Внутрикостная инфузия
Метод основан на использовании анатомической связи венозных капилляров костного мозга с регионарным внутрикостным руслом.
Преимуществом внутрикостных инфузий является возможность длительного введения необходимых объемов жидкости без опасности развития флебитов, тромбофлебитов и эмболий, особенно у беспокойных больных и раненых, при необходимости транспортировки их с системой для инфузий.
Показания
Больные с обширными ожогами, при терминальных состояниях, детям - ввиду затруднений при внутривенных инфузиях. Внутрикостно можно вводить все препараты, которым не противопоказан внутрисосудистый путь.
Выбор места для инфузии зависит от локализации повреждения, положения пострадавшего, обстановки, где проводится переливание и т.п..
Предпочтительнее введение в грудную кость, но можно использовать эпифизы длинных трубчатых костей, крыло подвздошной кости, пяточную кость (детям до 3 лет не рекомендуется в связи с ее недостаточной васкуляризацией).
При многосуточных вливаниях могут использоваться поэтапно различные кости. Для ускорения их введения можно производить переливание через 2-3 иглы.
Техника
Перед введением иглы внутрикостно в области конечностей проксимально следует наложить резиновый жгут. Для безболезненности внутрикостной трансфузии предварительно вводят в костный мозг 2-3 мл 2% раствора новокаина.
Пункция грудины проводится стерильной иглой с оградительной муфтой у взрослых на глубину 1-1,2 см, у детей - 0,4-0,6 см. Иначе возможно повреждение органов и крупных сосудов переднего средостения. Вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости в губчатое, извлекают мандрен, присоединяют шприц и отсасывают костный мозг. Его появление и возникновение болезненности свидетельствует о правильном расположении иглы.
Пункция пяточной кости: вкол иглы производят с наружной поверхности на 3-4 см дистальнее лодыжки и на 4 см кзади от нее, чтобы прокол соответствовал центру кости. Иглу продвигают в губчатое вещество на 1-1,5 см до плотной ее фиксации.
Пункция бугристости большеберцовой кости: под коленный сустав помещают валик для легкого сгибания (10-12о). Пальпаторно определяют бугристость кости, прокалывают компактный слой и продвигают иглу на 1,5-2 см.
Пункция дистального эпифиза бедренной кости: больного укладывают на противоположный бок, под коленным суставом размещают плотный валик. Определяют пальпацией центр наружного мыщелка бедра, прокалывают компактный слой перпендикулярно к плоскости кости, продвигают иглу на 2 см.
Пункция проксимального эпифиза бедренной кости: проводится в зоне ее большого вертела. Больного укладывают на противоположный бок. Костномозговая игла вводится на 2-2,5 см дистальнее верхушки большого вертела под углом 60Ї к продольной оси бедренной кости из-за угла наклона шейки по отношению к диафизу кости.
Гребень крыла подвздошной кости: целесообразнее пунктировать в середине задней трети, где располагается тонкая компактная пластинка и крупноячеистое губчатое вещество.
Внутрикостную инфузию можно осуществлять струйным и капельным способами. Капельный метод (5-20 капель в мин.) не получил распространения из-за длительности вливания и применяется для введения солевых растворов. Скорость их введения регулируется путем изменения высоты расположения флакона с инфузионной средой. Чаще используют внутрикостное вливание под повышенным давлением (до 220 мм рт.ст.) с использованием системы для внутриартериального переливания. При многосуточном капельном внутрикостном введении растворов следует через каждые 18 часов извлекать иглу из кости ипунктировать другую кость для предупреждения развития остеомиелита. После введения гипертонического раствора венозное русло кости нужно орошать изотоническим раствором.
|
|
|
|
|
|
Дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП)
|
|
|
Показания
1) разгрузка организма от продуктов метаболизма и токсинов при отравлениях, интоксикациях, перитоните, панкреатите, циррозе печени и портальной гипертензии, септикопиемии, жировой эмболии, анурии;
2) уточнение диагноза злокачественных новообразований;
3) выведение из организма малых лимфоцитов при трансплантации органов (с целью подавления реакции отторжения путем создания временного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваниях;
4) прижизненное изучение лимфатической системы при патологических состояниях (цитологическое исследование лимфы, лимфография).
Положение больного:
на спине с оттянутой книзу левой рукой, которую фиксируют вдоль туловища. Под плечи, особенно у тучных больных с короткой шеей, укладывается валик. Голову больного поворачивают вправо. Не следует слишком запрокидывать голову, т.к. при этом напрягаются мышцы шеи и доступ к венозному углу окажется затрудненным.
Обезболивание
Местная анестезия 0,25 р-ром новокаина, общее обезболивание. Использование раствора новокаина целесообразнее для гидравлической препаровки тканей и снятия спазма лимфатических стволов.
Техника
Для доступа к конечному отделу грудного протока в левой надключичной области применяются поперечный, продольный, углообразный или комбинированный поперечно-продольный доступы.
Поперечным разрезом длиной 7-8 см в левой надключичной области параллельно ключице и на 1 см выше нее от яремной вырезки до средней трети ключицы рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. После разведения крючками краев раны разрезается поверхностный листок второй фасции, образующей влагалище для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу за внутренний край берут крючком и отводят кнаружи. Когда хорошо развита подкожная жировая клетчатка, грудинную и ключичную порции мышцы разводят в стороны, тупо расслаивая задний фасциальный листок, окружающий мышцу. Обнажается третья фасция шеи и нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Оно располагается у наружного края раны или идет горизонтально над ключицей. В этом случае его крючком отводят кнаружи. Под фасцией у внутреннего угла раны просвечивает нижний отдел внутренней яремной вены, который обнажают путем рассечения фасции вертикальным разрезом вдоль ее наружного края. Вену выделяют по окружности и берут на резиновую держалку.
Если конечный отрезок ГЛП располагается поверхностно, то он обнаруживается у наружного края внутренней яремной вены. Или же его следует отыскивать позади вены. Она освобождается со всех сторон на протяжении 2-3 см от венозного угла и отводится провизорной лигатурой кнутри или кнаружи - при низком и пологом расположении дуги протока.
Обнажение и дренирование ГЛП требует от хирурга четкой анатомической ориентировки, т.к. при его обнаружении могут возникнуть трудности из-за малых размеров операционного поля, особенностей вариантов строения терминального отрезка ГЛП. Топография его зависит от высоты дуги, длины нисходящего колена и локализации устья.
Для дуги ГЛП характерны четыре варианта:
|
|
|
1) высокая и крутая дуга достигает середины высоты тела VII шейного позвонка;
2) среднеразвитая дуга;
3) низкая и пологая дуга;
4) не образующий дугу проток.
ГЛП имеет вид белесовато-серого тонкостенного пульсирующего сосуда. Заметна его четкообразность из-за сужений на месте расположения клапанов. В патологических условиях он приобретает желтый, вишнево-бурый, темно-коричневый цвет из-за полупрозрачной стенки. Его отпрепаровывают на протяжении 2-3 см в зоне нисходящего колена дуги и накладывают у устья провизорную лигатуру, что приводит к расширению ствола и облегчает его дренирование. В сомнительных случаях проток можно предварительно пунктировать тонкой иглой.
Внутренняя яремная вена смещается медиально, а проток за провизорную лигатуру - латерально. Такое расположение ГЛП упрощает канюлирование и предотвращает перегиб протока после введения в него дренажной трубки.
Под проток проводят вторую шелковую лигатуру на расстоянии 1 см от первой, которая понадобится для фиксации дренажной трубки. Потягиванием лигатуры, находящейся в устье протока, перекрывают ток лимфы, вследствие чего приводящая часть протока переполняется лимфой и растягивается. Перед вскрытием ГЛП нужно подготовить подходящую трубочку.
Просвет протока вскрывают на вершине его дуги продольно остроконечными сосудистыми ножницами. После рассечения протока и эвакуации первых порций лимфы его просвет значительно сокращается. Натягивание обеих лигатур обеспечивает зияние протока ГЛП и его фиксацию. Для дренирования наиболее целесообразно использовать тонкостенные полихлорвиниловые или полиэтиленовые прозрачные трубки диаметром 1,2-3 мм. Трубку с малым просветом и толстой стенкой трудно фиксировать в протоке, замедленный ток лимфы внутри нее способствует образованию сгустка. Лигатура на мягкой тонкостенной трубке при затягивании ее создает желоб, что способствует прочной фиксации дренажа. Трубку вводят на глубину 1-1,5 см и укрепляют проведенной ранее нитью.
При рассыпном типе строения ГЛП для дренирования выбирают наиболее крупный ствол. Возможно введение дренажа в ГЛП без его вскрытия через венозную ветвь крупных вен со стороны венозного угла,
Дренажную трубку выводят через рану так, чтобы ось трубки соответствовала ходу протока и не создавались перегибы дренажа.
Рану послойно зашивают. При поворотах головы, кашле, глубоком вдохе трубка может натягиваться и выскальзывать из просвета ГЛП. Это вынуждает закреплять ее дополнительной лигатурой в слегка изогнутом положении. Для предупреждения образования сгустка можно промывать дренаж и заполнять его раствором гепарина а также удалять сгустки тонкими гибкими мандренами меньшего диаметра.
Лимфа собирается в стеклянный стерильный флакон вместимостью 500 мл, промытый раствором гепарина. Флакон закрывается стерильной пробкой, через которую проведены две иглы: одна служит для поддержания атмосферного давления во флаконе, к другой присоединяется второй конец дренажной трубки, находящейся в просвете ГЛП.
Можно собирать лимфу в стерильный пластиковый мешок.
Одной из важнейших задач дренирования ГЛП является максимальный сброс лимфы в первые часы после операции для получения выраженного дезинтоксикационного эффекта. Оказалось, что выведение 500-700 мл лимфы не оказывает выраженного влияния на клинические и лабораторные показатели.
Управляемое дренирование ГЛП складывается из следующих моментов:
1) расположение трубок в протоке в зависимости от типов его строения;
2) изменение высоты расположения катетера по отношению к больному;
3) медикаментозная стимуляция кровотока;
4) наложение турникета на концевую часть протока;
5) лимфосорбция.
Введение маннитола из расчета 1 г/кг веса приводит через 10-15 минут после его введения к увеличению лимфотока на 100 мл и более в течение 4-5 часов. Особенно эффективен этот способ при пониженной лимфопродукции, наблюдающейся в токсической фазе перитонита.
Эффективной стимуляции лимфотока достигают путем внутривенного введения гемодеза, полиглюкина, желатиноля, очищенной лимфы и других лекарственных препаратов.
Наружное отведение токсической лимфы из грудного протока в течение длительного времени (5 суток и больше) способствует снижению эндогенной интоксикации, но приводит к резкому снижению уровня общего белка, дисбалансу белковых фракций и электролитов, потере жиров, углеводов, ферментов и других ценных веществ. Адекватное восполнение их переливанием крови, белковых препаратов и плазмозаменителей затруднительно, а иногда невозможно, поэтому после очищения лимфы от токсических метаболитов ее следует возвращать этому же больному.
Экстракорпоральнос очищение лимфы может осуществляться несколькими методами. Реинфузию очищенной лимфы можно производить при помощи венепункции или венесекции с использованием подкожных вен локтевого сгиба, предплечья, кисти, а также подключичной вены. Лимфа вводится капельно по 50-60 капель в минуту.
Экстубация дренажа проводится легким потягиванием за трубку. Перед этим целесообразно осуществить контрольное перекрытие трубки на сутки, что сопровождается стазом лимфы и образованием сгустка в дренажной трубке и концевом отделе ГЛП: чаще происходит спонтанное закрытие свища сразу после экстубации или в ближайшие дни. На левую надключичную область следует наложить давящую повязку.
Ошибки
1) вместо ГЛП может быть дренирован подключичный, яремный или бронхо-медиастинальный ствол;
2) вскрытие позвоночной вены, когда она проходит между руслами расщепленного ГЛП или когда вследствие повышения давления в шейных венах нисходящее колено ГЛП заполняется кровью через расширенное устье протока.
Осложнения во время операции
1) ранение крупных вен шеи, осложняющиеся кровотечением и воздушной эмболией;
2) неудачи при попытке дренировать ГЛП, обусловленные особенностями его анатомического строения или патологическими процессами в его стенке;
3) разрыв ГЛП из-за малого диаметра;
4). повреждение купола плевры и верхушки легкого при низкой дуге ГЛП;
6) повреждение блуждающего нерва при сдавлении его крючками, диагностической пункции нерва, надрезами при отсутствии опыта и навыков у оперирующих.
Осложнения после операции
1) кровотечение из раны из-за плохого гемостаза и снижение синтеза прокоагулянтов;
2) выпадение дренажной трубки вследствие технических погрешностей, а также беспокойного поведения больных, неумелых действий обслуживающего персонала;
3) подтекание лимфы из операционной раны;
4) образование лимфомы, хилемы;
5) образование временной лимфофистулы;
6) нагноение послеоперационной раны, инфильтрат в ее зоне;
7) лимфоторакс;
8) оставление дренажа в ГЛП, когда он имеет большой диаметр со слабо выраженным клапанным аппаратом.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!