Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Фармакологические методы профилактики не ограничиваются использованием только антикоагулянтов. Напомним важную роль адекватной гидратации, нормоволемической гемодилюции.
Не менее важны меры по лечению дыхательной и циркуляторной недостаточности. У больных с низким риском ВТЭО может найти применение также аспирин, хотя его эффект в качестве превентивного средства при венозных тромбозах весьма сомнителен.
Результаты многочисленных наблюдений убедительно показали влияние метода анестезии на частоту ВТЭО: использование регионарной анестезии (эпидуральная, спинальная) резко (по некоторым данным, в 2-4 раза) снижает частоту этих осложнений по сравнению с общей анестезией. Важным преимуществом регионарной анестезии является возможность более ранней активизации больного.
Подчеркнем значение сочетания механических и фармакологических методов, особенно у больных с высоким риском. Подобная комбинация значительно усиливает профилактический эффект обоих методов.
При назначении мер профилактики конкретному больному предметом дискуссии может быть время ее начала и продолжительность. Обычная тактика предусматривает первое введение НМГ за 2 ч до операции, и затем ежедневное введение одной дозы 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней до полной активизации больного. У больных с высоким риском, особенно у ортопедических пациентов, при назначении более высокой дозы во избежание кровоточивости в ране первое введение НМГ обычно производят за 12 ч до операции. Такие схемы профилактики основаны на данных о возможности формирования тромба примерно в половине случаев уже на операционном столе. В экстренной хирургии, когда неизвестен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянта после операции, но не позднее 12 ч после ее окончания.
|
|
|
Если на основании клинических или лабораторных данных возникает опасение интраоперационного кровотечения, можно также прибегнуть к введению антикоагулянта через 12 ч после операции или вообще от этого отказаться, используя в качестве превентивной меры ППК в сочетании с дигидроэрготамином (по 2-5 мг 3 раза в день).
Обсуждая вопрос о продолжительности профилактики, нельзя недооценивать довольно высокий риск ВТЭО в отдаленном послеоперационном периоде (4-6 нед) как после общехирургических операций, так и после ортопедических вмешательств. Единого мнения по этому поводу нет. Тем не менее при выписке больного после длительной госпитализации (длительная иммобилизация!) необходимо проанализировать возможность продления профилактики. Для этой цели могут быть использованы НМГ, в частности эноксапарин (клексан) в форме одноразовых шприцев, содержащих одну дозу, для введения препарата самим больным, либо непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) под контролем MHO.
|
|
|
В тех случаях, когда возможно применение регионарной анестезии, ей должно быть отдано предпочтение по сравнению с общей анестезией. Профилактический эффект еще более усиливает комбинация с НМГ. Однако возможность (хотя и проблематичная) развития в этих условиях спиральной гематомы заставляет соблюдать определенные правила: 1) спинальная пункция допустима только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, катетер за 2 ч до следующего введения антикоагулянта; 3) если катетер остается на месте, его последующее удаление производят через 10-12 ч после последней дозы НМГ и не менее чем за 2 ч до следующей; 4) следует отложить применение антикоагулянтов после травматичной спинальной пункции; 5) необходимо соблюдать осторожность при применении НПВП на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).
Известные недостатки существующих фармакологических средств для профилактики ВТЭО стимулируют поиски новых препаратов. В настоящее время некоторые препараты проходят клинические испытания и уже накоплен первый опыт их применения. Назовем такие средства, как данапароид (НМГ), дерматан сульфат (гликозаминогликан, потенцирующий кофактор II гепарина), рекомбинантный гирудин (дезгирудин), мелаготран (прямой ингибитор тромбина для орального приема) и др. Предварительные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих средств. Однако полученных сведений еще недостаточно для внедрения указанных препаратов в широкую клиническую практику.
|
|
|
Завершая обсуждение проблемы профилактики послеоперационных ВТЭО, нам хотелось бы проследить основные тенденции в этом вопросе. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы для всех очевидна. И тем не менее столь же очевидны недооценка риска этих осложнений и необходимость применения профилактических мер, которые, поданным литературы, используют не более чем у 30% больных, нуждающихся в них при наличии факторов риска. Каковы причины подобного состояния дел?
Во-первых, многие полагают, что за последние годы общая частота ВТЭО у послеоперационных больных настолько снизилась, что в превентивных мерах просто нет необходимости. При этом они ссылаются на данные литературы. Действительно, отмечается небольшая тенденция к уменьшению частоты послеоперационного венозного тромбоза, но это объясняется прежде всего успехами современной стратегии профилактики. Кроме того, нарастает тенденция к уменьшению числа аутопсий, и множество случаев ВТЭО остаются нераспознанными.
|
|
|
Во-вторых, бытует отношение к профилактике ВТЭО как к недостаточно эффективному методу. К сожалению, существующие методы профилактики не обеспечивают 100% успех, и в зависимости от особенностей групп больных и степени риска в 10-25% случаев все же развиваются ВТЭО. Однако нельзя забывать, что без профилактики частота этих осложнений будет в 3-4 раза выше.
В-третьих, ссылаются на безусловно важный фактор - возможность возникновения кровотечений на фоне медикаментозной профилактики небольшими дозами НМГ. Пристальное рассмотрение этого вопроса и данные мета-анализа контролированных исследований показывают, что грамотное применение антикоагулянтов с учетом описанных нами правил не увеличивает частоту серьезных геморрагических осложнений. Однако признаем, что в 1-3% случаев возможны такие осложнения, как раневые гематомы, что требует от хирурга более тщательной техники гемостаза. Кроме того, такая частота несравнима с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.
Дата добавления: 2016-01-06; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!