Качества медицинской помощи
Я, ___________________________________________, _______________________________,
(Ф.И.О. – полностью) (число, месяц, год)
имеющий на основании договора страхования с _________________________
__________________________________________________________________
(наименование СМО)
страховой медицинский полис № __________ от ________________________
и приложение к нему с определенными в нем гарантиями обеспечения качества медицинской помощи, ___________________________, обратился в
(число, месяц, год)
медицинское учреждение (больницу, поликлинику) № ___________________
для получения медицинской помощи по поводу _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(указать причину обращения)
где я был госпитализирован и находился в медицинском учреждении № ______________________ с ____________ по ___________ в отделении __________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. и специальность врача)
__________________________________________________________________,
(что было сделано)
в результате чего у меня развилось новое заболевание ___________________
__________________________________________________________________
(указать какое)
что, на мой взгляд, явилось несоблюдением гарантии № __ Приложения к страховому медицинскому полису № _____________________ от _________________, вследствие чего причинен вред моему здоровью.
Для получения медицинской помощи по поводу нового заболевания мне пришлось обратиться к другому врачу _____________________________
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. врача и специальность)
__________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________
(указать, что было сделано)
Из-за указанных выше причин срок моей нетрудоспособности увеличился на _____________________________________________________
(указать срок)
Факт увеличения срока нетрудоспособности подтверждается листом временной нетрудоспособности N___________, выданным__________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указать кем и когда выдан лист временной нетрудоспособности)
Учитывая, что обязательства по контролю за соблюдением гарантий качества медицинской помощи, оказываемой в больнице N __, взяла на себя страховая медицинская организация _____________________________________
(наименование СМО)
и не выполнила их, а также на основании статьи 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и статей 12 и 13 Закона РФ "О защите прав потребителя"
ПРОШУ:
1. Назначить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной мне в медицинском учреждении N_______________________.
2.Взыскать с ответчика за причиненный мне материальный ущерб денежную сумму в размере рублей.
3.Взыскать с ответчика за причиненный мне моральный ущерб денежную сумму в размере ____________рублей (сумму на усмотрение суда).
4.Возложить на ответчика обязанность оплатить госпошлину и судебные издержки.
|
|
|
Приложение:
1. Копия документа, подтверждающего пребывание потерпевшего в медицинском учреждении.
2.Выписной эпикриз (копия).
3.Документ, подтверждающий факт утраты трудоспособности.
4.Копии исковых заявлений.
5.Квитанция об уплате госпошлины.
Дата________________________ Подпись истца_______________
Образец
В ________________ районный (городской, областной)
народный суд ___________________________________
(области, края, республики)
Истец: _______________________________________
(страховая медицинская организация)
_______________________________________________
(полное название, адрес)
Ответчик: ______________________________________
(медицинское учреждение)
_______________________________________________
(адрес)
Цена иска:_______________________________________________
(прописью и цифрами)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата добавления: 2016-01-05; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!