Клинические проявления ХПН
Поражаются все системы органов:
1. Электролитный баланс: изменение концентрации натрия, калия, кальция, фосфора, магния в сыворотке крови.
Гиперкалиемия сопровождается спутанностью сознания, слабостью, онемением конечностей, звоном в ушах, брадикардией, изменениями на ЭКГ, абдоминальными и мышечными спазмами, тошнотой, диареей.
Гиперфосфатемия обычно бессимптомна.
Гипокальциемия обусловливает онемение, звон в ушах, раздражительность, мышечные спазмы, судороги, тетанию, удлинение интервала QT на ЭКГ. Из-за гипокальциемии усиливается секреция паратгормона, что стимулирует высвобождение фосфора и кальция из костей – развивается почечная остеодистрофия.
2. Обмен веществ:
§ повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови;
§ нарушение синтеза и метаболизма инсулина;
§ нарушение метаболизма лекарственных препаратов;
§ метаболический ацидоз (при поражении почек нарушается способность их выделять кислые метаболиты и сохранять ионы бикарбоната натрия);
§ повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови.
3. Сердечно-сосудистая система:
§ артериальная гипертония;
§ изменения, вызванные длительной АГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, застойная сердечная недостаточность;
§ уремический перикардит;
§ аритмии из-за гиперкалиемии;
§ атеросклероз из-за нарушений липидного и углеводного обмена, гиперпаратиреоза;
§ кальцификация стенок артерий.
|
|
|
50-65% причин смерти при ХПН обусловлено сердечно-сосудистыми осложнениями.
4. Система крови: анемия, снижение гематокрита.
Анемия развивается вследствие снижения секреции эритропоэтина, синтезируемого в почках, уменьшения продолжительности жизни эритроцитов, недостаточности железа и фолиевой кислоты, увеличения потребления эритроцитов из-за гемолиза и кровотечений.
Повышенная кровоточивость обусловлена нарушением агрегации тромбоцитов, снижению уровня факторов свертывания крови.
5. Желудочно-кишечный тракт:
§ тошнота, рвота, анорексия, икота, металлический привкус во рту, выдыхаемый воздух пахнет рыбой, гнилью или аммиаком;
§ стоматит, гингивит;
§ избыток секреции паратгормона вызывает повышенную секрецию соляной кислоты, оказывающей повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, что приводит к развитию эзофагита, гастрита, колита, острого панкреатита;
§ запоры, вызванные ограничением потребления жидкости, сниженной физической активностью, использованием лекарств, связывающих фосфаты.
6. Опорно-двигательный аппарат:
§ распространенные костные боли и деформации;
§ кальцификация мягких тканей;
§ почечная остеодистрофия (остеомаляция, фиброз, остеосклероз);
|
|
|
Изменения обусловлены уменьшением всасывания кальция и уменьшением экскреции фосфатов.
7. Покровные ткани:
§ зуд, "уремический иней" - отложение кристаллов мочевой кислоты на коже;
§ сухость кожи (уменьшение размеров потовых желез, уменьшение активности сальных желез);
§ желтовато-бледный оттенок кожи из-за анемии и отложения урохромных пигментов;
§ геморрагическая сыпь на коже;
§ ломкость и выпадание волос;
§ истончение и ломкость ногтей.
8. Нервная система:
§ периферическая нейропатия (ощущение жжения, онемения, зуд, покалывание, ползание мурашек в голенях и ступнях симметрично на нижних конечностях, чаще в ночные часы. Движения ногами несколько облегчают эти ощущения – симптом "беспокойных ног");
§ изменения походки, отвисание стопы, параплегия;
§ раздражительность;
§ нистагм;
§ мышечные подергивания;
§ судороги;
§ депрессия;
§ прогрессирующее нарушение слуха;
§ нарушения интеллекта: уменьшение объема и концентрации внимания, ухудшение памяти, мышления;
§ психологические отклонения: эмоциональная лабильность, замкнутость, тревожность, галлюцинации, психоз;
§ кома.
Эти расстройства ЦНС вызваны накоплением уремических токсинов, недостатком ионизированного кальция в спинномозговой жидкости, задержкой калия и фосфатов, эпизодами гипертензии и нарушением водного баланса.
|
|
|
9. Дыхательная система: плеврит; компенсаторное учащение дыхания, направленное на удаление углекислого газа и уменьшение метаболического ацидоза.
10. Репродуктивная система: нерегулярные менструации, снижение фертильности, импотенция, атрофия яичек и др. Нарушение половой функции может стать источником сильных эмоциональных переживаний для пациентов и их партнеров.
11. Иммунная система: снижение иммунитета и повышенная предрасположенность к инфекциям.
План обследования:
для диагностики имеют значение креатинин, микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации.
В норме содержание креатинина в крови у мужчин – 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л. МАУ в норме 30-300 мг/сутки.
Уход за больными с ХПН:
1. Своевременная смена мокрого белья.
2. Т.к. кожа представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов, необходимо тщательно следить за ней, не допускать ее повреждения.
3. Не наносить на кожу сушащие ее вещества (мыла, лосьоны, содержащие спирт). Использовать смягчающие средства на масляной основе.
|
|
|
4. Коротко остригать ногти пациента.
5. Соблюдать гигиену полости рта (полоскание, сосать леденцы).
6. Есть часто, малыми порциями.
7. Избегать неприятных запахов во время приема пищи.
8. Достаточный отдых и сон, спокойная доброжелательная обстановка.
9. Менять положение тела каждые 2 часа.
10. Контроль за водным балансом.
11. По возможности следует избегать установки уретрального катетера, который является "входными воротами" инфекции.
12. Медсестра должна обеспечить уход за местом сосудистого доступа, строго придерживаясь правил асептики, и выявлять ранние признаки инфекции.
13. При уремии у пациентов отмечается спутанность сознания, поэтому необходимо внимание медсестры, чтобы уберечь их от нанесения себе увечий. Кровать опускают достаточно низко, при необходимости поднимают боковые ограничители.
14. Многие лекарства частично или полностью выводятся почками, поэтому у пациентов с заболеваниями почек необходимо тщательно подбирать дозы, чтобы предотвратить токсическое действие лекарств.
15. По мере прогрессирования заболевания пациента все больше удручает качество жизни. Возникает множество проблем, связанных с эмоциональным стрессом и финансовыми неурядицами. Все это время пациент и его семья нуждаются в поддержке. Медицинская сестра играет важную роль, доброжелательно помогая пациенту и его семье выражать и обсуждать свои чувства и заботы. Необходимо активное вовлечение пациента и членов его семьи во все аспекты обучения пациента. Самоконтроль и активное участие в выполнении лечебного плана позволяют пациенту строго придерживаться назначений и повышают его самооценку.
Основные принципы лечения ХПН:
1. Адекватный прием жидкости.
Необходимость строго регулировать прием жидкости обычно возникает на поздних стадиях заболевания. При латентной стадии ограничений в приеме жидкости нет. Во вторую и третью стадии прием жидкости должен поддерживать диурез в пределах 2-3 л. При уремии прием жидкости должен превышать диурез на 300-500 мл.
2. Лечение электролитных нарушений.
Для устранения гиперкалиемии ограничивают поступление калия с пищей (на ранних стадиях заболевания этого достаточно). Позже для перемещения калия обратно в клетки используют в/в введение глюконата или хлорида кальция, бикарбоната натрия, простого инсулина, калийвыводящих диуретиков, диализ.
Уменьшить гиперфосфатемию можно, назначая гидроксид алюминия в виде геля с пищей. Это средство связывает фосфор в кишечнике и выводит его с калом. В целях избежания накопления в организме избытка алюминия (развивается алюминиевое поражение костей, алюминиевая энцефалопатия), можно вводить не гидроксид алюминия, а карбонат или ацетат кальция.
Для коррекции гипокальциемии помимо снижения гиперфосфатемии назначают активную форму витамина Д, дополнительный прием кальция с пищей.
3. Устранение азотемии.
Для борьбы с азотемией ограничивают употребление белка, назначают энтеросорбенты (энтеросгель натощак и через 1,5 ч после приема пищи 5-6 раз в день).
Применяют кетостерил – комбинированный препарат кетоновых аналогов аминокислот. Полностью обеспечивает организм необходимыми аминокислотами при минимальном введении азота. Препарат способствует утилизации азотсодержащих продуктов обмена, анаболизму белков при одновременном снижении концентрации мочевины в сыворотке. Улучшает азотистый обмен. Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния и фосфора. Препарат назначают (внутрь по 4-8 таб. 3 раза/сут во время еды) в течение всего периода, когда скорость клубочковой фильтрации колеблется в пределах от 5 до 15 мл/мин. Принимаемая в период лечения пища должна содержать не более 40 г белка/сут.
4. Гипотензивная терапия.
Из гипотензивных применяют ИАПФ (фозиноприл, квиноприл), БРА (кандесартан). При скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин назначают петлевые диуретики (лазикс).
5. Нормализация КЩР.
Метаболический ацидоз обычно поддается коррекции диетой (ограничение поступления белка и калия с пищей, большое количество углеводов и жиров, дополнительно фолиевая кислота, комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота, витамин К, продукты с щелочным балансом – злаки, овощи, бобы) и диализом.
6. Лечение анемии.
Благодаря современным генетическим технологиям создан человеческий эритропоэтин – эпоэтин альфа (эпоген). Этот препарат при ХПН вводят подкожно три раза в неделю или внутривенно в конце гемодиализа. Клиническое улучшение появляется через 2-6 недель от начала лечения. Наиболее частый побочный эффект этого препарата – усугубление артериальной гипертензии. Состояние гиперкоагуляции может потребовать гепаринотерапии.
7. Предупреждение инфекционных осложнений. Борьба с остеодистрофией.
Инвазивные вмешательства (диализ, трансплантация почки).
Диализ – процесс перемещения жидкости и частиц из одного отсека с жидкостью в другой через полунепроницаемую мембрану. Клинически диализ представляет собой механический процесс удаления продуктов белкового распада, поддержания водно-электролитного баланса и коррекции КЩР у пациентов с нарушением функции почек. Таким образом, аппарат для диализа становится искусственной почкой.
Выделяют три основных типа диализа – гемодиализ, перитонеальный диализ и непрерывная гемофильтрация. Во всех типах диализа один из отсеков диализной системы заполняется кровью пациента. При перитонеальном диализе брюшная полость выполняет роль отсека с диализирующей жидкостью, а брюшина действует как полупроницаемая мембрана.
Диализ применяют при острой почечной недостаточности, для поддержания жизни пациента при ХПН до выполнения трансплантации почки, при отравлениях.
Диализ основан на принципах диффузии, осмоса и фильтрации. Благодаря диффузии электролиты, мочевина, креатинин, мочевая кислота перемещаются из крови пациента в диализат (из-за разницы в концентрации).
После диализа в большинстве случаев возникает некоторый дискомфорт в течение нескольких часов. Наилучшее самочувствие отмечается обычно на следующий день после процедуры.
К осложнениям диализа относятся мышечные спазмы из-за резких изменений уровня электролитов, возможность кровопотери, сепсис, гепатит, перитонит.
Трансплантация почки. Трансплантация почки представляет собой хирургическую пересадку почки от одного человека к другому (живого донора или трупа). Один из методов консервации почки, позволяющий сохранить ее жизнеспособность в течение 36 ч, заключается в погружении почки в холодный раствор электролитов и помещении ее в холодильный контейнер для транспортировки. Противопоказания для пересадки почки – хронические заболевания дыхательной системы, активная фаза инфекции, поздние стадии злокачественных опухолей. Носителям вируса гепатита В трансплантация не противопоказана, но риск неблагоприятного исхода операции высок.
Главное условие успешной операции – гистосовместимость между донорским органом и реципиентом. Важные факторы, определяющие гистосовместимость – антигены групп крови АВО и лейкоцитарные антигены человека системы HLА. Перед трансплантацией почки реципиент должен быть в наилучшем состоянии здоровья. Не более чем за 24 ч до трансплантации проводят диализ для коррекции водно-электролитных нарушений. Также назначают иммуносупрессивную терапию, чтобы подавить защитные механизмы и риск отторжения.
Если возможно, собственные почки пациента не удаляют. Донорскую почку обычно помещают внебрюшинно в подвздошную ямку. Это место наиболее удобно, т.к. почка защищена тазовыми костями и имеется доступ к подвздошным сосудам.
Первичная профилактика ХПН сводится к полноценному лечению основного заболевания.
Диспансеризация при ХПН в стадии компенсации:
Частота наблюдений – 4 раза в год, терапевт.
Осмотр специалистов – не реже 1 раза в год у акушера-гинеколога, стоматолога, лор, уролога, 2 раза в год – у окулиста.
Исследования – ОАК, ОАМ, уровень калия, натрия, мочевины, креатинина - 4 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год. Проба по Зимницкому, определение КЩР – по показаниям.
На первых стадиях ХПН больной может продолжать работу, если она не связана с переохлаждением, перегреванием, пребыванием на сквозняках, во влажных помещениях, с большими физическими и эмоциональными нагрузками. На МСЭК направляют больных с третьей и четвертой стадиями, а также в начальные стадии, если больной имеет профессиональные вредности или неудовлетворительные условия работы.
Уремическая кома
Уремическая кома – финал хронической почечной недостаточности. Чаще наблюдается у больных с хроническими почечными заболеваниями, но может развиться и при острой почечной недостаточности.
В большинстве случаев характерно постепенное развитие симптомов. В начале появляется слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница. Больные становятся беспокойными, иногда агрессивными, в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые переходят в сопорозное состояние и кому.
При осмотре наблюдаются бледность и сухость кожных покровов, отеки лица, век, анасарка. Зрачки узкие. Ротовая полость сухая, слизистые с кровоизлияниями. Отмечаются подергивания мышц, иногда судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Изо рта – запах аммиака. Дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. Тоны сердца глухие, шум трения перикарда, тахикардия. Олигоурия или анурия. Азотемия. Ацидоз.
Необходимо: госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии или нефрологическое отделение. В/в струйно вводится 40% - 40 мл глюкозы, затем в/в капельно 5% глюкоза. Гидрокарбонат натрия для борьбы с ацидозом. Обильное промывание желудка, сифонные клизмы, протирание кожи. Гемодиализ. При упорной рвоте п/к 0,1% - 1 мл атропина. При гиперкалиемии фуросемид, 10% раствор глюконата кальция до 50 мл в сутки.
Проблемы пациентов
Настоящие (физиологические)
1. Связанные с поражением почек:
- дизурические явления (снижение диуреза);
- дефицит самоухода
2. Связанные с нарушением электролитного обмена и кислотно- щелочного
равновесия:
- сухость во рту;
- жажда;
- слабость
3. Связанные с поражением внутренних органов:
- отсутствие аппетита;
- тяжесть и боли в подложечной области после еды;
- поносы;
- боли в области сердца
- одышка;
- кашель;
- боли в горле;
- носовые кровотечения;
- боли в костях, позвоночнике;
- головные боли;
- снижение памяти
Психологические
1. Дефицит знаний о своем заболевании.
2. Недооценка своего состояния.
3. Отказ от приема лекарств.
4. Недоверие медперсоналу.
5. Недостаточная адаптация к жизни с ограниченной физической активностью.
Потенциальные
1. Инвалидизация больного, ведущая к ограничению самоухода.
2. Потеря зрения.
3. Летальный исход заболевания.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Назовите наиболее частые причины развития ХПН.
2. Назовите лабораторные признаки почечной недостаточности.
3. Как изменяется удельный вес мочи при ХПН?
4. При распаде каких веществ образуются в организме азотистые шлаки?
5. Что отмечается в выдыхаемом воздухе при уремической коме?
6. Назовите патологический тип дыхания, наиболее характерный для уремической комы.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!