Проба Фольгарда (на разведение)
Лекция 9 и 10. Физикальные, лабораторные, инструментальные методы исследования почек. Гломерулонефриты. Нефротический синдром
Почки – это парный орган, находящийся за брюшиной
Верхний плюс левой почки до 11 ребра. Верхний полюс правой почки – до уровня 3 поясничного позвонка
Жалобы (активный целенаправленный расспрос):
1. Расстройства мочеотделения, мочеиспускания и изменения мочи, цвет мочи
2. Отеки – их появление и характер (почечные отеки – сверху вниз)
3. Боли в области поясницы, в нижней части живота, при мочеиспускании
4. Повышение температуры тела (при воспалении почек может быть жалоба – озноб, но повышения температуры нет)
5. Диспептические явления, м.б рвота (терминальная стадия ХПН, о.нефрит)
6. Геморрагические проявления (при терминальной стадии ПН)
7. Повышение АД
8. Жалобы общего характера
Диурез – количество мочи за определенный промежуток времени (дневной, ночной, суточный, минутный, часовой, форсированный (напр, когда пациент принимает мочегонные))
Расстройства мочеотделения:
§ Полиурия = много мочи – суточный диурез более 1800 мл/сут
Причины:
- полидипсия
- заболевания эндокринной системы и др
- прием мочегонных и других препаратов
§ Олигурия = мало мочи – меньше 500 мл/сут
Причины:
- болезни почек
- ограничение питьевого режима
- повышенная потеря жидкости (диарея, рвота, кровопотери, ожоги, образование отеков)
- действие нефротоксических веществ (свинец, висмут, мышьяк, ЛС)
|
|
|
- нарушение оттока мочи (частичная обтурация мочевыводящих путей камнем, опухолью)
§ Анурия = очень мало мочи– диурез менее 200 мл/сут
Причина:
- ложная = экскреторная – препятствия к мочеотделению
- истинная = секреторная – при острой почечной недостаточности, о.нефрите
§ Поллакиурия = учащенное мочеиспускание – более 6-8 раз в сутки, но важно учитывать, сколько в норме человек ходит в туалет
§ Дизурия = любое нарушение мочеиспукания, но чаще подразумевают учащенные и болезненные мочеиспускания
§ Альгурия = болезненное испускание
§ Никтурия = ночные– преобладание ночного над дневным (в норме 1:3) при отсутствии полидипсии
Причины:
- обычно у пожилых
- у мужчин – ДГПЖ
- у женщин – нарушение сфинктера м.п, слабость мышц тазового дна, после климакса, проблемы с пояснично-крестцовым отделом
- в любом возрасте – сердечная или почечная недостаточность
§ Недержание мочи, энурез – непроизвольное м/и
Недержание / неудержание мочи при стрессе, переполнении пузыря, вторично при приеме ЛС
§ Ишурия – задержка мочи, трудность м/м (неврологические пациенты, так как с функцией почек всё хорошо)
§ Странгурия – сильная боль в уретре, связанная с сильным желанием к м/и, иногда сопровождается выделением нескольких капель мочи
|
|
|
Причины:
- раздражение мочевого пузыря катетером или камнем
- инвазивный рак мочевого пузыря
- цистит, простатит, после почечной колики
§ Опсиурия – редкие мочеиспускания и спрашиваем, сколько мочи за раз
Отеки:
1. Снижение онокотического давления плазмы крови (протеиурия)
2. Локализация – лицо, веки, могут распространяться по всему телу
3. По утрам по началу
4. Мягкие
Боли:
1. Растяжение почечной капсулы (когда почка отекает)
2. Растяжение лоханки
3. Спазм мочевыводящих путей (почечная колика – когда конкримент проходит по мочевыводящим путям)
Повышение температуры тела:
1. Пиеонефрит
2. Опухоли в терминальных стадиях
3. Апостематозный нефрит
4. Туберкулез
Артериальная гипертензия: симпатоматическая
1. Высокое диастолическое давление
2. Сопровождается головной болью, в области сердца, одышкой, сердцебиением
3. Рефрактерность к антигипертензивной терапии
4. Изменения глазного дна (спазм сосудов сетчатки, отек и кровоизлияния)
Анамнез болезни:
1. Переохлаждение
2. Стрептококковая инфекция (ангина, импитиго, фаренгит может спровоцировать о. гломерулонефрит)
|
|
|
3. Прием ЛС
4. Запоры – перистальтика кишечника снижена, то и часто перистальтика в мочеточниках тоже
5. Беременность – очень повышается прогестерон, что приводит к расслаблению мочеточника (пиелонефрит беременных)
6. Системные заболевания – системная красная волчанка и др
7. Цирроз печени
8. Сахарный диабет – развитие диабетической почки (сочетание в клубочках + инфекция)
9. Туберкулез
Анамнез жизни:
1. Наследственность – особенность перистальтики мочеточника передается по наследству, особенности ОВ, склонность к образованию камней
2. Профессиональные вредности (тяжелые металлы, ИИ, гемолитические яды, органические растворители)
3. Гемотрансфузии
Общий осмотр:
1. Состояние: удовлетворительное – тяжелое
2. Сознание: возбуждение, судороги, эклампсия, коллапс, уремическая кома
3. Бледность кожи – отек ПЖК, спазм сосудов кожи
4. Анемическая бледность, сухость кожи и легкая иктеричность – при ХПН
5. Отеки – от пастозности лица до анасарки с полостными выпотами
Фациес нефритика: лицо лунообразное, отечное, округлое, глазные щели сужены, шея кажется короче из-за отека
Осмотр области почек:
1. Выпячивания из-за опухолей
2. Отечность и покраснения кожи в поясничной области – при паранефритах
|
|
|
3. Вынужденное положение – сгибание туловища в больную сторону, поджимая соответствующую ногу
Пальпация почек:
1. Бимануальная
2. В положении лежа, сидя, стоя
В положении лежа при пальпации правой почки левая рука должна быть заведена за спину пациента так, чтобы указательный, безымянные, средний пальцы практически уперлись в угол между 12 ребром и позвоночником, и левая рука немного поддерживает поясничную область. Правая рука примерно по среднеключичной линии сразу ниже реберной дуги, пытается проникнуть вглубь и коснутся левой руки – между ними будет нижний полюс правой почки (помнить, что правая чуть ниже, чем левая). Просим пациента подышать животом.
Левую почку похожим образом. В норме левая почка не пальпируется
Пальпация стоя осложнена, так как мышцы живота напряжены, но в вертикальном положении лучше оценить правую почку.
Свойства пальпируемой почки:
1. Величина
2. Форма (в норме бобовидная)
3. Консистенция (в норме упругая. М.б. плотной, при опухолях и кистах неравномерная)
4. Состояние поверхности (в норме гладкая)
5. Чувствительность (низкая или высокая – зависит от уровня растяжения капсулы и индивидуальных особенностей)
6. Подвижность (сравнивания в положении лежа и стоя)
Пальпация:
1. Мочевой пузырь (пустой не пальпируется)
2. Болевые точки:
a. Задние – реберно-позвоночная (цифра 5) и реберно-поясничная (цифра 6) – сравнить симметричность
b. Передние – верхняя мочеточниковая (1) и средняя мочеточниковая (2), м.б нижняя мочеточниковая – локализация камня в мочеточнике
Перкуссия:
1. Поколачивание по поясничной области (не путать с симптомом Пастернацкого) – ребром ладони, приложив к пояснице другую ладонь с двух сторон – у пациента спрашивать, одинаково ли, больно ли
2. Перкуссия мочевого пузыря (от пупка и выше при переполнении мочевого пузыря по белой линии, дойдя до тупого звука)
Симптом Пастернацкого: взяли у пациента анализ мочи, перкуссия поясничной области, затем еще раз анализ мочи и видим изменения, то синдром положительный
Аускультация: систолический шум в эпигастральной области, в области пупка в сочетании с асимметрией АД на конечностях – при стенозе почечной артерии, в остальных случаях малоинформативный метод
Лабораторные методы исследования почек:
Ì Клинический анализ крови
Ì Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты)
Ì Иммунологические показатели (ЦИК, иммуноглобулины и тд)
Ì Общий анализ мочи (утренняя средняя порция)
Как правильно собрать мочу: начало и конец м/и по несколько мл вылить, а собрать в баночку между, перед сбором обязательно провести гигиеническую процедуру половых органов
Ø Относительная плотность мочи – норма 1015-1025 г/л
Гиперстенурия: менее 1025 г/л – слишком концентрированная
- нарастание отеков
- большие экстраренальные потери жидкости
- значительная глюкозурия, протеинурия
- введение маннитола
Гипостенурия: более 1015 г/л
- острое поражение почечных канальцев
- несахарный диабет
- ХПН, хр. пиелонефрит
- злокачественная гипертенция
Ø Цвет мочи: норма – соломенно-желтый
- темно-желтый – большая концентрация красящих веществ (диарея, рвота, кровопотеря и тд)
- светло-желтый – малая концентрация красящих веществ (диабет)
- темно-бурый – уробилиногенурия при гемолитической анемии
- черный – меланинурия, гемоглобинурия
- цвет пива – билирубинурия, уробилиногенурия (паренхиматозная желтуха – гепатит)
- зеленовато-желтый – билирубинурия (механическая желтуха)
- красный – макрогематурия (свежая кровь при инфаркте почки, почечной колике_
- цвет мясных помоев – макрогематурия (измененная кровь при о.нефрите)
Ø Прозрачность – в норме прозрачная
- помутнение – большое количество лейкоцитов, бактерий, эпителиальных клеток, слизи, осадок солей
Ø Реакция мочи – норма слабокислая или нейтральная
- щелочная – вегетарианская диета, метаболический или респираторный алкалоз
- кислая – метаболический и респираторный ацидоз, мясная диета, гипокалиемия, обезвоживание, лихорадка, сахарный диабет
Ø Белок – нет или следы (0,025-0,1 г/сут)
Можно определить экспресс-тесты полосками
- протеинурия – физиологическая (ортостатическая, переохлаждения, физическая нагрузка, транзиторная – когда человек много прошел км)
-- клубочковая – гломерулонефрит
-- канальцевая – амилоидоз
-- преренальная – распад белков тканей
-- постренальная – цистит, уретрит
Ø Глюкоза – нет или следы (0,03 – 0,05 г/л)
- глюкозурия – при гипергликемии (больше 10 ммоль/л), но есть люди в врожденными патологиями, когда этот порог проникновения глюкозы в мочу ниже
-- при нормогликемии – нарушение реасорбции глю в канальцах почек
-- физиологическая – стресс, прием повышенного количества УВ, у лиц пожилого возраста
Ø Кетоновые тела – нет
- кетонурия – кетоацитодоз при декомпенсации сахарного диабета, голодании, рвотах
Ø Мочевой осадок
- организованный – то, что можно посчитать – форменные элементы крови, эпителиальные клетки, цилиндры
Эпит.клетки – норма – 0-3 в поле зрения – повышаются при воспалениях
Лейкоциты – норма – м 0-2 в поле зрения // ж – 1-4 в поле зрения
-- лейкоцитурия – 5-60 в поле зрения
-- пиурия – более 60 в поле зрения
Причина: нефрит, цистит, уретрит, нефросклероз, простатит, лихорадка, интенсивная физическая нагрузка, действие токсических веществ
Эритроциты – норма нет или единичные в препарате, но присутствие 1-2 – уже нужно проводить доп.тесты
- гематурия (макро- с изменением цвета мочи и микро-)
Гломерулонефрит, травма почки, инфаркт, туберкулез, нефролитиаз, опухоли, цистит, недостаточность кровообращения, действие токсических веществ, применение антикоагулянтов (каждый пациент с фибрилляцией предсердий)
Цилиндры – норма нет
- гиалиновые – все заболевания почек с протеинурией
- зернистые – нефрит, лихорадка, сахарный диабет
- восковидные – ХПН, амилоидоз
+ может присоединятся лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные
- неорганизованный – соли и кристаллические образования (мочевая кислота, ураты, оксалаты, аморфные фосфаты, трипельфосфаты)
Если их много и они повторяются в нескольких анализах, то может подозревать мочекаменную болезнь (камни соответственно состоят из этих веществ)
Бактерии – норма не более 50000 в мл
Количественные методы определения мочевого осадка
Проба Нечипоренко
в 1 мл свежесобранной мочи до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, цилиндров нет
запомнить
Проба Аддиса-Каковского
в суточном количестве мочи – до 2,5 млн лейкоцитов, до 1,5 млн эритроцитов, цилиндров нет
используют очень редко
Проба Амбурже
диурез за 3 часа с пересчетом в минутный диурез до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, цилиндров нет
Исследование функции почек:
Проба Зимницкого
Норма – суточный диурез 800-1500 мл
-- дневной / ночной – 3:1
-- колебания плотности мочи – более 10 г/л (почка умеет и концентрировать, и разбавлять мочу)
-- колебания количества мочи – 40 – 300 мл
Самая физиологичная проба.
Пациенту выдают 8 банок с указанными временными промежутками, за сутки все мочеиспукания только в банки. Первые 4 банки дневные с 6 утра до 6 вечера, последние 4 баночки ночные
Оценка пробы Зимницкого
1. Патология клубочков: гипостенурия (плотность менее 1015) + олигоурия
2. Потеря канальцами способности к концентрации мочи – изостенурия (постоянная плотность мочи 1010 – 1011)
3. Никтурия + полиурия = нефриты, почечная недостаточность
4. Никтурия + олигоурия = нарушения сердечной деятельности
Проба Райзельмана
Мочу собирают в течение суток, но не каждые 3 часа, а при возникновении желания пациента к мочеиспуканию (каждое мочеиспускание – новая банка с указанием времени)
Оценивают аналогично пробе Зимницкого
Проба Фольгарда (на разведение)
в течение 30 минут выпивается воды 20 мл/кг массы тела. в течение 4 часов через каждые 30 минут собирают мочу
В норме:
- за 4 часа выводится не менее 75% выпитой жидкости
- плотность мочи снижается до 1003-1001 г/л
- максимальное количество мочи в 2-3 порции (до 300 мл)
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!