Результаты и обсуждение
Заключение эксперта в программе «Экспертиза» формируется из нескольких разделов: сбор информации, диагноз, лечение, преемственность. Из 223 историй болезни у 168(75,4%), при проведении экспертизы были выявлены дефекты в оказании неотложной хирургической помощи детям областного центра и Томской области. Не по инструкции при госпитализации было оформлено информированное согласие на обследование, диагностику и оперативное лечение у 107 (63,7%) пациентов. При заполнении данного документа, следует, что кроме паспортных данных законного представителя ребенка, должна быть запись следующего содержания, подписано в моем присутствии, фамилия врача и подпись. Все другие «варианты», не являются правильным оформлением данного документа, особенно, если исход заболевания/травмы предполагается разбирать в судебном порядке. Так, при поступлении 15-летнего пациента с проникающим огнестрельным ранением брюшной полости, находящегося на ИВЛ, информированное согласие подписано самим пациентом. Более того, информированное согласие имело многочисленные следы «замазывания» корректором. В историях болезни хирургических отделений ЦРБ, применяли нестандартные бланки информированного согласия, размерами 70х70 мм и 90х120 мм. В 28(16,7%) случаях в информированном согласии, нет даты заполнения и подписи врача.
При сборе информации неудовлетворительное качество описания жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни пациента отмечено в 108(64,3 %) историях болезни. При описании анамнеза заболевания врачи не указывали время появления симптомов болезни, их характер, интенсивность; отсутствовали сведения о проводимом ранее лечении, либо описание было крайне скудным не позволявшем оценить объёмы этого лечения.
|
|
|
В 97(57,7%) историях болезни выявлены дефекты при сборе данных о сопутствующих заболеваниях (аллергия на продукты, лекарства, наличие глистной инвазии, бронхиальная астма, метаболический синдром, ПЭП).
Понятно, что при проведении оценки выявленных многочисленных дефектов по описанию жалоб, анамнеза и статуса, безусловно, надо учитывать сложность, для врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь, когда записи в первичных осмотрах носят краткий характер по объективным причинам. Экспертной оценке подверглись не только записи при первичном осмотре больных, но и последующие записи в медицинских картах, когда у врачей уже было время уточнить данные анамнеза, более детально провести клиническое обследование. Записи с выявленными дефектами отмечены в 23 (10,3%) историях болезни, что, по мнению экспертов, связано как с субъективными особенностями самих врачей, так и, безусловно, организацией работы хирургических отделений стационаров ЦРБ и областного центра. У 20(11,9%)пациентов в историях болезни хирургических отделений ЦРБ и стационара областного центра, при проведении очистительных клизм перед операцией, в листе назначений нет указаний, касающихся объёма и процентной концентрации использованных растворов. В первой половине 2014 года у 53(31,5%) пациентов не указано время первичного осмотра, что затрудняло правильную оценку своевременности оказания экстренной помощи в ЛПУ. В 1-й истории болезни из ЛПУ областного центра, титульный лист, клинические анализы, первичный осмотр, температурный и лист врачебных назначений были пациентки С. 6 лет, с переломом ключицы. Однако, дневниковые записи истории болезни и выписной эпикриз - 8 страниц отражают состояние пациентки П., 9 лет, у которой - переломы костей предплечья («Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы»).
|
|
|
В единственном детском хирургическом стационаре областного центра и 17-ти из 19-ти районных лечебно-профилактических учреждениях Томской области, врачи не соблюдают выполнение Приказа Минздрава России № 330 от 05.08.2003г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (Письмо Минздрава РФ № 2510/2877-04-32 от 7 апреля 2004 г). Лечащие врачи назначали лечебные столы по Певзнеру, которые в данном Приказе отменяются.
|
|
|
В настоящее время, при назначении 5 и более лекарственных препаратов необходима подпись заведующего отделением (Приказ Минздрава РФ №94-н от 26.02.2013 г.). Эксперты нашли нарушение данного приказа у 55(32,7%) пациентов в хирургических отделениях ЦРБ и у 15 (8,9%) больных - в детской больнице областного центра («Необоснованное назначение лекарственных средств; полипрамазия»).
Экспертами выявлены единичные дефекты оформления истории болезни, о которых необходимо информировать практикующих врачей. Родителям умершей пациентки с онкологическим заболеванием, оперированной по «скорой помощи», руководство ЛПУ областного центра, ссылаясь на Приказ МЗ РФ № 354-н от 6 июня 2013 года «О порядке проведения патолого – анатомических вскрытий», разрешила выдать тело пациентки без вскрытия. Однако, в пункте 3.3 данного приказа, имеется указание о необходимости обязательного патологоанатомического вскрытия, если смерть наступила от онкологического заболевания при отсутствии морфологической верификации опухоли. Эксперты сочли возможным определить данное нарушение по пункту «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством».
|
|
|
Одним из наиболее частых дефектов являлась «непрофильная госпитализация»в отделения хирургии ЦРБ и стационар областного центра (пункт - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара). Подобный дефект был выявлен у 42 (25%) пациентов. Возможно, это связано с небольшим опытом врачей ЦРБ и стационара областного центра и недооценке возможностей современной поликлинической службы.
У 7(4,2%) пострадавших с сотрясением головного мозга в выписном эпикризе обозначен классический вариант лечения этой травмы, с использованием ноотропов, но в листе назначения этих препаратов нет. Экспертами данный вариант лечения оценен как «медицинская помощь не подтверждена медицинской документацией».
Грубым дефектом являлось отсутствие динамического наблюдения за пациентами (115 случаев–68,4%), у которых данный дефект мог послужить причиной осложнённого послеоперационного периода. Не отражалась динамика состояния пациента – отсутствовали данные о послеоперационных ранах, без обоснования проводили назначение антибиотиков и других препаратов, клинико-лабораторные исследования - в нарушение сроков, определённых Приказами Минздрава. У 17(10,1%) пациентов, оперированных в хирургических отделениях ЦРБ, по поводу острого аппендицита, в истории болезни нет результатов гистологического исследования удаленных червеобразных отростков. Данные нарушения соответствовали «дефектам медицинской помощи/нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние застрахованного лица».
Дефект нарушение преемственности, «приведшее к удлинению сроков лечения пациента сверх установленных», эксперты выявили у 37(22%)пациентов, которые получали медицинскую помощь в следующей последовательности: поликлиника, травматологический пункт, а лишь затем были госпитализированы. У 3-х пациентов с травмами верхней конечности, при первичном обращении в поликлинику, была проведена рентгенография заинтересованного сегмента конечности, поставлен диагноз, а иммобилизации переломов не проведены. Хирурги рекомендовали находиться дома от 1 до 4 суток, а затем – плановая госпитализация в хирургические отделения ЦРБ. Поэтому, продолжительность лечения пациентов стала более длительной, а степень операционно-анестезиологического риска увеличилась, что и определено при осмотре анестезиологами в историях болезни.
Таким образом, использование компьютерной программы «Экспертиза», при заполнении её разделов (сбор информации, диагноз, лечение, преемственность), позволяет детализировать нарушения на каждом из этапов лечебно-диагностического процесса. Выявленные дефекты относились к организации медицинской помощи в ЛПУ, коррекция которых при адекватной реакции администрации больниц позволит улучшить качество оказания неотложной хирургической помощи детям Томской области.
Список литературы:
1. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи
(критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы):
Автореф. дис. док. мед. наук.- М., 2008. – 48с.
2. Доронкина М.В. Врачебные ошибки при диагностике различных заболеваний
и пути их устранения на амбулаторном этапе//Рос мед.жур.- 2003, № 6.-С.7- 8.
3. Козлов С.В. Основные причины ошибок клинической диагностики черепно-
мозговой травмы//Мед. эксперт. и Право. - 2012, №3.-С.21-23
4. Максимов А.В., Клевно В.А., Ластовецкий А.Г. Анализ экспертной оценки
качества и эффективности медицинской помощи пострадавшим при падении
с высоты по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз
//Медико- социальная экспертиза и реабилитация. 2013.- №2.- С. 38-41.
5. Попов В.Л., Караваев В.М. Особенности смертельной сочетанной травмы у
детей//Мед. эксперт. и Право.- 2013, №2. - С.11-17.
6. Фомин М.М., Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза
неблагоприятного исхода хирургической помощи (анализ практики и
разработка методики)//Мед. эксперт. и Право.- 2013, №1. - С.13- 17.
7. Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности
врача: Петрозаводск, Изд-во «Интел-Тек», 2003.- 344 с.
8. Экспертная оценка уровня оказания медицинской помощи в стационарах
хирургического профиля/Ярема И.В., Махаев В.И., Казарин В.М. и др.
//Мед. эксперт. и Право. - 2011, №5. - С.22-24.
Дата добавления: 2016-01-03; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!