Малоинвазивные методы лечения анальной трещины
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Анальные трещины (далее «трещина») –мучительное и распространенное заболевание, уступающее по частоте среди проктологических заболеваний лишь геморрою и парапроктитам. Основным ее признаком является образование в области анального канала дефекта тканей линейной формы длиной от нескольких мм до 1,5 см. Иногда трещина выходит за рамки анального канала и распространяется на кожу. Обычно (92%) она возникает на задней стенке прямой кишки (6 часов), у женщин иногда появляется на передней стенке (12 час.). Женщины болеют чаще.
Клинически и морфологически выделяют острую и хроническую трещины.
Острая трещина имеет мягкие и ровные края (напоминая разрыв тканей), небольшое воспаление вокруг, при аноскопии иногда наблюдается выделение крови. При неэффективном лечении (или его отсутствии) в течение 1-2 месяцев острая трещина превращается вхроническую – её края становятся «омозолелыми» (каллёзными, грубыми), дно трещины – покрыто фибрином, выглядит серым и безжизненным. Как правило, в процесс вовлекается сфинктер, возникает сфинктерит и спазм анального сфинктера. Такая трещина не поддается лечению и требует оперативного вмешательства в условиях стационара (20% бол-х с трещиной). На Рис. 1 представлена хроническая трещина. Схематически место наиболее частого расположения трещины представлено на Рис. 2.
| Рис. 1. |
|
|
|
| Рис. 2. |
По механической теории – трещины возникают из-за механического повреждения слизистой оболочки анального канала твердыми предметами, содержащимися в каловых массах (кость, шелуха семячек, косточки фруктов и др.), а чаще – самими твердыми и сухими каловыми массами. Еще более распространенной причинойразрыва слизистой являются запоры, т.к. для разрыва легко ранимой (а иногда воспаленной и рыхлой) ткани аноректальной области вполне достаточно перерастяжения анального кольца плотной и объемной каловой пробкой. Несомненно и другое: наличие запоров, твердые и сухие каловые массы играют важную роль не только в возникновении трещины, но и не позволяют трещине зажить в течение длительного времени, что и приводит к развитию хронического процесса
Сосудистая теория объясняет возникновение трещины аналогично возникновению геморроя: нарушению оттока крови из аноректальной области, застойным явлениям в малом тазу. У большинства больных с анальной трещиной имеются хронических заболеваний аноректальной области - проктиты, проктосигмоидиты, криптиты, а так же связанные с этими заболеваниями: запоры, длительноенатуживание, двухмоментная дефекация. У 71% больных с анальной трещиной имеется геморрой.
|
|
|
По современным представлениям кроме перечисленного возникновению трещины способствуют: педерастия, вирусные инфекции, анальный зуд, кондиломы, такие общие заболевания, как сифилис и туберкулез. Причиной трещин у женщин может быть смещение матки(В. Esmarch, А. Я. Шнее и др.).
Преимущественная локализация трещин на задней стенке (6 часов) зависит от анатомических особенностей анального канала, а именно от его расположения под углом к крестцово-копчиковой кривизне, что приводит к наибольшей травматизации именно задней стенки. Способствует разрывам слизистой оболочки на этом участке и большая слабость стенки, обусловленная расхождением ножек поверхностной порции наружного сфинктера, концы которых прочно фиксированы на верхушке копчика.
Патогенез.Помимонепосредственных причин образования самой трещины (вследствие механического разрыва или иных причин) имеются моменты, которые не позволяют трещине зажить в течение длительного времени и в конечном итоге становятся причиной хронизации процесса. Они очень важны, без них трещина зажила бы в течение нескольких дней, но так не происходит и больной испытывает мучительные боли в течение многих дней, которые превращаются в недели, а затем в месяцы. Без понимания этих причин невозможно проведение эффективного лечения ан.трещины.
|
|
|
В начале развития ан.трещине не дают зажить те же самые причины, что и вызвали ее образования: хронические запоры, постоянное натуживание, прохождение через анальный канал объемных порций «слежавшегося» и сухого кала. Они постоянно вызывают новые повреждения тканей и препятствуют заживлению самой трещины. У таких больных решить проблему заживления ан.трещины, не избавив их от причины ее возникновение, невозможно.
Но это еще не все, любое более или менее длительное существование разрыва тканей в анальном канале приводит к развитию воспалительного процесса, который через дно ан.трещины распространяется на анальный сфинктер. Итогом этого является развитие сфинктерита и как следствие постоянный тонический спазм анального сфинктера.Именно спазм анального сфинктера в первую очередь не позволяет зажить трещине и именно этот спазм определяет клиническую картину ан.трещины – болевой синдром, который возникает во время дефекации и сохраняется в течение длительного времени после ее окончания. Одним из следствийспазма являются упорные запоры. Кал с трудом, медленно передвигается через спазмированный сфинктер, каждый раз снова и снова надрывает имеющуюся трещину, что мешает заживлению трещины и ведет к усилению спазма. Получается порочный круг.
|
|
|
У 15% больных, наиболее длительно болевших ан.трещиноймышечные волокна сфинктера вследствие постоянного тонического сокращения и воспалительного процесса подвергаются фиброзному перерождению. Это явление называетсяпектенозом(Пектеноз – от слова pecten – гребешок,фиброзное перерождение анального сфинктера и прилегающей части анального канала). В результате у такого больного палец с трудом можно ввести в анальный канал. Фиброзные изменения в анаректальной области поддерживают венозный застой, препятствует расслаблению сфинктера, усиливает запоры и тем самым усугубляют течение заболевания. Пектеноз является показанием к оперативному лечению.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для анальной трещины характерна триада симптомов (или как говорили старые врачи – три кошмара): боли в области заднего прохода, кровотечение, спазм сфинктера.
Начало заболевания может быть постепенным или же внезапным. Часто больные отмечают, что появление первых болей связано с выхождением плотной объемной каловой пробки. Иногда они говорят, что чувствовали, как в момент прохождения через задний проход плотного кала у них что-то «лопнуло» и сразу же появились сильные боли. Описаны случаи, когда в момент разрыва тканей при дефекации боли были настолько сильными, что больные теряли сознание.
Главным клиническим признаком ан.трещины является стойкий болевой синдром.Обычно боли возникают каждый раз в момент дефекации, а затем сохраняется от нескольких минут до нескольких часов. Боль столь сильная и мучительная, что больной после посещения туалета по нескольку часов «не находит себе места». В итоге человек боится ходить в туалет, возникает так называемая - стулобоязнь. Иногда боль иррадиирует в промежность, половые органы, вызывая функциональные расстройство мочеполовой системы.
Иногда больные жалуются, что из-за болей им становится трудносидеть.
Источником боли при ан.трещине является сама трещина. Раздражение краев трещины во время исследования пальцами или аноскопом, раздражение трещины во время дефекации каловыми массами, ее растяжение во время натуживания при запоре вызывает резкую боль. Но это минутные, скоропроходящие боли, длящиеся столько времени, сколько продолжается раздражение самой трещины. С другой стороны боли, которые сохраняются в течение длительного времени после дефекации, связаны со спазмом сфинктера, который обычно сопутствует трещине. Для этих болей характерны: сила, продолжительность и упорство. Именно эти боли являются ведущим признаком заболевания ан.трещиной.
Чтобы уменьшить боли, больные принимают различные положения: подтягивают ноги к животу или вытягивают по кровати, сжимают ягодичные области или растягивают их, садятся или ходят, принимают ванну или прикладывают примочки, принимают анальгетики. Некоторые больные находят такие оптимальные условия, в которых боли уменьшаются или даже совсем проходят. Например, в сидячем положении, когда область заднего прохода плотно прижата к сиденью, или в положении на боку, или, наконец, боли успокаиваются во время ходьбы. Другие больные таких условий не могут подыскать и ни в чем не находят успокоения.
Кровотечениепри ан.трещинеобычно не очень сильное да и бывает не всегда. Кровь выделяется в виде капель крови во время дефекации, либо в виде «полоски» на каловых массах. Последний признак однозначно указывает на анальную трещину и даже позволяет определить ее локализацию.
Объективное обследование начинается с визуального осмотра перианальной области. В тех случаях, когда трещина распространяется на кожу, можно без всякого специального оборудования увидеть ее дистальный конец, выходящий за пределы заднего прохода.
Пальцевое исследование и анаскопияпочти у всех больных сопровождается очень сильными болями ощущениями. Боли такие сильные, что эти исследования часто не возможно выполнить без анестезии. Во время ректального исследования удается установить точку болезненности, которая и соответствует трещине. Края трещины можно определить пальцем только в случае их сильного омозоления.
Аноскопия позволяет обнаружить трещину, которая чаще всего определяется в области задней спайки, на 6 часах по циферблату. Только у 1% мужчин и у 8% женщин встречаются трещины, располагающиеся в области передней стенки прямой кишки. Трещина всегда имеет продольное направление, длина трещины равна в среднем 1 см, ширина ее 1-2 мм. У отдельных больных длина ее может превышать 2 см, а ширина при растягивании складок пальцами – 0,5-1 см. Глубина трещины 2-3 мм. Располагается трещина в анальном канале, заходя своими заостренными концами с одной стороны на кожу, с другой стороны на слизистую оболочку.
При длительном течении у наружного конца трещины появляется выступающая кожная складка, которую называют сторожевым бугорком. Второй такой же бугорок меньших размеров иногда окаймляет внутренний конец трещины. У 4% больных бывает не одна, а две трещины, по типу «целующихся» трещин, располагающихся на противоположных стенках заднего прохода.
Если трещина не очень большая ее не всегда удается увидеть. В этом случае при аноскопии больного просят натужиться при расслабленном сфинктере, как бы начиная акт дефекации. В это время заднепроходное отверстие опускается, и показываются глубоко лежащие ткани, покрывающие анальный канал, вплоть до зубчатой линии, где обычно и расположена трещина.
Спазм.Как было отмечено выше, большое значение в развитии трещины имеет спазм анального сфинктера. При длительно существующей трещине сфинктер находится в состоянии тонического сокращения постоянно, даже в период между приступами болей, а в период болевого приступа спазм усиливается еще больше. Признаки этого спазма определяются при пальцевом ректальном исследовании – ощущается заметное сопротивление со стороны сфинктера. При сильном спазме палец в заднепроходное отверстие ввести через сокращенный жом можно только с определенным усилием. Сфинктер при этом ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, почти не поддающегося растяжению. В наиболее тяжелых случаях, у больных наиболее долго болеющих ан.трещиной (15%) возникает органические изменения в виде фиброзного перерождение анального сфинктера и прилегающей части анального канала.В результате анальный канал сужен, определяется в виде жесткого стенозирующего кольца, а палец ввести в анальный канал можно только со значительным усилием.
ЛЕЧЕНИЕ
Существуют следующие методы лечения ан.трещины:
1. Консервативные.
2. Малоинвазивные.
3. Оперативные.
Консервативные методы.Если с точки зрения патогенеза ан.трещину рассматривать, как плохо заживляющуюрану, отягощенную спазмом анального сфинктера, то консервативное лечение должно способствовать заживлению раны, устранять факторы препятствующие этому заживлению и в первую очередь – спазм анального сфинктера. Сюда могут быть отнесены тепловые и физиотерапевтические процедуры; обезболивающие и спазмолитические средства; местное использование мазей и суппозиториев. Очень большое значение имеет регуляция стула и полное избавления больного от запора, использование клизм, соблюдение диеты.
Соблюдение гигиены и местная гидротерапия (подмывание, теплые марганцевые ванночки 2 раза в день) имеют принципиальное значение т.к. способствуют очищению и укреплению кожи перианальной области. С другой сторны нечистоплотность, опрелости, вторичная инфекция и экзема кожи способствуют возникновению ан.трещины и препятствуют ее заживлению.
Тепловые процедуры (общие ванны и теплые сидячие ванночки, грелки) охотно применяют больные страдающие ан.трещиной. Эти процедуры снижают болевые ощущения, так как тепло уменьшает спазм сфинктера. Аналогичным действием обладают физиотерапевтические процедуры(УВЧ, диатермия, дарсанваль и др.), они способствует образованию тепла в тканях, поэтому так же, как и тепловые процедуры снимает спазм, уменьшает боли, ускоряет заживление трещины. К сожалению, специфические условия аноректальной области не располагают как врачей, так и больных к применению этих методов.
Из анальгетиков и спазмолитиковв настоящее время используют ненаркотические средства: баралгин, спазмалгон и др. Как местное средство используют свечи с лидокаином (проктозан), как спазмолитик в свечах используют красавку (бетиол). Представляет интерес использование для лечения трещины и спазма сфинктера 0,2% нитроглицериновой мази, но в РФ она не производиться.
Еще одним из местных способов лечения ан.трещины является использование мазей и ректальных свечей содержащих гормоны коры надпочечников, которые снимают воспалительный процесс, спазм сфинктера и способствуют заживлению тканей (Ауробиновая мазь, св. Проктоседил и др.).
Старым, но весьма эффективным является метод лечениятрещин с помощью клизм.Основное действие клизмы это размягчение каловых масс и облегчение акта дефекации. В широком плане лечебное действие клизмы заключается в том, что исключается компонент натуживания и прохождение через анальный канал плотной и объемной каловой пробки. Обычно именно регулярное прохождения такого большого объема грубых «слежавшихся» каловых масс вновь вызывает надрыв трещины и не позволяет ей зажить.
Достаточно на 3-4 дня предохранить трещину от надрыва, чтобы она покрылась корочкой, еще через 3-4 дня она может зажить окончательно. В целом рекомендуется ни одного акта дефекации в течение 10 – 14 дней не совершать без клизмы. Достаточно бывает один раз пропустить клизму, чтобы под влиянием плотной каловой пробки снова произошел разрыв трещины и все лечение нужно начинать сначала.Клизму нужно ставить больным каждое утро сразу после пробуждения, не дожидаясь позыва на дефекацию. Клизма может быть «обычной очистительной», либо водно-масляной (описана в приложении 1).
Помимо использования специальных методов в лечении ан.трещины важнейшее значение имеетповедение самого больного, которое сводиться к соблюдению диеты, полному исключению алкоголя (даже пива), острой раздражающей пищи, регуляции стула, ведению правильного образа жизни. Все эти требования изложены в разделе «Геморрой, приложение 1, 2». Стр. 24-27. Если человек эти требования не выполняет, то это может быть причиной неэффективности всего лечения.
Малоинвазивные методы лечения анальной трещины.
В настоящее время основным таким методом лечения является спирт-новокаиновая блокада. «Блокада» или введение лекарственных препаратов осуществляется непосредственно под трещину. Спирт в данном случае является средством химической «деинервации». Вызывая асептический некроз нервных окончаний он приводит к полному и стойкому купированию болевого синдрома. При этом устраняется спазм анального сфинктера, улучшается кровообращение, что в купе создает условия необходимый для заживления трещины.
Техника новокаиново-спиртовой блокады. В положении больного на боку или в коленно-локтевом положении после разведения ягодичных областей кожу обрабатывают раствором йода. На расстоянии 1 см от наружного края трещины делают вкол тонкой иглой. Она проводится так, чтобы конец иглы находился под серединой трещины на глубине 0,7-1 см. Сначала вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина, затем, не смещая иглу, вводят 1 мл 70° спирта.В случае незаживления трещины блокаду через 10-14 дней следует повторить.
При острых трещинах заднего прохода с длительностью течения до 2 месяцев блокада дает хорошие результаты. При хронических трещинах их эффективность не столь хороша. При безуспешности 2-3 блокад переходят к оперативным методам лечения.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 2116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!