Данные лабораторных и инструментальных исследований.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Данилова Светлана Сергеевна
Клинический диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника.
По МКБ-10: N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы
Основной: Перекрут ножки опухоли яичника
Осложнение основного диагноза: Пельвиоперитонит (первичный местный неограниченный перитонит, токсической стадии, I степени тяжести)
Сопутствующий: нет
Куратор: Колесникова С.Н.
Выполнила студентка: группа 17-1141
Заикина О.А.
Дата сдачи истории болезни «____» ______ 2021 г.
Дата защиты истории «____» _______ 2021 г.
Оценка
Оформление истории болезни: оценка ____ ,
дата проверки _____,
подпись
Задача № 18
И., 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, озноб. Газы отходят плохо. В анамнезе 2 родов, 4 медаборта. Последний̆ осмотр гинекологом был около 2 лет назад. Больна 4 дня, когда после физического напряжения появились интенсивные боли внизу живота слева, был жидкий̆ стул и двукратная рвота. Доставлена в райбольницу с диагнозом гастроэнтероколит. Осмотрена гинекологом на 3 день и переведена в гинекологическое отделение. Объективно умеренная бледность кожных покровов, язык сухой̆, обложен беловатым налетом, температура 38,2 градуса, пульс 108 уд./мин. удовлетворительного качества. Живот незначительно вздут, мягкий̆, в нижних отделах выражены симптомы раздражения брюшины. Над лоном пальпируется плотная туго-эластичная опухоль, верхний̆ полюс которой̆ на 4 п/п выше лона. При внутреннем исследовании матка небольших размеров, плотная, отклонена кзади, смещение ее болезненно. Слева и спереди от нее определяется округлое, резко болезненное, ограниченно подвижное образование размерами 12x14x10 см. Придатки матки справа не увеличены. Выделения светлые, слизистого характера.
|
|
|
Ф.И.О. Данилова Светлана Сергеевна
Дата рождения: 23.05.1982
Возраст: 37 лет
Национальность: русская
Место работы, профессия: Альфастрахование, менеджер сопровождения
Семейное положение: замужем
Место жительства: гор. Москва улица Бутырская, д 22, кв 35
Дата и время поступления: 05.09.2021 г. в 16:00.
Направившее учреждение: доставлена бригадой СМП.
Диагноз направившего учреждения: предварительный диагноз СМП: Гастроэнтероколит?
Жалобы при поступлении: на боли внизу живота, тошноту, рвоту, озноб. Газы отходят плохо. Температуру 38,2.
Anamnesis morbi: Больна 4 дня, когда после физического напряжения появились интенсивные боли внизу живота слева, был жидкий̆ стул и двукратная рвота. Доставлена в райбольницу с диагнозом гастроэнтероколит. Осмотрена гинекологом на 3 день и переведена в гинекологическое отделение.
|
|
|
Anamnesis vite :
Родилась 2 ребенком.
Масса тела при рождении 2500 гр.
Беременность и роды протекали без осложнений.
Вид вскармливания грудной.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.
Наследственность: наследственные заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) в семье отрицает.
Заболевания в семье: туберкулез, онкологические заболевания отрицает. У папы Гипертоническая болезнь.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа, ОРВИ, ГРИПП, ангина.
В анамнезе 4 медаборта.
Травмы отрицает.
Работает в офисе, работа за компьютером.
Аллергологический анамнез отрицательный.
Трансфузионный анамнез отрицательный.
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических препаратов) отрицает.
Anamnesis гинекологический: Менархе с 12 лет, установились сразу, умеренные, по 4—5 16 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные в первый день. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменялся. Последняя менструация 23 августа, в срок, без особенностей. Половая жизнь с 19 лет. Роды – 2. Аборт (медаборт) - 4, без осложнений.
Последний̆ осмотр гинекологом был около 2 лет назад.
|
|
|
Перенесенные гинекологические заболевания и операции: отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Status praesens
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное, с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Телосложение правильное, нормостеническое. Объективно умеренная бледность кожных покровов, чистые, язык сухой, обложен беловатым налетом, температура 38,2 градуса, пульс 108 уд./мин. удовлетворительного качества. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объёме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа не увеличена.
Осмотр и пальпация молочных желез: Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, выделений нет. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.
|
|
|
Система органов дыхания:
Дыхание через нос не затруднено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания 17 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких: нижняя граница:
| Линия | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5 межреберье | – |
| Срединоключичная | 6 ребро | – |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Сред. подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 ребро |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, бронхофония не изменена.
Сердечнососудистая система:
Видимых деформаций в области грудной клетки не выявлено. Патологических пульсаций сосудов в области шеи, сердца, эпигастральной области не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Пульс 108 уд/мин, ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения.
АД 90/60 мм. рт. ст. на обеих руках.
Границы относительной сердечной тупости:
Верхняя 3-е межреберье по парастернальной линии
Правая 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Левая 5 межреберье 2 см кнутри от среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 90/60 мм. рт. ст.
Пульсация в местах проекции крупных артерий сохранена.
Граница абсолютной сердечной тупости:
Правая граница 4 межреберье по левом краю грудины
Левая граница 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница в 4 межреберье по l. parasternalis sin
Аускультация-Тоны сердца ритмичные, звучные, учащенные, шумов и акцента второго тона нет. АД 90/60 мл. рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба – розовая. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины не выступают из-за небных дужек, глотание не нарушено, прохождение жидкой и твердой пищи не затруднено. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» присутствует в левой подвздошной области; симптом Щёткина – Блюмберга положительный.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. Границ печени по Курлову 9,8, 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус – симптом отрицательный.
Стул жидкий.
Система мочевыделения:
Область почек без видимых деформаций. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации в области мочеточниковых точек присутствует. Диурез в норме.
Нервная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Сухожильные рефлексы без патологии, Менингеальные симптомы отрицательные, зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет. Паталогический рефлексы, в том числе со стороны 12 пар ЧМН отсутствуют. Слух и зрение без патологий.
Акушерский / Гинекологический статус:
Осмотр: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.
Осмотр с помощью зеркал: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения светлые, слизистого характера.
Бимануальное исследование: матка небольших размеров, плотная, отклонена кзади, смещение ее болезненно. Слева и спереди от нее определяется округлое, резко болезненное, ограниченно подвижное образование размерами 12x14x10 см. Придатки матки справа не увеличены.
Над лоном пальпируется плотная туго-эластичная опухоль, верхний̆ полюс которой̆ на 4 п/п выше лона.
Предварительный диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Мазок на онкоцитологию
4. Мазок на флору
5. Мазок на gn, trich
6. Коагулограмма
7. Биохимический анализ крови (венозная)(глюкоза, билирубин общ, мочевина, креатинин, общий белок
8. Исследование крови на группу крови и резус-фактор
9. RW, HbsAg, ВИЧ
10. Онкомаркер (СА-125)
11. ЭКГ
12. УЗИ органов малого таза + УЗИ органов брюшной полости
13. Лапороскопия
14. Гистология опер. материала
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
ОАК
Эритроциты 4.6х1012/л
Гемоглобин 118.5 г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 300х109/л
Лейкоциты 13,7 х109/л
Базофилы 0%
Эозинофилы -0%
Нейтрофилы: Миэлоц . --
Палочкоядерные 10 %
Сегментоядерные 58 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 7 %
СОЭ 26 мм/час
Заключение: отмечается повышения лейкоцитов и СОЭ. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
*Общий анализ мочи
Цвет - светло жёлтый
Реакция pH - 5
Удельный вес - 1017
Прозрачность - прозрачная
Белок - отсутствует
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела – отсутствуют
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Эпителий клетки – 5-6 в поле зрения
Цилиндры – отсутствуют
Соли – отсутствуют
Бактерии - отсутствуют
* МОР
Атипичные клетки не обнаружены
Мазок на флору
| V | C | U | |
| Лейкоциты | 8 | 20 | 3 |
| Плоский эпителий | 3-6 | 2-4 | 2-4 |
| Микрофлора | палочки | отсутствует | отсутствует |
*Мазок на gn, trich
Отрицательный
Коагулограмма
Толерантность плазмы к гепарину – 7мин
АЧТВ – 26,8 сек. (24-34 сек.)
Протромбиновое время – 14,6 сек. (13-18 сек.)
Протромбиновый индекс по Квику – 104, 0% (70-130%)
МНО – 1,05 (0,85-1,15)
Тромбиновое время – 15,3 сек. (1420 сек.)
Фибриноген – 1,94 г/л (1,8-4,0 г/л)
Фибриноген ''В'' – отриц.
Фибринолитическая активность – 10 минут (5-12 мин.)
Антитромбин III – 101,8% (80-120%)
*Биохимический анализ крови (венозная):
Билирубин общий - 10,01мкмоль/л
Общий белок - 68 г/л
Белковые фракции - нет расстройства
Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л
Мочевина – 5,6 ммоль/л
Креатинин – 28 мкмоль/л
*Исследование крови на группу крови и резус-фактор
АВ (III) Rh «+»
RW, HbsAg, ВИЧ - отриц.
СА-125 – 10.44. МЕ/мл
* ЭКГ
Ритм правильный, синусовый, вольтаж сохранен. ЧСС 108 уд/мин. Синусовая тахикардия. Нормальное положение электрической оси. Признаков повреждения миокард нет.
Стоматолог:
Полость рта санирована.
Узи органов брюшной полости:
При сканировании печени, желчного пузыря, поджелудочной железы патологических изменений не обнаружено. Селезенка не увеличена, однородная. Селезеночная вена не расширена.
УЗИ органов малого таза:
Матка с ровными контуром, типично расположена 65х41х39 мм. М-эхо 10 мм, полость не расширена. Слева в параметрии образование однородное диаметром 12x14x10 см без четких контуров. Ткань яичника не дифференцируется. Правый яичник визуализации не доступен.
Свободная жидкость в полости малого таза в количестве 8.5 мл.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с гемоперитонеумом (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитым перитонитом хирургического происхождения, аппендикулярным инфильтратом, гнойным тубоовариальным образованием, параметритом.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб пациентки (на боли в низу живота, тошноту, рвоту, озноб, газы отходят плохо), на основании анамнеза заболевания (больна 4 дня, когда после физического напряжения появились интенсивные боли внизу живота слева, был жидкий стул и двукратную рвоту), данных анамнеза жизни (2 родов ,4 мед.аборта), при гинекологическом осмотре (матка небольших размеров, плотная, отклонена кзади, смещение ее болезненно, слева и спереди от нее определяется округлое, резко болезненное, ограниченно подвижное образование размерами 12x14x10 см; придатки матки справа не увеличены; выделения светлые, слизистого характера); лабораторных данных (отмечается повышения лейкоцитов и СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), по данным УЗИ ОТМТ (слева в параметрии образование однородное диаметром 12x14x10 см без четких контуров; ткань яичника не дифференцируется; правый яичник визуализации не доступен; свободная жидкость в полости малого таза в количестве 8.5 мл.)
Можно выставить предварительный диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника.
Осложнение основного: Пельвиоперитонит
Болевой синдром:
Живот незначительно вздут, мягкий, в нижних отделах выражены симптомы раздражения брюшины.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Перекрут ножки опухоли яичника
Осложнение основного диагноза: Пельвиоперитонит (первичный местный неограниченный перитонит, токсической стадии, I степени тяжести)
Сопутствующий: нет
План лечения
На основании жалоб, анамнеза, объективных и диагностических данных показан хирургический метод лечения, проведение лапароскопии. Санация и дренирование брюшной полости.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (<360°). При частичном перекруте нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.
Основными причинами развития пельвиоперитонита являются:
• бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов половых органов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее);
• переход воспалительного процесса с придатков матки (при имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. По характеру экссудата различают пельвиоперитониты
: • серозный;
• фибринозный;
• гнойный (часто с развитием распространенного перитонита).
Некоторые авторы выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.
Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отеком брюшины, скоплением в малом тазу серозного экссудата, содержащего фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. Стихание воспаления сопровождается образованием спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки (хронический слипчивый пельвиоперитонит). Иногда между спайками образуются замкнутые полости, в которых скапливается жидкость. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течет медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном углублении, образуя абсцесс Дугласова кармана.
Клиническая картина пельвиоперитонита:
• острое начало;
• резкая боль в нижних отделах живота
; • прогрессирующее ухудшение самочувствия и общего состояния пациентки;
• повышение температуры тела до 38-39°С, гиперемия лица;
• явления интоксикации (тахикардия, сухость во рту, сухой обложенный язык);
• однократная рвота;
• живот вздут, участвует в акте дыхания;
• выраженная мышечная защита в гипогастральных областях;
• симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный;
• перистальтика кишечника вялая;
• болезненность при мочеиспускании и дефекации;
• при гинекологическом исследовании - из-за болезненности сводов и напряжения нижних отделов живота определить образование сложно, своды инфильтрированы, болезненные, смещение шейки матки вызывает резкую болезненность;
• при ректальном исследовании - нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
В постановке диагноза помогает проведение ультразвукового исследования, при котором обнаруживают свободную жидкость в области малого таза, ослабление перистальтических волн.
ЛЕЧЕНИЕ
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!