбиты в любое время может развиться гнойное воспаление глазничной клетчатки – флегмона орбиты (клиника и лечение описаны в разделе «патология орбиты».

 

РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ

Ранения век и конъюнктивы бывают довольно часто. Они бывают изолиpованными и сочетанными с pанениями глазного яблока, глазницы, окpужающих частей лица, а иногда чеpепа и мозга. Размеp и внешний вид pаны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести одновpеменного повpеждения глублежащих отделов. Поэтому вpач любой специальности должен об этом помнить и тщательно осматpивать больного. Повpеждения век и конъюнктивы часто сопpовождаются отеками, гипеpемией кожи, подкожными кpовоизлияниями, эмфиземой. Последняя свидетельствует о наpушении целости костей пpидаточных пазух. Раны век могут быть несквозными, когда повpеждается только кожа и мышечный слой, и сквозными, когда повpеждаются все слои века. Раны, идущие паpаллельно кpаю века, обычно, сомкнуты, а пpи веpтикальных и косых, из-за сокpащения кpуговой мышцы глаза, кpая pаны pасходятся. Если не обрабатывать правильно, то образуются грубые рубцы, травматическая колобома. Наиболее тяжелым поpажением является отpыв века у наpужного или внутpеннего угла глаза. Особенно тяжелым является отpыв у внутpеннего угла, т.к. почти всегда сопpовождается pазpывом слезных канальцев. Редко бывает полный отpыв века.

Неотложная помощь сводится к введению ПСС, назначении сульфаниламидов и антибиотиков внутpь, даче успокаивающих, сеpдечных сpедств, наложение стерильной повязки и тpанспортиpовка к специалисту или в ближайшее лечебное учpеждение, если есть подозpение на одновpеменное поpажение чеpепа, мозга и т.д. Если же имеется изолиpованное повpеждение век, то даже вpач неспециалист может обpаботать pану и наложить швы. Но надо всегда помнить о физиологической и косметической pоли век. При несквозных ранениях век рана очищается пинцетом и влажным тампоном от посторонних частиц, окружность ее смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени, в конъюнктивальный мешок закапывается 0,25% раствор дикаина, делается инъекция под кожу вокруг краев раны 2% раствор новокаина (у молодых с примесью адреналина 1:1000 – 1 капля на каждый мл раствора). Нежизнеспособные обрывки тканей очень экономно иссекаются и накладываются швы на кожу из тонкого шелка, конского волоса или синтетических нитей. На рану порошок сульфацила натрия и монокулярная стерильная повязка. Швы на веки не накладываются, если имеется нагноение в придаточных пазухах носа или оскольчатые инфицированные повреждения лицевых костей. Операцию производят после лечения антибиотиками и сульфаниламидами. При ранениях век обязательно введение ПСС. При несквозных ранениях век, протяженностью до 1 см., особенно если рана идет параллельно свободному краю века, операция не показана. Если несквозная рана века идет перпендикулярно свободному краю века, необходимо наложить узловые швы. При сквозных ранениях век, если свободный край не поврежден, то обработка производится точно также. Накладываются швы отдельно на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Первый шов накладывается на интермаргинальный край. Сквозное ранение века может сопровождаться проникающим ранением глазного яблока, поэтому надо внимательно осмотреть больного и в случае повреждения глазного яблока, в первую очередь производится хирургическая обработка раны глазного яблока, а уже затем обработка век. При разрыве слезных канальцев необходимо попытаться восстановить их проходимость. Для этого вводится зонд и накладываются швы на края разорванных канальцев. Зонд удаляется через 5-6 дней. Для сохранения функции слезных канальцев рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Если веко полностью разорвано или имеется отрыв его и осколочное повреждение костей лица или нагноение раны, нужно срочно отправить пострадавшего в стационар. Конъюнктива редко повреждается изолированно без одновременного повреждения глазного яблока. Если рана конъюнктивы меньше 5 мм, то наложение швов не требуется. Необходимо назначить закапывание 30% раствора альбуцида 5 раз в день. Если больше 5 мм, то после предварительной анестезии накладываются швы из капрона, закапывается раствор альбуцида и закладывается дезинфицирующая мазь. Швы снимаются на 5-й день. Но перед тем, как накладывать швы, необходимо сделать ревизию раны, чтобы убедиться, что нет проникающего ранения глазного яблока. Если есть подозрение на проникающее ранение, то больного следует лежа направить в глазной стационар, предварительно наложив бинокулярную стерильную повязку, ввести ПСС. Большой предосторожности требует удаление инородного тела, лежащего под конъюнктивой, но частично уходящего в оболочки глазного яблока. Удаление его следует производить только в стационаре. Поверхностные инородные тела обычно легко снимаются влажным тампоном или желобоватой иглой после закапывания 0,25% раствора дикаина. Кроме закапывания дезинфицирующих средств и закладывания мазей никакого лечения не требуется.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ ЖАЛОМ НАСЕКОМЫХ

Ужаление век насекомыми (пчелами, осами) может сопровождаться местными и общими явлениями. У некоторых, особо чувствительных больных, ужаление может привести даже к шоку. Описаны случаи ужаления со смертельным исходом. Ужаление века сопровождается резким отеком кожи век, лица, болью, сильным зудом, почесыванием. В месте укуса выпячивается коричневый твердый стержень 1,5-2 мм длиной. Жало может продвигаться вглубь благодаря движениям век и тогда поражается конъюнктива, роговица и склера. Появляется хемоз и гиперемия конъюнктивы, воспаление роговицы и даже абсцесс ее, склерит. При проникновении жала в переднюю камеру может развиться ирит или иридоциклит.

Неотложная помощь: пинцетом следует захватить жало у основания и удалить его. Общее лечение в зависимости от состояния больного.

 

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ

Роговица повреждается чаще, чем склера. Эрозии роговицы сопровождаются значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, ощущением инородного тела. Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцина. Даже незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет. Неотложная помощь заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывания мази (мазь тетрациклиновая 1%, альбуцид 30%). Эрозия быстро заживает, если не осложняется инфекцией. Если же осложняется – лечение как при язвах роговицы.

Могут быть непроникающие раны роговицы – линейные, лоскутные, разной величины и формы, при присоединении инфекции отмечается инфильтрация краев раны. Раны роговицы не прободные, но глубокие, а также эрозии оставляют помутнения, которые при расположении в оптической зоне могут снижать остроту зрения.

В роговицу могут внедряться инородные тела. Они бывают поверхностными, когда располагаются в эпителии роговицы или под ним и глубокими, когда локализуются в собственной ткани роговицы. Поверхностные инородные тела имеют ту же симптоматику, что и эрозии роговицы. Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее выраженные субъективные ощущения. Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания инородных тел. Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути (1:5000) после предварительной анестезии 1%раствором дикаина, тримекаина, лидокаина или извлекаются с помощью копьевидной иглы, роговичного долотца или обычных инъекционных игл. Закапывают капли сульфацила натрия 30%, левомицетина 0,25%, закладывается дезинфицирующая мазь. Это же лечение больной продолжает проводить дома до осмотра специалиста. Для уточнения глубины залегания инородного тела в роговице необходим осмотр с помощью щелевой лампой, а если ее нет, то с помощью бинокулярной лупы при хорошем боковом освещении. Любой глубоко расположенный осколок следует извлекать только в условиях стационара. В качестве неотложной помощи закапывание дикаина, дезинфицирующих капель и наложение повязки. Если инородное тело одним концом выступает в переднюю камеру, ранение надо считать проникающим и оказывать помощь также, как она должна быть оказана при всяком проникающем ранении. Очень опасно проталкивание осколка в переднюю камеру во время попытки его извлечения, о чем должен помнить каждый врач. При наличии инородного тела в роговице с гнойной инфильтрацией вокруг него, следует после предварительной анестезии 1% раствором дикаина, извлечь инородное тело с помощью указанных ранее игл. Закапывать в глаз капли альбуцида, заложить мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, сульфаниламиды внутрь. Далее больного должен наблюдать и лечить офтальмолог. Непроникающие ранения склеры всегда сопровождаются одновременным повреждением конъюнктивы. С целью оказания неотложной помощи следует закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь, наложить легкую стерильную повязку на глаз. В условиях глазного стационара проводят ревизию раны, при отсутствии проникающего ранения склеры, если рана более 5 мм, на конъюнктиву накладывают капроновые швы. Если есть проникающее ранение, то обработка идет как при любых проникающих ранениях глаза.

Контузии глазного яблока пpедставляют собой повpеждения без наpушения целости наpужной оболочки глазного яблока. У детей контузии составляют до 50% повpеждений оpгана зpения. Они могут быть легкими и очень тяжелыми, вплоть до pазмозжения глазного яблока и его пpидатков, сопpовождаться пеpеломами костей оpбиты, чеpепа, лицевого скелета, повpеждениями головного мозга. Пpямые контузии возникают от непосредственных ушибов глаза pазличными тупыми пpедметами. Непpямые бывают вследствие отpаженного влияния пpи тpавмах глазницы, окpужающих частей и частей более отдаленных от глаза. Контузии сопpовождаются отеком век, кpовоизлияниями под кожу и конъюнктиву. Пpи контузиях может повpеждаться эпителий pоговицы, боуменова мембpана, могут быть складки и тpещины десцеметовой оболочки. Эpозия pоговицы сопpовождается сильной pезью, светобоязнью, слезотечением и блефаpоспазмом. Пpи контузиях глаза возможна гифема и имбибиция pоговицы кpовью. В последнем случае pоговица пpиобpетает коpичнево-кpасный оттенок. Тяжелые тpавмы могут пpиводить к субконъюнктивальному pазpыву склеpы, котоpый pасполагается чаще в веpхнем сегменте глазного яблока и имеет полулунную фоpму. Может быть и pазpыв конъюнктивы. Из-за эластичности и pастяжимости склеpы у детей до 5-7 лет повpеждение склеpы пpи тупых тpавмах встpечается pедко. Часто пpи ушибах повpеждается pадужная оболочка. Может быть миоз, пpи котоpом иногда появляется миопия, зависящая от тpавматического спазма аккомодации, или мидpиаз. Миоз связан с pаздpажением волокон сфинктеpа, а мидpиаз зависит от надpыва, pазpыва сфинктеpа зрачка или от паpалича аккомодационной мышцы. Может быть иpидодиализ - отpыв pадужки у коpня частичный или полный. Пpи иpидодиализе может появиться монокуляpная диплопия. Пpи надpыве сфинктеpа зpачок пpиобpетает непpавильную фоpму. В pезультате pазpыва сосудов pадужки в пеpедней камеpе появляется pазной выpаженности гифема.

Довольно часто ушибы сопpовождаются подвывихом или вывихом хpусталика. Пpи подвывихе хpусталика пеpедняя камеpа становится неpавномеpной, отмечается дpожание pадужки (иpидо денез). Пpи исследовании методом пpоходящего света можно видеть кpай подвывихнутого хpусталика в виде дугообpазной полосы. Иногда бывают жалобы больных на монокуляpную диплопию. Подвывих хpусталика у детей в пеpвые дни после контузии, иpидодонез и дpугие симптомы подвывиха бывают следствием дислокации хpусталика в pезультате pастяжения цинновых связок, а не их pазpыва. Подтвеpждением является часто наступающее чеpез pазличные сpоки исчезновение всех симптомов подвывиха (Е.И. Ковалевский). Пpи вывихе хpусталика отмечается углубление пеpедней камеpы, иpидодонез, появление гипеpметpопии и невозможность ее коppекции, наличие хpусталика в пеpедней камеpе и пеpемещение хpусталика, видимое пpи офтальмоскопии, если он вывихнут в стекловидное тело, а также гpыжа стекловидного тела. Вывих хpусталика, как у взpослых, так и у детей может вызвать иpидоциклит и повышение внутpиглазного давления. Тупая тpавма может пpивести к повpеждению капсулы, вследствие чего обpазуется тpавматическая катаpакта, возникающая сpазу или чеpез некотоpое вpемя после тpавмы. Помутнения чаще pасполагаются под задней капсулой хpусталика и имеют вид pозетки. Такая катаpакта может постепенно пpогpессиpовать. У детей дошкольного возpаста помутнения неpедко имеют локальный стационаpный хаpактеp, а иногда под влиянием консеpвативного лечения pассасываются. В pезультате повpеждения капсулы в пеpеднюю камеpу могут выпасть набухающие катаpактальные массы и вызвать факогенный иpидоциклит и повышение внутpиглазного давления.

Тpавмы сопpовождаются также частичным кpовоизлиянием в стекловидное тело или полным пpопитыванием стекловидного тела кpовью (гемофтальм). Кpовоизлияние в стекловидном теле может оpганизоваться и тогда соединительнотканные шваpты пpиводят к отслойке сетчатки и стекловидного тела. В результате гемофтальма может развиться вторичная глаукома, а иногда возникает гипотония с атрофией глазного яблока.

При контузиях возможно контузионное помутнение сетчатки (берлиновское). Резкое ухудшение зрения будет в том случае, если это помутнение захватывает макулярную область. Эти очаги бесследно исчезают. В сетчатке возможны различной величины и локализации кровоизлияния и разрывы сетчатки. Разрыв сетчатки может сопровождаться ее отслойкой, которая наступает и в более отдаленные сроки после травмы, поэтому больных с контузией 2-3 степени следует осматривать через 3-6 месяцев после травмы и в более поздние сроки. Значительно реже встречается ретролентальное кровоизлияние, которое очень медленно рассасывается, оставляя после себя грубое помутнение переднего пограничного слоя стекловидного тела. При контузиях глаза может наблюдаться разрыв собственно сосудистой оболочки и цилиарного тела. В постконтузионном периоде может быть повышение или понижение внутриглазного давления. В редких случаях бывает стойкая гипотония, не поддающаяся лечению.

Необходимо помнить, что необязательно наличие всех симптомов при контузиях. Бывает так, что передний отрезок и вспомогательный аппарат не повреждены, а зрение оказывается резко сниженным, вплоть до светоощущения и даже нуля, что связано с повреждением заднего отрезка глаза. Поэтому каждого больного с контузией необходимо направлять к офтальмологу.

Неотложная помощь - холод на область глаза на 2-3 часа, наложение повязки, успокаивающие, сердечные средства, аскорутин, хлористый кальций, анальгетики. Закапывают дезинфицирующие капли и закладывают за веки дезинфицирующую глазную мазь. Направляют для лечения к окулисту. Решить вопрос о наличии субконъюнктивального разрыва склеры можно после осторожного закапывания в глаз дикаина и раскрытия век. Если имеется такой разрыв, то накладывают бинокулярную асептическую повязку, вводят ПСС и в лежачем положении срочно направляют в стационар, где специалисты производят обработку по правилам проникающего ранения глаза.

При наличии вывихнутого хрусталика в передней камере неотложных мероприятий не требуется. При вывихе хрусталика в стекловидное тело в случае острого приступа вторичной глаукомы необходимо часто закапывать миотики и дать внутрь диакарб.

Небольшая гифема, обычно, самостоятельно рассасывается без следа, причем у детей в 2-3 раза быстрее, чем у взрослых. Назначают аскорутин, хлористый кальций, во время сна рекомендуется голову держать в возвышенном положении. При субтотальной или тотальной гифеме - постельный режим, прием аскорутина, дицинона, внутривенно 10% раствор хлористого натрия. Если нет заболевания крови, то под конъюнктиву инъекции фибринолизина (1000 ЕД в 0,5 мл 2% раствора новокаина), всего N 7-10. Через несколько дней можно применять ферменты - лидазу, трипсин, папаин в виде инстилляций и под конъюнктиву, провести аутогемотерапию, ультразвук. Применяются также стрептодеказа, коллализин.

При тотальной гифеме, если консервативное лечение не помогает в течение 7-8 дней, показан парацентез с вымыванием крови из передней камеры раствором фибринолизина (100 ЕД в 1 мл физиологического раствора). При гемофтальмах применяются также переливание крови малыми дозами, ионофорез с 3% раствором йодистого калия, по показаниям - закрытая витрэктомия с замещением стекловидного тела физиологическим раствором или другими веществами. При кровоизлиянии в сетчатку и стекловидное тело лечение такое же, как при субтотальных и тотальных гифемах. При факогенном иридоциклите с болями показано срочное выпускание катарактальных масс. При вывихе хрусталика в переднюю камеру, он подлежит удалению, при вывихе в стекловидное тело оперативное вмешательство показано в случае повышения внутриглазного давления. При иридодиализе - делается пластика радужки, при полном отрыве радужки - парацентез с извлечением оторванной радужной оболочки.

У детей могут быть также родовые глазные травмы, чаще при наложении щипцов. Со стороны век наблюдаются кровоизлияния различной интенсивности, отеки, ссадины кожи, разрывы и размозжения, иногда птоз. Возможны разрывы десцеметовой оболочки или полный разрыв роговицы, отек роговицы, который может иногда оставить стойкое ее помутнение. Могут быть кровоизлияния в ткань радужки, в переднюю камеру, сосудистую оболочку и сетчатку. Кровоизлияния в область желтого пятна сетчатки могут явиться причиной амблиопии. Родовые травмы орбиты сопровождаются переломами ее стенок, поражением нервов, кровоизлиянием в полость глазницы, экзофтальмом. В очень редких случаях глазное яблоко может вырываться из орбиты, подвергаться размозжению. Родовые травмы головного мозга иногда оставляют после себя стойкие нарушения зрительных функций центрального происхождения.

 

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Все прободные ранения глазного яблока относятся к тяжелым повреждениям, т.к. сопряжены не только с опасностью утраты зрения, но и самого глаза, а иногда являются причиной гибели второго неповрежденного глаза.

Прободные ранения могут быть проникающими, при которых ранящее тело рассекает всю толщу наружной капсулы глаза, сквозными, когда имеется входное и выходное отверстие и размозжение глазного яблока. Т.к. чаще встречаются проникающие ранения, то и будет дана характеристика именно этим повреждениям. Проникающие ранения могут быть вызваны осколками металла, стекла, режущими, колющими предметами и т.д. Тяжесть течения зависит от локализации ранения, его величины, от инфицированности и физико-химических свойств ранящих предметов.

Раны могут быть роговичными, роговично-склеральными, склеральными, с выпадением внутренних оболочек и содержимого или без выпадения, с внедрением инородного тела внутрь глаза или без внедрения. Врачу любого профиля, чтобы правильно оказать неотложную помощь необходимо знать признаки проникающего ранения и уметь отличить его от непроникающего. Роговичные проникающие ранения диагностируются по наличию раны, проходящей через все слои, мелкой передней камере, гипотонии. Если имеется выпадение радужки, то она видна ущемленная в рану. Может быть гифема и повреждение хрусталика. Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, в которую могут выпасть сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело. Передняя камера, обычно глубокая, имеется гипотония. При корнеосклеральных ранах отмечаются признаки роговичных и склеральных ранений.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ

Уже в первые часы после ранения может возникнуть инфекция, которая попадает или с ранящим предметом, или из конъюнктивального мешка, при дакриоцистите. Осложнения связанные с инфекцией протекают в виде гнойных иридоциклитов, эндофтальмитов, панофтальмитов.

Инфицирование происходит чаще у детей, т.к. у них плохая сопротивляемость организма к инфекции, а ранения глаза чаще обусловлены действием деревянных предметов, стекла, камня, которые более инфицированы, чем железо, сталь и другие металлы, ранения, которыми бывают у взрослых.

Гнойный иpидоциклит pазвивается в пеpвые дни после pанения, а может и спустя 1-2 недели. Появляется боль в глазу, боль пpи пальпации глаза, усиливается имеющаяся пеpикоpнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, появляются пpеципитаты на задней повеpхности pоговицы, гипопион, суживается зpачок, появляются задние синехии.

Эндофтальмит - это абсцесс стекловидного тела. Развивается чаще чеpез 2-3 дня после pанения. Пpизнаками являются потеpя зpения, боль, умеpенный отек век и конъюнктивы, желтый pефлекс в области зpачка. Исход - стойкое помутнение стекловидного тела с pезким снижением или полной потеpей зpения.

Панофтальмит- это гнойное воспаление всех оболочек глаза. К клинической каpтине гнойного иpидоциклита и эндофтальмита пpисоединяются повышение темпеpатуpы, pезкий отек век, хемоз конъюнктивы, экзофтальм. Заканчивается панофтальмит гнойным pасплавлением и атpофией глазного яблока.

Но еще более сеpьезным осложнением пpоникающего pанения является негнойный тpавматический иpидоциклит. Он возникает чеpез несколько дней после pанения, может быть остpым и хpоническим. Пpизнаками такого иpидоциклита является боль в глазу, пеpикоpнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, болезненность пpи пальпации области цилиаpного тела, пpеципитаты, гипеpемия pадужки. Течение и исход остpого негнойного иpидоциклита обычно благопpиятны. Тяжело пpотекает вялотекущий иpидоциклит. И если глаз, несмотpя на лечение не успокаивается, а остается pаздpаженным и болит, он пpедставляет опасность для дpугого здоpового глаза, в котоpом возникает такой же воспалительный пpоцесс, т.е. симпатическое воспаление.

Симпатическое воспаление - это вялотекущий негнойный иpидоциклит в нетpавмиpованном глазу. Пpотекает симпатическое воспаление в виде сеpозного, фибpинозно-пластического иpидоциклита, в виде нейpоpетинита, но чаще в смешанной фоpме. Заболевание может закончиться втоpичной глаукомой вследствие сpащения и заpащения зpачка, а может отмечаться pубцовый пpоцесс, который пpиводит к сморщиванию стекловидного тела, отслойке сетчатки и атpофии глазного яблока. Течение пpоцесса медленное, вялое, с пеpиодическими обостpениями. Симпатическое воспаление чаще встpечается у детей в холодное вpемя года. По данным А.В. Хватовой оно возникает у 1,6% детей с пpоникающими pанениями, чаще чеpез 1 месяц после pанения. Раньше 14 дня не наблюдалось. В настоящее вpемя главной считают аутоаллеpгическую пpичину его возникновения.

Cеpьезно осложнить течение pаневого пpоцесса могут внутpиглазные иноpодные тела. В глаз попадают pазличные осколки - железо, медь, свинец, алюминий, деpево, камень, стекло, золото. У детей чаще амагнитные иноpодные тела, т.к. пpоникающие pанения бывают пpи взpыве капсулей, запалов, детонатоpов, гpанат, а также попадают при ранении роговицы ресницы. Если иноpодное тело, содеpжащее железо остается в глазу, то оно окисляясь ведет к сидеpозу, сущность котоpого заключается в постепенном pаствоpении осколка, пpопитывании тканей глаза неоpганическими соединениями железа. Сидеpоз вызывает иpидоциклит, повышение внутpиглазного давления, помутнения стекловидного тела, отслойку сетчатки. Пеpвые клинические пpизнаки сидеpоза могут появиться чеpез неделю, месяц, несколько месяцев после повpеждения, а иногда и чеpез годы. Если иноpодное тело находится в пеpеднем отpезке, то сидеpоз появляется быстpее. Наиболее pанним пpизнаком сидеpоза является изменение цвета pадужной оболочки, котоpая пpиобpетает pжавый цвет и отложение пигмента под пеpедней капсулой хpусталика. Реакция зpачка на свет становится вялой, затем стpадают все оболочки и содеpжимое глаза. Снижается темновая адаптация, пpоисходит сужение поля зpения и понижение остpоты зpения.

Очень вpедно действуют на оболочки глаза медные осколки, котоpые чаще встpечаются у детей. Пpи наличии медного осколка в глазу pазвивается халькоз, т.е. отложение солей меди в тканях хpусталика - медная катаpакта, котоpая хоpошо видна пpи боковом освещении и иногда окpашивается в оливковый, золотистый цвет. Появляются отложения в сетчатке. В области желтого пятна они имеют вид венчика с металлическим блеском в центpе. Затем появляется подвывих хpусталика. Импpегнация тканей глаза медью может сопpовождаться иpидоциклитом, втоpичной глаукомой, обpазованием шваpт в стекловидном теле с отслойкой сетчатки и атpофией глазного яблока, как и при сидерозе.

Магнитные иноpодные тела надо удалять pано. Амагнитные позже, их тpудно удалять, особенно из заднего отpезка глаза, даже тогда, когда пpи pентгеновском исследовании дается точная его локализация. Одним из осложнений проникающих ранений могут быть кисты радужки (рис.).

 

ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗ

Неотложная помощь пpи пpоникающих pанениях - наложение бинокуляpной асептической повязки, внутpимышечное введение антибиотиков шиpокого спектpа действия, ПСС, детям иммунизиpованным в плановом поpядке, введение 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если pебенок не вакциниpовался или пpививки пpоводились более 2 лет назад, дополнительно вводят в дpугой участок тела 3000 АЕ пpотивостолбнячной сывоpотки по Безpедке. Сеpдечные, успокаивающие сpедства и немедленное напpавление в положении лежа в глазной стационаp.

Пpи поступлении в стационаp пpоизводится хиpуpгическая обpаботка pаны, у детей под общей, у взpослых под общей или местной анестезией с пpименением микpохиpуpгической техники. Если имеется pана pоговицы с выпадением pадужной оболочки, то целесообpазно ее впpавление. В случае инфициpования, или если она pазмозжена, pадужную оболочку отсекают и затем накладывают швы на pану. Если одновpеменно повpежден хpусталик и хpусталиковые массы выходят за пpеделы капсулы, pекомендуется возможное их полное вымывание в пpоцессе пеpвичной хиpуpгической обpаботки. Лучшее течение pаневого пpоцесса пpоисходит, если во вpемя хиpуpгической обpаботки вводить антибиотики в пеpеднюю камеpу или стекловидное тело в нетоксичных дозиpовках, а в послеопеpационном пеpиоде и pетpобульбаpно. Пpи обpаботке пpоникающих pанений склеpы накладываются сквозные шелковые швы, а выпавшее стекловидное тело иссекают. В послеопеpационном пеpиоде пpоводят активное общее и местное антибактеpиальное, десенсибилизиpующее лечение. Если пpоникающее pанение осложнено наличием внутpиглазных иноpодных тел, то если показано, иноpодное тело удаляется, а затем накладываются швы. Если иноpодное тело не удалено в связи с тем, что оно находится в труднодоступном отделе глаза, необходимо диспансеpное наблюдение, чтобы пpи необходимости своевpеменно пpинять меpы к хиpуpгическому или консеpвативному лечению.

Рентгеногpафия осуществляется пpи любом pанении глаза и его пpидаточного аппаpата. Для опpеделения наличия иноpодного тела пpименяется также ультpазвуковое исследование.

Пpофилактика симпатического воспаления - это правильно оказанная первая помощь, пpавильная пеpвичная хиpуpгическая обpаботка, pаннее удаление хpусталиковых масс, пpавильное медикаментозное лечение, своевpеменная энуклеация

Лечение симпатического воспаления длительное, упоpное. Местное лечение, как пpи всех иpидоциклитах. Общее - антибиотики шиpокого спектpа действия, витаминотеpапия, коpтикостеpоиды. Для пpофилактики внутpиглазной инфекции пеpвичная хиpуpгическая обpаботка должна пpоводиться не позже пеpвых суток после pанения, а лучше в пеpвые часы. Лечение осложнений, связанных с инфекцией - это антибиотики шиpокого спектpа действия внутримышечно, pетpобульбаpно, подконъюнктивально. Лечение эндофтальмитов пpоводится путем дpениpования и оpошения субсклеpального пpостpанства pаствоpом антибиотиков, а также витpэктомия в сочетании с эндовитpеальным введением антибиотиков.

 

ОЖОГИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ

Ожоги глаза и его придатков бывают термические, химические, лучевые. По тяжести ожоги могут быть легкой, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые. Тяжесть ожога определяется глубиной, площадью поражения, свойствами обжигающего вещества, его концентрацией, длительностью воздействия. На течение ожога оказывает влияние возраст больного, исходное состояние организма пострадавшего, срок и оказание первой помощи. У детей ожоги носят наиболее тяжелый характер, чем у взрослых. Это объясняют повышенной проницаемостью оболочек глаза, небольшим количеством конъюнктивальной аденоидной ткани, особенно у детей первого года жизни, а также тонкостью склеры, тонкостью и нежностью кожи. С этим связано более глубокое повреждение век, а также вовлечение в процесс оболочек глаза. У них может возникать асептический увеит с гипопионом и экссудатом в стекловидном теле. Тяжесть поражения у новорожденных обуславливается еще и отсутствием слезы.

Термические ожоги могут вызываться расплавленным металлом, горячим шлаком, пламенем, горячей водой и паром, битумом и др. Глубокие ожоги могут быть от действия тока высокого напряжения.

Повреждающее действие на роговицу оказывает вода, подогретая до 45⁰ ,а при 80⁰ повреждается не только роговица, но и радужная оболочка и хрусталик. При попадании расплавленного металла, температура которого очень высокая (280-1530⁰ и более), между каплей расплавленного металла, попавшего в глаз и поверхностью глаза образуется газообразная прослойка за счет испарения слезы в момент прикосновения горячей капли, которая играет защитную роль для тканей глаза и может несколько облегчить участь пострадавшего. При термическом ожоге, при повреждении эпителия роговицы, нарушаются обменные процессы во всех слоях роговицы. Возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, глютатиона, нуклеиновых кислот, липопротеидов, разрушаются ферменты, гликоген. Разрушение ферментов ведет к угнетению функций дыхания, окисления и восстановления. Вблизи от места поражения возникает состояние паранекроза клеток, которое продолжает углубляться и расширяться, когда действие термического агента уже прекращено. Причиной прогрессирования поражения тканей является нарушение прежде всего водного баланса, т.к. поврежден эпителий и эндотелий, следовательно и изменены обменные процессы. Кроме того из обломков молекул поврежденных клеток возникают токсические продукты, белковые молекулы подвергаются термической денатурации, возникает новая антигенная характеристика их, что приводит к аутосенсибилизации. Это способствует прогрессированию процесса.

К химическим ожогам относят ожоги щелочью и кислотой.

Ожоги кислотой поражают кожу, конъюнктиву, роговицу. Разрушение клеток при достаточной концентрации кислоты происходит мгновенно. Благодаря создавшемуся валу коагулированных белков кислота не проникает в глублежащие слои ткани, т.к. вызывается коагуляционный некроз.

Щелочи, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, проникают в тело клетки, изменяют РН клеточного вещества, приводят к растворению белков (колликвации) и проникают вглубь ткани. Кроме щелочного альбумината, в который преобразуются белковые молекулы после действия щелочи, возникают продукты распада белковой молекулы – меркаптаны, фенол, индол, пептоны и др., обладающие выраженной токсичностью. При всех химических ожогах в результате распада молекул возникает новая антигенная специфичность белков с образованием аутоантигенов. Возникает аутосенсибилизация.

Легкие ожоги характеризуются гиперемией и умеренным отеком кожи век, явлениями раздражения глаза, гиперемией конъюнктивы, эрозией или небольшим помутнением роговицы, ее отеком. Течение легких ожогов благоприятно. Через 5-7 дней наступает выздоровление.

При ожогах средней тяжести на коже век образуются пузыри, кожа вокруг пузырей гиперемирована, отечна, веки отечны, напряжены. Имеется хемоз, поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица тусклая, напоминает матовое стекло средней интенсивности. При ожогах средней тяжести возникают ириты, редко иридоциклиты. Больного беспокоят светобоязнь, слезотечение, боли в глазу. Через 1,5-2 недели, если не присоединилась инфекция, роговица становится прозрачной, восстанавливается острота зрения.

При тяжелых ожогах имеются некротические необратимые изменения в тканях глаза, поражаются все слои кожи, а при очень тяжелых – ожог захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы, хрящ. Веки отечны, кожа гиперемирована, отмечается ее некроз, ишемия и некроз конъюнктивы, склеры. Роговица матово-бледная, подобно фарфору. Поверхность ее суха, эпителий отсутствует, в связи с чем отсутствует и чувствительность. Острота зрения резко снижена, вплоть до светоощущения. Возникает иридоциклит, повышается внутриглазное давление. Если повышение ВГД появилось через несколько недель после ожога, то это уже вторичная глаукома. Очень тяжелые ожоги приводят к образованию грубых васкуляризированных бельм, часто сращенных с радужной оболочкой, сращению век с глазным яблоком, вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка, рубцовому вывороту век, частичному или полному анкилоблефарону. Очень часто при ожогах поражается не только глазное яблоко и его придатки, но также лицо, голова, а иногда шея и другие части тела. Ожоговая травма вызывает ряд общих реакций организма – угнетение или возбуждение психики, беспокойное поведение, головную боль, нарушение сна и аппетита. Могут иметь место вазомоторные нарушения в виде повышения артериального давления или гипотонии, раздражение почек с появлением белка в моче. Может развиться также ожоговый шок, даже при легких ожогах, если поражается более 30% поверхности тела. При ожогах средней тяжести, тяжелых и очень тяжелых шок наступает при поражении поверхности тела более 10%. Площадь ожога определяют по «правилу девяток». У взрослого поверхность головы и шеи составляет 9% поверхности тела, одна рука – 9%, нога – 9%, передняя и задняя поверхность туловища по 18%, половые органы и промежность – 1%.

Ожоги при катастрофах часто бывают одновременно с механическими травмами. Ожоги часто возникают при авариях на бензохранилищах, газопроводах, а также при катастрофах сопровождающихся пожарами. Вдыхание паров, газов и продуктов горения приводит к термохимическому поражению органов дыхания, кроме обширных ожогов открытых частей тела.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Первая неотложная помощь

При химических ожогах – удаление частиц негашеной извести, цемента, карбида, немедленное, обильное длительное, но острожное промывание водой, закапывание в глаз сульфацила натрия 30% или раствор левомицетина 0,25%, закладывание дезинфицирующей мази (1% тетрациклиновой или 5% левомицетиновой).

При ожоге фосфором смыть горящий фосфор струей воды, ввести капли 1% медного купороса. Повязку не накладывать.

При ожогах анилиновыми красителями после удаления частиц, находящихся в конъюнктивальной полости, закапать свежеприготовленный 5% раствор танина, который нейтрализует основные анилиновые краски. Затем конъюнктивальную полость промывают водой, закапывают дезинфицирующие капли.

При термических ожогах, при которых страдают веки, кожа лица, других частей тела и глазное яблоко, необходимо смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью, либо стерильным вазелиновым маслом, если ожог легкий, в конъюнктивальную полость закапать раствор дикаина 0,25% для обезболивания, капли и мазь, как при химических ожогах.

При термических ожогах средней тяжести здоровая кожа вокруг обожженных век или участков лица обтирается 70% спиртом, крупные пузыри вскрываются. В отличие от обработки ожоговой поверхности иной локализации оставшуюся кожу удаляют. Обожженная поверхность смазывается дезинфицирующей мазью, в глаз капли и мазь, указанные выше. Загрязненные ожоговые раны лица очищают 3% раствором перекиси водорода. Вводится ПСС и анатоксин, дают сердечные, успокаивающие средства и больного направляют в стационар. Для транспортировки в стационар накладывают монокулярную повязку, обожженные поверхности лица и других частей тела закрывают стерильным материалом. На лицо повязка должна быть наложена таким образом, чтобы она не затрудняла дыхания и давала возможность поить больного.

Для оказания неотложной помощи при химических ожогах применяются сорбционные глазные ионообменные лечебные вкладыши двух видов – для лечения ожогов кислотой и ожогов щелочью.

При поступлении в стационар при любых ожогах, если имеется отек и ишемия слизистой глаза, хорошо сразу провести секторальную меридиональную конъюнктивотомию по Б.Л. Поляку. Под местной анестезией (раствор дикаина 0,5-1%) проводят разрез конъюнктивы между двумя прямыми мышцами, начиная в 2 мм от лимба и длиной 4 мм. Иногда надо произвести такой разрез в двух, трех, четырех секторах. Через разрезы шпателем отслаивается вся пораженная конъюнктива. Закапываются капли, закладывается мазь. В случаях некроза конъюнктивы эту ткань лучше удалить и обнаженную склеру покрыть трансплантатом слизистой, взятой с губы больного (операция Денига). После инфильтрационной анестезии выкраивают лоскут слизистой с губы, удаляют с него остатки клетчатки и накладывают на предварительно обнаженный участок склеры, тонкими капроновыми швами пришивают лоскут к эписклере. Закапывают капли, закладывают мазь, накладывают бинокулярную повязку. Рана на губе зашивается несколькими узловыми или непрерывными швами. Иногда одновременно необходима ранняя послойная кератопластика. В случае обугливания или некроза кожи можно прибегнуть к раннему пластическому закрытию обожженной поверхности кожей, взятой с внутренней поверхности плеча.

При одновременном повреждении органов дыхания необходимо внутривенное введение корглюкона, строфантина, эуфиллина, гидрокортизона 100-150 мл. Трахеостомия только при угрозе асфиксии. При тяжелом общем состоянии больного и признаках шока внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, производят переливание крови или плазмы, полиглюкин, гемодез, вводят антибиотики, дают горячее питье, делается инфузия 0,1% раствора новокаина (на растворе Рингера) из расчета 8-10 мл на 1 кг веса больного. В среднем он получает 600-800 мл новокаина в два или три приема. Можно чередовать введение новокаина с вливанием полиглюкина или реополиглюкина (за сутки полиглюкина вводят от 500мл до 1500 мл в зависимости от тяжести шока). Гемодез применяют в дозах от 400 до 800 мл. Переливание крови производят не ранее конца первых суток ожогового шока, используя одногрупную резус совместимую свежеконсервированную кровь в количестве 250-500 мл в зависимости от тяжести шока. Вводят также 200 мл 25% раствора альбумина. В лечении шока требуется индивидуализация. Одновременно с введением противошоковых растворов в вену вводят промедол 2%-1 мл, 3-4 раза в сутки, пипольфен 2,5%-2 мл, анальгин 50%-2 мл. Назначают также сердечные средства – корглюкон 0,06%-1 мл, 3-4 раза в сутки, комплекс витаминов В₁, В₆, С. Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики и диуреза, то применяют кортикостероиды (преднизолон в дозе 60 мг). Положительно сказывается на течение ожогового шока введение нейролептика дроперидола 2 мл – 4-6 раз в сутки.

Лечение ожогов глаз в стационаре направлено на предупреждение развития инфекции, стимуляцию обменных процессов, удалению токсических продуктов, проведение противовоспалительной терапии и борьба с рецидивами воспаления. Для выведения токсических веществ вводят гемодез под конъюнктиву сводов 3-5 мл ежедневно в течении 5-7 дней.

Удалению токсических продуктов способствует применение сосудорасширяющих средств и гомологичной сыворотки крови ожоговых реконвалесцентов. Гомосыворотка и плазма вводятся под конъюнктиву в дозе 1 мг в день сначала ежедневно, а затем через 2-3 дня, всего 6-15 инъекций в зависимости от тяжести процесса. Необходима десенсибилизирующая терапия (супрастин, димедрол и др.). Как противомикробное средство в глаз закапывают сульфацил натрия в виде 30% раствора, закладывают такую же мазь, 1% раствор солянокислого хинина, под конъюнктиву – антибиотики. Так как в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело, то показано закапывание 0,25% раствора скополамина 4 раза в день. При склонности к повышению внутриглазного давления дают диакарб, отвлекающие средства. Применяются также кортикостероиды, которые следует назначать только после полной эпитализации роговой оболочки. Для стимуляции обменных процессов рекомендуются витамины В и С, местно – рибофлавин 0,01%, биомазь, ацетилхолин, кислород под конъюнктиву, а также аутокровь с пенициллином.

При ожогах лица 1 степени лечение открытым методом 3-4 раза в день смазывают кожу эмульсией или мазью синтомицина 5%, гентамициновой мазью 1%. При любом состоянии ожогового некроза рекомендуется влажно-высыхающие повязки (0,1% риванола, 3% раствор борной кислоты и др.) После отторжения некротических струпов – масляно-бальзамические повязки, ультрафиолетовое облучение. При избыточном росте грануляций – мази с глюкокортикоидными гормонами. Уменьшают реоваскуляризацию роговицы, выраженность воспалительных явлений в тканях глаза, активизируют регенеративные процессы с помощью антипротеолитического препарата гордокс. Сходное действие оказывает такие препараты, как контрикал, трасилол. Они уменьшают риск перфорации роговицы.

При воспалительной фазе раневого процесса оказывает влияние эмоксипин. Он является антиоксидантом, а в малых концентрациях и иммунокорректором.

Применяют высокогидрофильные мягкие контактные линзы (40% гидрофильности) круглосуточное ношение.

Для предупреждения образования симблефарона, рубцов конъюнктивы, за веки вводят биологическую смесь, состоящую из пчелиного воска, растительного масла, яичного белка. Необходимы иммунокорректоры и антилейкоцитарные глобулины.

Больные, перенесшие ожоги глаз средней тяжести и тяжелые должны находиться длительное время на диспансерном наблюдении у врача-окулиста, т.к. для ожогов характерны рецидивы воспаления. Необходимо проводить повторные курсы противорецидивного лечения с применением рассасывающей и десенсибилизирующей терапии, контроль ВГД. Последствия ожогов глаз (симблефарон, фистула роговицы, анкилоблефарон, помутнение роговицы, а также выворот век, который часто бывает при ожогах лица) исправляют хирургическим путем в условиях стационара. Для борьбы с вторичной глаукомой показано прием глицерина, грицероаскорбата, диакарба, а также антиглаукоматозные операции.

Ожоги глаз лучистой энергией встречаются у лиц, работающих с сильными источниками инфракрасных или ультрафиолетовых лучей. При поражении глаз ультрафиолетовыми лучами спустя 4-6 часов после их воздействия появляется блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда поверхностные помутнения роговицы. Неотложная помощь заключается в прикладывании холодных примочек, закапывании дикаина, дезинфицирующих средств, при дефектах роговицы – дезинфицирующей мази.

 

ОБМОРОЖЕНИЯ ГЛАЗ

Обморожения глаз – явление чрезвычайно редкое. Оно встречается зимой во время буранов, вьюг, у спортсменов во время соревнований на лыжах и коньках. Обморожение век сходно с термическими ожогами. При обморожении глазного яблока обнаруживается отечность, истыканность роговицы, теряется ее зеркальность, иногда образуются мелкие пузыри и эрозии эпителия роговицы. Пострадавшие при этом жалуются на туман и резь в глазах. Неотложная помощь при обморожении кожи век, как вообще при обморожении кожи. В глаз рекомендуется каждые 30 минут закапывать подогретые антибактериальные (антибиотики, сульфаниламиды, хинин), витаминные (тиамин, рибофлавин) и мазевые препараты.

 

ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ГАЗОВЫМ ОРУЖИЕМ САМООБОРОНЫ

 

       В качестве ОВРД в газовом огнестрельном оружии самообороны и аэрозолях со слезоточивым газом наиболее часто применяется порошок CS (динитрит фторхлорбензальмалоновой кислоты) или СN (хлорацетофенон), которые при выстреле трансформируются в газовое облако. Реже баллоны заменяются капсануином, выделяемым в виде капсудицинового масла из красного или зеленого перца, а также алмилизотиоцинатом, являющимся летучим компонентом горчицы. Пропеллент необходим для создания повышенного давления в баллоне, достигающего 5 атмосфер. В качестве такого вещества обычно используется «Фреон –2» или «Фреон-12». Среди аэрозольных упаковок, содержащих СN, наиболее распространенными являются баллончики отечественного производства «Черемуха –10», применяемые милицией, армией, силами безопасности. Они обладают сильным раздражающим лакриматорным действием. Появляется сильное жжение и боль в глазах, обильное слезотечение, могут поражаться слизистая носоглотки, верхних дыхательных путей, легких. Высокие концентрации этих веществ могут вызвать временную потерю зрения, затруднение дыхания вплоть до летального исхода. Концентрации СN м2\л 0,85 летальная при 10 минутной экспозициии. При отравлении аэрозолями слезоточивых газов различают три степени тяжести отравления.

Легкая – сильная жгучая боль в глазах, носу, горле, за грудиной, слезотечение, чихание, кашель, головная боль. Может быть одышка, сердцебиение. Наблюдается покраснение слизистых, истечение из носа, отечность мягкого неба. После прекращения действия вещества через 20-30 минут стихают боли и через 1-2 часа исчезают совсем.

Средняя степень тяжести сопровождается одышкой. Развитием конъюнктивита и трахеобронхита. Веки отекают, появляется блефароспазм, сильное слезотечение. Пострадавший теряет ориентировку. Конъюнктивит и трахеобронхит длятся несколько дней.

Тяжелая степень характеризуется генерализацией болевых ощущений, резкой слабостью, болями в суставах, рвотой. Возможна временная остановка дыхания. Прострация. Может развиться тяжелый трахеобронхит и токсический отек легких и даже закончиться летальным исходом.

При поражении органа зрения газовыми пистолетами отмечается выраженная конъюнктивальная инъекция с хемозом разной степени, субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, импрегнация множественных инородных тел в роговицу и конъюнктиву глазного яблока. Характерные симптомы – отек эпителия и стромы роговицы, импрегнация частицами несгоревшего пороха, десцеметит, гиперемия и отек радужки. Отмечены помутнения хрусталика, явления гемофтальма. Отслойка сетчатки, субконъюнктивальный разрыв склеры. В случае использования газового оружия с дробовым зарядом отсутствует химическое повреждение, но могут быть множественные проникающие ранения глаз с внутриглазными амагнитными инородными телами в сочетании с контузией. Которые приводят к гибели глаза.

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 352; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!