Населенный пункт _____
Комитет по охране здоровья населения (департамент, министерство) __________________ изучают мнение населения о состоянии здоровья и здравоохранения и просят Вас ответить на вопросы данной анкеты.
В каждом вопросе обведите кружком номера тех вариантов ответов, которые соответствуют Вашему мнению, или допишите особый ответ в отведенной для этого строке. Ваши ответы будут анализироваться только в общем массиве данных по области. Не стесняйтесь поделиться тем, что Вас беспокоит в Вашем здоровье и в работе медицинских учреждений.
Эта анкета – о здоровье детей и подростков. Страницы 1-3 в ней заполняются только ВЗРОСЛЫМ (одним из родителей, близких родственников), страница 4 – только РЕБЕНКОМ, достигшим 14 лет.
Заполняет: 1. Мать 2. Отец 3. Бабушка/дедушка 4. Брат/сестра
5. Другой близкий
1. Очередность рождения ребенка у его родителей? 1. Первый ребенок.
2. Второй 3. Третий. 4. Четвертый. 5. Пятый.
6. Другое (напишите) _________
2. Пол ребенка: 1. женский 2. мужской 3. Возраст ребенка - …… лет.
Кто в настоящее время проживает в семье вместе с ребенком
1. Мать 2. Отец 3. Сестра 4. Брат 5. Бабушка 6. Дедушка
7. Опекун
Кем по национальности считается ребенок?
Напишите _______________________
6. Основной род занятий родителей:
| Работает | Учится | Работает и учится | На пенсии и работает | На пенсии и не работает | Не работает и не учится | Другое (напишите) | |
| матери | |||||||
| отца |
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 1; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!