Методы профилактики венозного тромбоза
Напомним, что внутрисосудистый тромбоз возникает при нарушении баланса между тромбогенными факторами и защитными механизмами. Из этого следует, что превентивные меры должны быть направлены на торможение первых и нормализацию вторых.
Меры профилактики должны быть предприняты уже в предоперационном периоде и продолжаться во время и после операции. Условно их можно подразделить на физические (механические) и фармакологические методы и средства.
Перед плановой операцией полезной и доступной мерой является активное поведение больного. Ограниченное пространство отделения больницы резко стесняет его подвижность. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, частые прогулки хотя бы по коридору отделения, использование простых тренажеров. Пациента следует предупредить о необходимости активного поведения. Крайне важна более ранняя активизация больного в ближайшем послеоперационном периоде. Эти соображения служат также важным аргументом в пользу расширения практики оперативного лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных вмешательств.
Важная роль нарушений венозного кровотока в связи с иммобилизацией как фактора риска ВТЭО находит на первый взгляд совершенно неожиданное отражение в повседневной жизни. Известны далеко не редкие случаи развития ТГВ у лиц, совершающих длительные перелеты на самолетах (синдром экономического класса) или поездки на автомобилях (больше 4 ч). В подобной ситуации нужно рекомендовать пассажирам периодические упражнения в виде движения стопами, голенями, руками, головой, а при езде в автомобиле остановки через 2-3 ч с кратковременной прогулкой. Понимание серьезности вопроса проявляют некоторые авиакомпании (в частности, Эйр Франс), которые снабжают пассажиров дальних рейсов специальными памятками-буклетами, в которых в наглядной форме в виде схематических рисунков изложены рекомендации по соблюдению правил более активного поведения пассажира.
|
|
|
Активное поведение больного необходимо для ускорения кровотока и предупреждения венозного стаза в нижних конечностях. Этой же цели служит ряд приспособлений механического характера: эластические бинты и чулки, оказывающие постепенно снижающееся давление от периферии в проксимальном направлении; "ножная педаль", по форме напоминающая пресс-папье, способствующая пассивному сокращению икроножных мышц; перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК) всей ноги или только голени. ППК ног возможна в режиме "бегущей волны" или с разным давлением в камерах (в дистальных более высокое, чем в проксимальных). Эту процедуру осуществляют с помощью специальных чехлов, одеваемых на нижние конечности и состоящих из одной (для голени) и нескольких (для всей ноги) камер. Их раздувают на короткое время с регулируемым давлением и частотой с помощью компрессора.
|
|
|
Эффективность этих приспособлений, как свидетельствуют результаты ряда исследований, разная. Однако во всех сообщениях отмечены их благоприятное влияние и существенное уменьшение частоты ТГВ по сравнению с контрольной группой, причем наиболее действенным методом является ППК.
Предупреждение ВТЭО, обусловленное применением ППК, некоторые авторы связывают также с устранением дилатации вен после операции и со стимуляцией фибринолиза, хотя последний эффект требует более четких и объективных доказательств. Нуждается также в уточнении методика ППК, в частности, время ее начала. Некоторые авторы считают целесообразным начинать проведение этого профилактического мероприятия уже в предоперационном периоде за 12 ч до оперативного вмешательства. Не менее важно изучение общей продолжительности (осуществлять ППК, видимо, следует по крайней мене до полной активизации больного после операции), характера проведения (непрерывное или в виде сеансов), оптимальной величины давления и др. Нельзя также забывать об ограничениях этого метода, использование которого иногда невозможно или затруднено у больных, оперированных на нижних конечностях.
|
|
|
Помимо механических методов, одним из основных способов предупреждения венозного тромбоза и связанной с ним легочной эмболии служит фармакологическая профилактика. С этой целью используют многие препараты, относящиеся к различным группам и обладающие разными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. В их числе средства, оказывающие действие на реологию крови, дезагреганты (аспирин, трентал), прямые антикоагулянты (НФГ, НМГ), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин).
Рассматривая фармакологические средства, предназначенные для профилактики ВТЭО, напомним те критерии, которым они должны соответствовать. Обеспечивая надежный и подтвержденный объективными доказательствами эффект при условии их хорошей переносимости больными эти препараты не должны: оказывать побочных действий, требовать специального мониторинга, вызывать кровоточивость и тем более кровотечение у хирургических и травматологических больных на фоне операции или травмы. Важными качествами их являются экономическая доступность и оправданность применения. Признаем, что в настоящее время "идеального" в свете этих требований средства не существует, хотя некоторые препараты в большей или меньшей степени соответствуют им.
|
|
|
Учитывая основную патогенетическую роль нарушения баланса про- и антикоагулянтных факторов в возникновении ВТЭО, первенствующее положение в профилактике венозных тромбозов занимают прямые антикоагулянты. На протяжении ряда лет для этой цели использовали небольшие дозы НФГ (по 5000 ЕД 2-3 раза в день). Он и сегодня не исключен из клинического применения, хотя и имеет существенные недостатки.
В современной клинической практике предпочтение отдано НМГ, преимущества которых по сравнению с НФГ подтверждают многочисленные исследования.
Итак, нам известны методы стратификации больных в соответствии со степенями риска ВТЭО и средства их профилактики. Это дает возможность рекомендовать схему превентивных мер для предупреждения венозного тромбоза и легочной эмболии. При этом целесообразно соблюдать определенные правила:
· способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты;
· необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной;
· не следует прибегать к профилактике при отсутствии показаний (риска ВТЭО), учитывая ее стоимость и возможные осложнения;
· при выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно опираться на его экономическую оправданность.
В соответствии с этими правилами в таблице ниже представлена базовая схема профилактики ВТЭО в зависимости от степени риска. Здесь уместно отметить, что в ней упомянуты лишь три из почти десятка НМГ. Все они отличаются разной молекулярной массой, что проявляется в различиях их фармакодинамических и фармакокинетических свойств, поэтому их нельзя рассматривать как полностью взаимозаменяемые. Мы сослались на три препарата как наиболее известные и используемые в отечественной клинической практике. Укажем также на необходимость увеличения доз препаратов по мере возрастания риска, что нашло отражение в приведенной таблице. Индивидуализация дозировки может быть оптимизирована с помощью рекомендаций, содержащихся в инструкции по применению препаратов.
Дата добавления: 2016-01-06; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!