Методика исследования органов дыхания у детей

 

Анамнез. Исследование органов дыхания обычно начинают с расспро­са матери или ребёнка, который проводят в определенной последовательно­сти. Стараются выяснить, имеется ли насморк и его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или сли­зисто-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сроки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите. Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при диф­терии носа. Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диате­зах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при осо­бенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi). Сухой насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрителен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе.

Кашель - один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Наиболее типичен кашель при коклюше; кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и со­провождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть, как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит).

Битональный кашель - спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий II тон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухоля­ми средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, саркома и др.). Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и назофарингитах.

Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель - необходимо наблю­дать за ребёнком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожне­нии абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей мно­го мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания нередко наблюдается при острых респираторных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии.

При расспросе важно выяснить, была ли повышенной температура, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота).

Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный синдром), что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на консультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции.

Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись - то степень выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хронической пневмонии.

Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмонией, особенностью которых является тотальное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого.

Большое, а иногда и решающее значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире.

Осмотр. При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распространённее цианоз. Появляется цианоз кожи, слизистой оболочки губ и языка, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 95 % оксигемоглобина. Это соответствует 3г или более редуцированного гемоглобина в ар­териальной крови, что свидетельствует о выраженном снижении ρО₂. Цианоз при легочных поражениях во время плача обычно усиливается, так как при задержке дыхания на выходе происходит еще большее снижение ρО₂. Кроме того, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз).

У маленьких детей (до 2 - 3-месячного возраста) в углах рта, под языком можно при бронхиолите и пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссу­дата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребёнка в первые 2 - 3 мес. относительно сухая, так как у них еще нет слюноот­деления).

При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос. Техника осмотра носа следующая. Медицинская сестра или мать берут завернутого с руками ребёнка. Исследующий, откинув голову ребёнка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. При таком тщательном осмотре определяют характер отде­ляемого из носа; кроме того, можно увидеть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосудистого сплетения носа. В зависимости от характера выделений различаются ри­ниты: серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические. Риниты на­иболее часто являются одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (аденовирусной, парагриппа и гриппа), наблюдаются при кори. Су­кровичные выделения из носа свойственны дифтерии носа или инородному те­лу. Для врожденного сифилиса характерно так называемое храпящее дыхание.

При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых связок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса. В отличие от взрослых у детей ларингит часто сопровождается затруднением дыхания - крупом. Круп может быть истинным и ложным (подсвязочный ларингит). Истинный круп наблюдается при дифтерии гортани, когда возникает крупозное воспаление голосовых связок с образованием пленки. Ложный круп (подсвязочный ларингит) наиболее часто возникает при острых респираторных ви­русных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок.

Имеются как общие симптомы крупа (лающий кашель, инспираторная одышка), так и некоторые различия. Ложный круп, как правило, возникает внезапно и обычно в вечернее и ночное время. До этого как будто здоровый ребенок внезапно просыпается и начинает задыхаться. Истинный круп чаще развивается постепенно (в течение 1 - 3 дней). В отличие от ложного крупа при истинном крупе голос постепенно исчезает (афония). При крупе требуется немедленная медицинская помощь. Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы. Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески.

У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях лицо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткры­тым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом; нередко отме­чается неправильный прикус.

Характерен внешний вид ребенка, который часто кашляет (при коклюше и хронических неспецифических поражениях легких). У таких детей бледное, пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы - лимфостаза), цианотичная слизистая оболочка губ, кожные вены набухшие, могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки. У детей дошкольного возраста наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они обычно плотные и по цвету не отличаются от слизистой зева.

У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы - ан­гины. Ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные, а также специфические инфекционные. Катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Она, как правило, сопутствует острой респираторной вирусной инфекции.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии, разрыхленное и увели­чения миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При лакунарной ангине степень воспаления более выражена, а наложения захватывают лакуны. Фолликулярная и лаку­нарная ангина обычно бактериальной этиологии (стрептококковой, стафило­кокковой). Ангина при скарлатине отличается от банальной ангины резко от­граниченной гиперемией, а при среднетяжелой и тяжелой форме - некрозом слизистой оболочки («некротическая» ангина). При дифтерии зева на мин­далинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выражен­ной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки.

Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите (см. «Методика исследования костной системы и суставов»), а также при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудная клетка отмечается при пневмотораксе, пневмомедиастинуме.

При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клет­ка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудатив­ном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии - западение. Для того чтобы установить, имеется ли асимметрия грудной клетки, используют измерение каждой полу­окружности сантиметровой лентой.

Втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диа­фрагмы, слегка заметное при спокойном дыхании у детей до 3 мес. - явление нормальное. У ребенка старше 4 мес. этого не должно быть заметно при спо­койном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает или на слишком мягкие ребра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межреберных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

У здорового ребёнка отмечается синхронное участие в дыхании обеих половин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преимущественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спе­реди на уровне сосков, сзади - под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

При осмотре обращается внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изменений, у девочек с 5 - 6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии.

Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение минуты, когда ребё­нок спит. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться для под­счета числа дыханий мягким стетоскопом, раструб которого держат около но­са ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается и выслушать хрипы при брон­хите, бронхиолите и пневмонии (рис. 29).

Рис. 29. Подсчёт числа дыханий у новорожденного с помощью фонендоскопа.

 

У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение в соотношении между частотой дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3 - 3,5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание - 4 удара. При поражении легких (пневмонии) эти соотно­шения изменяются и становятся 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в боль­шей, а пульс - в меньшей мере.

Если изменение соотношения между пульсом и дыханием помогает отличить легочное поражение от поражения других органов и систем, то изменение продолжительности вдоха - выдоха нередко помогает отдифференциро­вать одно легочное заболевание от другого. Так, резко удлиняется выдох при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции и астматиче­ским компонентом, а вдох - при ларингите, ларингоспазме, крупе, инород­ном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких. Вместе с тем мощность форсированного вдоха или выдоха при этих заболеваниях снижается, что говорит о нарушении бронхиальной проводимости.

Респираторный дистресс-синд­ром, или синдром дыхатель­ных расстройств (или, правиль­нее, синдром дыхательного страдания), чаще возникает у недоношенных детей и прояв­ляется разной степени одыш­кой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, учащением дыхания с последующим его замедлением (при наиболее тяжелой степени гипоксии), тахикардией, цианозом.

Нередко отмечается изменение ритма дыхания. Учащение дыхания (тахипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях и т. д., а у больных - при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-синдроме.

Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (напри­мер, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорож­денных - в терминальных стадиях дистресс-синдрома. Большое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса отражает тяжелые степени расстройства дыхания.

При осмотре ребёнка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи). Одышка возникает при гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, накапливающихся в крови и веществе мозга, а также ацидозе.

Выделяются следующие формы одышки.

Инспираторная одышка. Наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т. д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением подложечной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением m. sternocleidomastoideus и других вспомогательных мышц.

Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напряжены. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхиальной астме, при частичном сдавлении бронхов.

Одышка Шика. Экспираторное «пыхтение» зависит от сдавления туберкулезными инфильтратами и лимфатическими узлами корня легкого, нижней части трахеи и бронхов, свободно пропускающими воздух только при вдохе.

Смешанная одышка - экспираторно- инспираторная. Проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест. Смешанная одышка свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Стенотическое дыхание объясняется затрудненным прохожде­нием воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью).

Удушье приступами - астма. Вдох и выдох при этом громкие, протяжные, часто слышны на расстоянии. Свойственно бронхиальной астме.

Особенно значительные нарушения дыхания у новорожденных наблюдаются при респираторном дистресс-синдроме, который всег­да сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Респираторный дистресс-синдром чаще наблюдается у недоношенных детей.

При респираторном дистресс-синдроме крик ребёнка при рождении слабый или даже отсутствует. Отмечается выраженная мышечная гипотония, снижение рефлексов, бледность или цианоз. Обращает на себя внимание, что дыхание у ребёнка со стонущим вдохом, но без стенотического дыхательного шума поверхностное. При осмотре ребенка можно по клиническим признакам уже составить представление о тяжести состояния (табл. 30).

Врожденный стридор - своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребёнок спокоен; наобо­рот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивает­ся к 2 - 3 годам. В основе этого заболевания, по мнению большинства авто­ров, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгор­танные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые па­руса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивает­ся к 2 - 3 годам. В основе этого заболевания, по мнению большинства авто­ров, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник

 

Таблица 30. Критерии тяжести респираторного диспресс-синдрома.
Критерии	Степень тяжести
	I	II
Сравнительные движения грудины и живота     Втяжение межрёберных промежутков Втяжение грудины Западение подбородка во время вдоха Экспираторное хрюканье	Синхронные   Нет   Нет Нет   Нет	Позднее западение грудины, минимальное выпячивание живота   Умеренное   Умеренное Наблюдается, но рот остаётся закрытым Выслушивается только с помощью стетоскопа	Дыхание парадоксальное     Значительное   Значительное Наблюдается, но рот открыт Слышится без стетоскопа

 

при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгор­танные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые па­руса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ребёнка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыха­ния. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопиче­ское исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок. Необходимо также помнить о ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания.

Пальпация. Ощупывание грудной клетки производится обеими рука­ми, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности и резистентности грудной клетки. При этом производят исследование или прямым сдавлением грудной клетки спереди назад или с боков, или толчкообразными движениями полусогнутых пальцев (большое сопроти­вление при экссудате в плевральной полости, при опухолях и сильном уплот­нении легочной ткани).

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходи­мо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую - плевральную.

Первого рода болезненность встречается: 1) при воспалительных процес­сах в мягких тканях; 2) при поражениях межреберных мышц (для последних характерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протяжении); 3) при поражении ребер и грудины (при перело­ме ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы - припухание и неровности соответствующего участ­ка ребра или грудины; надо помнить, что болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях системы крови (лейкозы и т. д.); 4) при заболеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто от­дают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить груд­ную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгических плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических - усиливаются).

Методом пальпации определяется толщина кожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утолщение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; меньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на сторо­не поражения. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннерва­ции кожной зоны проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изме­нение трофики этого участка поверхности с развитием реактивного отека, лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis) - это ощущение, которое получает­ся, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например, «тридцать три», «сорок три» и т. д.).

У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуется вовремя кри­ка или плача ребенка. Колебания, которые при этом улавливаются, передают­ся от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки.

Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше), при наличии полостей в легких (укороче­но расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко­го), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмото­ракс, опухоль плевры).

Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым пальцем, чаще средним и указательным, по ребрам грудной клетки или по методу Образцова – указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом участвует чувство осязания в оценке

 

Рис. 30. Непосредственная перкуссия легких.

 

сопротивле­ния тканей. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при иссле­довании детей раннего возраста (рис. 30).

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу. В ка­честве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прикладывается ладонной поверхностью к исследуемому месту. Пер­куссионные удары наносятся средним пальцем правой руки, полусогнутым, не соприкасающимся с остальными пальцами. Перкуссию следует производить слабыми ударами, так как вследствие эластичности детской грудной клетки и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, и поэтому при сильном постукивании тупой звук ограниченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых со­седних частей легкого (рис. 31).

При перкуссии большое значение приобретает правильное положение больного (симметричное положение обеих половин грудной клетки). Необходимо держать ребёнка таким образом, чтобы плечи его находились на одном уровне и положение лопаток было одинаковым с обеих сторон. При перкус­сии спины ребёнка 1-2 лет Н. Ф. Филатов предложил усадить его на подуш­ку, положенную на стол. Руки ребёнка сгибают в локтевых суставах под прямым углом, предплечья кладут поперек живота таким образом, чтобы они лежали друг за другом. В этом положении руки удерживаются и прижимают­ся к животу правой рукой матери или медицинской сестры, стоящей справа от ребёнка; левую свою руку мать или медицинская сестра кладет на затылок ребёнка и легким надавливанием сгибает голову с целью воспрепятствовать выгибанию назад, что ребёнок пытается делать всегда, как только начинают выстукивать его спину. Передняя поверхность грудной клетки перкутируется в положении лежа. При перкуссии у старших детей передняя поверхность лег­ких перкутируется в лежачем положении, а задняя - в сидячем. Больной дол­жен находиться справа от врача.

Необходимо помнить, что при перкуссии несимметричных участков груд­ной клетки, при выстукивании во время крика может изменяться звук, что может ввести в заблуждение исследователя. Начинают перкуссию со срав­нительной, которая позволяет более четко определить изменение звука.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он коро­че, слева из-за близости желудка - тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа - краем печени, слева - селезенкой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной полости оно исчезает).

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного зву­ка разной интенсивности.

 

Рис. 31. Опосредованная перкуссия легких.

Укорочение перкуторного звука отмечается:

1) при уменьшении воздушности ткани легкого: а) при воспалении легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); б) при

кровоизлияниях в легочную ткань; в) при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); г) при рубцевании легких; д) при спадании легочной ткани - ателектаз, сдавле­ние легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной по­лости;

2) при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани: а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жид­кости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью; 3) при заполнении плеврального простран­ства: а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом; б) фибри­нозными наложениями на плевральных листках.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Эллиса - Дамуазо - Соколова - верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярной линии. От­сюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.

На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссуда­том (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого лег­кого. Его границами служат: гипотенузой - линия Эллиса - Дамуазо - Соко­лова, катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкутор­ного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так назы­ваемый треугольник Грокко - Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой являет­ся продолжение линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на здоровую сторону (рис. 32).

Тимпанический оттенок звука появляется:

1) при образовании содержащих воздух полостей: а) при разрушении тка­ни легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад); кисты; б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха - пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный);

2) при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза);

3) при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости - отек легких, при начале воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких).

Шум «треснувшего горшка» - своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук становится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при

 

Рис. 32. Измерение перкуторного звука при экссудативном плеврите.

1 – линия Эллиса – Дамуазо – Соколова; 2 – треугольник Гарлянда; 3 – треугольник Грокко – Раухфуса.

 

перкуссии грудной клетки во время крика у де­тей. При ряде заболеваний встречается при полостях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

Топографическая перкуссия грудной клетки в тех областях, которые соответ­ствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длительный), до­вольно низкий и нетимпанический перкутор­ный звук. Этот звук отличается от того звука, который получается с соседних с легкими органов.

При определении границ легких топографической перкуссией палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области - параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возраста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец- плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиме­тру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот уча­сток находится на расстоянии 2 - 4 см от середины ключицы. Отметку гра­ницы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укороче­ния перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредован­ной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецие­видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направле­нию к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками - ширина полей Кренига.

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.

 

Таблица 31. Нижние границы легких у детей.
Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная   Средняя подмышечная Лопаточная	VI ребро   VIII ребро IX – X ребро	Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто опускается книзу IX ребро X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Нижние границы легких у детей представлены в табл. 31.

Очень важно знать границу между долями легких. Спереди слева расположена верхняя доля, справа - верхняя и средняя (граница между ними проходит по IV ребру). Сбоку: справа определяются все 3 доли, слева - 2 доли. Сзади: с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, проведенной по spina scapula до ее пересечения с позвоночником, или по линии, начинающейся от III грудного позвонка к ме­сту пересечения ее с задней подмышечной линией и IV ребром.

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объёма легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давле­ния, а также при параличе диафрагмы.

Поднимаются нижние границы легких при: 1) уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах), 2) оттеснении легких плевральной жидкостью или газом, 3) поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средне подмышечной или заднеподмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно су­дить во время плача или крика.

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

1) потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме); 2) сморщиванием легочной ткани; 3) воспалительным состоянием или отеком легочной ткани; 4) наличием спаек между плевральными листками.

Полное же прекращение подвижности имеет место при: 1) заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс), 2) полном заращении плевральной полости, 3) параличе диафрагмы.

Для определения состояния корня легкого, который расположен приблизительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи распо­ложена на пересечении линии, проведенной по spina scapula с позвоночником), используется перкуссия по остистым отросткам позвонков в полусогнутом по­ложении больного. В норме перкуторный звук ясный. При увеличении лимфа­тических узлов в области бифуркации трахеи - бронхоаденитах - отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непо­средственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать луч­ше снизу-вверх. Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на по­ражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше - на увеличение паратрахеальных. Симптом Филатова - укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.

Симптом чаши Философова - укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатова и симптом чаши Философова выявляются при увеличении лимфатических уз­лов, расположенных в переднем средостении. При увеличении бронхопульмональной группы лимфатических узлов можно отметить укорочение звука в па­равертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику. При увеличении этой группы лимфатических узлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области (симптом Аркавина).

Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т. д. Из-за беспокойства малень­ких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно. Поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом. Крик ребёнка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется ды­хание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокой­ном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно слушать непосредственно ухом, положив ребенка спин­кой вверх себе на руку.

У новорожденных и детей в возрасте 3 - 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес. до 5 -7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по существу является усиленным везикулярным. При нем шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся: а) значительное развитие интерстициальной тка­ни, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания; б) более короткое рас­стояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания; в) узкий просвет бронхов; г) большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по­ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

1) подмышечные области - раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

2) пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) - частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapula (поражение 2-го, 6-го и 10-го сегментов);

3) между позвоночником и лопаткой (область корня легких) - начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;

4) подлопаточные области - раннее появление крепитации;

5) область сердца - крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

 

Патологические изменения дыхания

 

Ослабленное дыхание наблюдается:

1) при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т. д.);

2) при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т. д.) - ателектаз;

3) при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

4) при оттеснении чем-либо части легкого - при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;

5) при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема);

6) в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;

7) при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение).

Усиленное дыхание отмечается:

1) при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха), при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит); 2) при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание - это грубое везикулярное дыхание с удли­ненным выдохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях вос­палительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание - называемое также трахеальным или ларингеальным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III -IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого).

Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфори­ческого типа (при гладкостенных полостях - каверны, бронхоэктазы и т. д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвиже­нии или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однокалиберны, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз­делить на звонкие и не звонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении ле­гочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Не звонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux - крепитацию в стадии прилива в первые 1 - 3 дня болезни и crepitatio redux - хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата - на 7 - 10-й день болезни.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и парие­тального листков плевры и выслушивается только при патологических состоя­ниях. Это бывает:

1) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней, образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

2) при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;

3) при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры;

4) при резком обезвоживании организма (коли-инфекция, холера и т. д.).

Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсив­ность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легко­го наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличает­ся следующими признаками: 1) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается; 2) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха; 3) хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;

1) плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;

2) плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония - проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Бронхофония исследуется обяза­тельно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например, «чашка чая».

В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофо­ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приво­дящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттен­ком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливает­ся лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. По этой же причине может быть усилена бронхофония и у больного с открытым пневмо­тораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом д’Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей используется симптом де-ла-Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Смита. Последний опре­деляется следующим образом: если запрокинуть голову ребенка, так чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у верхней части груди слы­шен венозный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу, то шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров, увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).

 

Рентгенологические методы исследования

 

Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии с целью уменьшения лучевой нагрузки. При необходимости применяется рентгеноскопия в различных положениях для определения ритма, величины, симметричности и синхронности движения ребер и диафрагмы при дыхании. При этом имеется возможность определить смещаемость воз­душных полостей и уровней жидкости в плевральных полостях и абсцессах.

Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лу­чей. На экране или позитиве легкие представляются в виде двух светлых по­лей, покрытых своеобразной сеткой. Эта сетка, состоящая из тени сосудов, крупных и средних бронхов, у корня легких выражена сильнее, к периферии заметно уменьшается. Мелкие бронхи определяются только в тех случаях, когда их стенки патологически уплотнены.

При заболеваниях прозрачность легочных полей, рисунок легких (особен­но края его) изменяются. Усиление прозрачности легочных полей наиболее показательно при эмфизематозном вздутии (бронхиальная астма).

При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яркому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисунка. На этом фоне выделяется поджатое легкое, отличающееся сравнительной плот­ностью тени и отсутствием легочного рисунка. Поджатое легкое и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутригрудного давления на больной стороне.

Четкое, хорошо очерченное, округлой формы просветление указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для абсцесса также характерны наличие горизонтального уровня жидкости и более плотные стенки.

Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного равномерного затемнения (в большинстве случаев с одной стороны) отмечается при крупозной пневмонии доли или отдельных сегментов легкого (сегментар­ная пневмония).

При очаговой пневмонии участки затемнения нерезкие, расплывчатые, имеют небольшие размеры. При сливной пневмонии очаги крупные.

Появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее коли­чества ведет к тому или иному понижению прозрачности легкого. Небольшое количество жидкости может оставаться незамеченным, так как она распределяется в межплевральном пространстве и синусе. Большие количества жидко­сти резко понижают прозрачность легкого и оттесняют органы средостения в здоровую сторону. Уровень жидкости образует на экране косую линию, на­правленную вогнутостью вниз и кнутри. При подозрении на жидкость необхо­димо произвести рентгенологическое исследование больного в горизонталь­ном положении на больном боку. Тогда жидкость, стекая, занимает горизонтальное положение.

Застойные явления и отёк легких рентгенологически выявляются равномерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Корни легких резко очерчены, иногда пульсируют. Рентгенологический метод позво­ляет вести динамическое наблюдение за течением заболевания.

Большое диагностическое значение имеет бронхография - способ, основанный на введении в бронхи контрастного вещества (например, йодолипола). Больного подготавливают к этому исследованию. После анестезии сли­зистой оболочки носа и носоглотки вводят катетер через нос. В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер попадает непосредственно в левый или правый главный, или долевой бронх, а затем вводят кон­трастное вещество. Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), каверн, опухолей бронхов.

Томография - метод послойной рентгенографии. При томографии получаются изображения образований, залегающих на различной глубине грудной клетки, благодаря специальной движущейся трубке, позволяющей давать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заранее заданной плоскости.

Флюорография - метод рентгенологического исследования с фото­графированием на пленке специальной приставкой. Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации.

 

Инструментальные и функциональные методы исследования

 

Методы исследования верхних дыхательных путей включают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), проводимую с помощью носового и носоглоточного зеркал, исследование нижней части глотки специальными шпателями (прямая ларингоскопия) и гортани при помощи гортанного зеркала - ларингоскопа.

Бронхоскопия или трахеобронхоскопия - метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором или фибробронхоскопа с волоконной оптикой. При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистологиче­ского исследования. Бронхоскопы с успехом также применяются для удаления инородных, тел, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для проведения бронхоскопии требуется общий наркоз.

 

Методы исследования внешнего дыхания

 

Спирография - метод исследования внешнего дыхания - произво­дится аппаратом с замкнутой циркуляцией воздуха и графической регистра­цией легочных объёмов и легочной вентиляции. Исследование внешнего дыха­ния проводится в спокойном состоянии натощак.

Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 лет и старше. На спирограмме вычисляется сумма величин дыхательных движе­ний (по вдоху или выдоху), определяется средняя величина и делается пере­счет в миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Опреде­ляется дыхательный объем в спокойном состоянии по величине отклонения зубца на спирограмме (рис. 33).

 

Рис. 33. Спирограмма (схема).

 

Резервный объём вдоха, т. е. максимальный объём газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха, определяется по изменению зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха и пересчитывается в миллилитрах. Исследование повторяют 3 - 4 раза с интервалом 30 - 40с и учитывают наибольший результат.

Резервный объём выдоха, т. е. максимальный объем газа, который мож­но выдохнуть после спокойного выдоха, определяется по изменению вели­чины зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха и пере­считывается в миллилитры. Исследование повторяют 3 - 4 раза с интервалом 30 – 40 с и учитывают наибольшее.

Жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ) - максимальное количество газа, кото­рое можно выдохнуть после максимального вдоха. Определяется расстоянием от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена и пересчитывается в миллилитры. У мальчиков жизненная емкость легких больше, чем у девочек.

Минутный объём дыхания (МОД, V_t) - количество вентилируемого в легких воздуха в 1 мин. МОД есть произведение частоты дыхания на глуби­ну дыхания.

Вычисляется сумма дыхательных объемов в течение 3 - 5 мин и затем определяется средняя величина в 1 мин.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, V_max) - предел дыхания - определяется легким произвольным быстрым и глубоким дыханием в течение 10 с с последующим пересчетом в течение 1 мин.

Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ (V_c) и МОД (N_t) - показывает, насколько больной может увеличить вентиляцию. Отноше­ние резерва дыхания к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания.

Поглощение кислорода (ПО₂) определяется при спирографии по уровню наклона спирограммы (в спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колоколом спирографа). Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству миллиметров, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определять количество поглощенного кислорода.

Выделение углекислого газа определяется на спирографах закрытого ти­па. В спирограф по ходу выдыхаемого воздуха помещается сосуд с натронной известью, которая поглощает выделяемый больным углекислый газ. После отключения пациента в сосуд с натронной известью добавляют серную кислоту, происходит реакция с выделением углекислого газа, который попадает под колокол спирографа. По увеличению объёма газа под колоколом спирографа определяется количество выделенного углекислого газа.

Пневмотахометрия - метод, позволяющий судить о сопротивле­нии воздушному потоку, состоянии бронхиальной проводимости - одному из показателей механики дыхания. Исследование, проводимое на пневмотахоме­тре Вотчала, осуществляется следующим образом: испытуемый производит максимально быстрый выдох после предварительного глубокого вдоха в трубку прибора (переключатель стоит в положении «выдох»). Замер прово­дят 3 - 4 раза, берется наибольшее значение. Дав отдохнуть некоторое время больному, просят его сделать максимально глубокий вдох, взяв мундштук трубки в рот. Делают 3 замера и берут наибольшее (табл. 32).

 

Таблица 32. Показатели пневмотахометрии.
Возраст, в годах	Пол	Мощность форсированного выдоха, л/с	Мощность форсированного вдоха, л/с
	М Д М Д М Д М Д М Д М Д М Д М Д	1,9 ± 0,03 1,8 ± 0,03 2,1 ± 0,1 2,0 ± 0,1 2,5 ± 0,17 2,2 ± 0,16 2,4 ± 0,13 2,2 ± 0,17 3,0 ± 0,17 2,9 ± 0,12 3,6 ± 0,2 3,1 ± 0,18 3,7 ± 0,22 3,3 ± 0,13 3,9 ± 0,17 3,3 ± 0,13	1,5 ± 0,04 1,4 ± 0,05 1,5 ± 0,03 1,5 ± 0,05 1,7 ± 0,08 1,7 ± 0,14 1,9 ± 0,14 1,6 ± 0,14 2,6 ± 0,16 2,4 ±0,12 3,2 ± 0,26 2,9 ± 0,27 3,2 ± 0,19 2,9 ± 0,27 3,4 ± 0,17 3,0 ± 0,14

 

В настоящее время наиболее точным является определение давления га­зов крови (ρО₂ и ρСО₂) на аппарате микро-Аструп. Исследование проводится в капиллярной крови; количество ее для определения газов крови минималь­ное. Наряду с определением газов крови этот метод позволяет определить кислотно-основное состояние крови в динамике заболевания.

Оксигемография. Принцип оксигемографии основан на фотоэлектрическом измерении поглощения света. Участок ткани (обычно ушная рако­вина) просвечивается лампой накаливания. Свет, пройдя через ткань, попадает на фотоэлемент. Освещенность фотоэлемента зависит от изменения степени насыщения крови кислородом. По отклонению стрелки электроизмерительной части прибора определяется процент оксигемоглобина. Исходное насыщение кислородом устанавливается условно или после его определения кюветным оксигемометром.

Чтобы выявить изменения в насыщении крови кислородом, проводят ряд функциональных проб.

Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Штанге). В этой пробе наибольший интерес представляет время, в течение которого на­сыщение крови кислородом не снижается (изоксемическая фаза АБ), степень снижения насыщения и время от окончания задержки дыхания до подъёма на­сыщения (скорость кровотока на участке легкое - ухо). Изоксемическая фаза АБ дает возможность узнать об интенсивности окислительных процессов в организме. Она укорачивается при повышении основного обмена.

Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка, состоящая из 10 - 20 приседаний, у здоровых детей не приводит к снижению насы­щения крови кислородом.

Проба с вдыханием кислорода. У здоровых детей при переключении с дыхания воздухом на дыхание кислородом происходит увеличение насыщения кислородом на 2 - 4% в течение 2 - 3 мин. Более значительное и медленное повышение насыщения указывает на неравномерность вентиля­ции легких.

Лабораторные методы исследовании

 

Исследование мокроты. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровя­нистый). Для исследования берут утреннюю мокроту.

При микроскопическом исследовании в норме находят под микроскопом лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований, имеющих диагностическое значение. Эластические волокна встречаются в мокроте при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс). Кристаллы Шарко - Лейдена представляют собой бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоя­щие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде эозинофилов. Встречаются эти кристаллы при бронхиальной астме. Спирали Куршмана представляют собой слизистые спиралевидно-закрученные образования. Встречаются они при астматических бронхитах и бронхиальной астме. Клетки опухоли, обнаруживаемые в мокроте, - крупные с большими ядрами, напоминают зернистые шары. Это объясняется жировым перерождением клеток опухоли. Кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбиче­ских пластинок находят в мокроте в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя. Друзы актиномицета под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитями, имеющими на кон­це колбовидные утолщения. Эхинококк легких может диагностироваться по наличию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев. Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы.

Исследование плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и не воспалительной (транссудат).

Для экссудата характерны удельный вес более 1015, содержание белка более 2 - 3%, и положительная реакция Ривальта (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе.

Методика плевральной пункции. Пробный прокол произво­дят в месте наибольшей тупости, в отдельных случаях руководствуясь также данными рентгеноскопии и строго соблюдая правила асептики. Наиболее удобным местом для прокола служит седьмое-восьмое межреберье по заднеаксиллярной линии. В случаях осумкованного плеврита место прокола должно быть изменено в соответствии с расположением скопления экссудата.

Прокол удобнее производить в положении сидя при условии хорошей фиксации ребёнка во избежание осложнений. Иглу употребляют достаточно толстую для свободного прохождения густого гноя.

Предварительно нащупав пальцем межреберье и обезболив этот участок 0,25% раствором новокаина, иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения артерии и нерва, которые лежат в желобке нижнего края ребра. Глубина введения иглы определяется толщиной грудной клетки и колеблется в зависимости от возраста ребенка и состояния его пита­ния. При попадании в плевральную полость возникает чувство провала.

С целью диагностики извлекается обычно небольшое количество жидко­сти из плевральной полости в две пробирки, одна из которых используется для цитологического исследования, а другая - для бактериологического. При большом количестве жидкость откачивается с лечебной целью. Если при извлечении жидкости у больного появляется кашель, то манипуляцию следует прекратить (игла касается висцерального листка плевры!).

Извлекая иглу после получения экссудата, необходимо предупредить проникновение воздуха в плевральную полость. Для этого удаляют иглу вместе со шприцем, не снимая его. Это делают быстрым движением, причем кожу у основания иглы предварительно захватывают пальцами левой руки в склад­ку; таким образом отверстие сдавливается тотчас же после удаления иглы. Отверстие тщательно заклеивается кусочками ваты с коллодием или лейкопластырем.

Методы специфической аллергической диагностики при респираторной аллергии проводятся с помощью кожных (апплика­ционные, скарификационные), внутрикожных и провокационных проб со спе­цифическими аллергенами. Если введенный аллерген является специфическим (или близким по антигенным свойствам), то у больного возникает более или менее выраженная местная или общая ответная реакция.

 

---

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!