Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Лекция 4.  Обезболивание в хирургии

Местная анестезия

Местная анестезия (местное обезболивание) - обратимое намеренное выключение болевой чувствительности операционного поля химическими, физическими или механическими средствами при сохранении сознания пациента. Ее используют для проведения хирургических операций, болезненных манипуляций и лечения болевых синдромов. В хирургической практике широко распространены и другие виды анестезии - спинномозговая, эпидуральная, проводниковая, позволяющие щадяще действовать на организм пациента при адекватном аналгетическом и седативном эффектах.

Местная анестезия требует выполнения следующих условий: выяснения противопоказаний, знание анатомии, использование необходимых концентраций и количества анестетика, учёт возможных осложнений.

Показания и противопоказания к местной анестезии

Показания:

1. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов;
2. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии);
3. При необходимости избежать "послеоперационной болезни" (у пожилых больных с гиперкоагуляционным синдромом – повышенная свертываемость крови);
4. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

Противопоказания:

1. Эмоциональная лабильность больного;
2. Детский возраст оперируемого (до 11—12 лет);
3. Деформация на месте предполагаемой блокады;
4. Септикопиемия;
5. Поражения нервной системы;
6. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии;
7. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику;
8. Отсутствие должного контакта с больным (при глухо-немоте, сильном опьянении);
9. Психические заболевания больного.
10. Большие внутриполостные операции

Виды местного обезболивания

Поверхностная анестезия (аппликационная, смазыванием, холодовая).

В качестве анестетика используется 0,5-2% р-р дикаина, 0,5-2% р-р перомекаин, 10% - лидокаин, для анестезии охлаждением применяют хлорэтил, переходящий из жидкого состояния в парообразное и охлаждает кожу. Анестезию охлаждением часто применяют для снятия болей при ушибах мягких тканей, реже - для кратковременного поверхностного обезболивания при вскрытии поверхностно расположенных абсцессов. Анестезия охлаждением достигается наложением на кожу пузыря со льдом на 15-20 мин через каждые 30-40 мин.

 Поверхностная анестезия применяется при диагностических процедурах: фиброгастродуоденоскопии, бронхоскопии, в отоларингологии, в офтальмологии, урологии, стоматологии при вскрытии поверхностных гнойников, ушибах.

1. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.

Применяется при небольших кратковременных операциях и вмешательствах( удаление мелких поверхностных опухолей, широко используется в стоматологии, при вмешательствах на кожу и слизистые, когда не требуется расслабления мышц. Сущность этого метода заключается в создании тугого ползучего инфильтрата, что достигается введением 0,25-0,5% р-ра новокаина.

Инфильтрационная анестезия проста, доступна, безопасна. Начинать её нужно с внутрикожного введения новокаина с созданием эффекта «лимонной корочки». Инфильтрация тканей проводится с поверхности в глубину, послойно. Сначала тонкой иглой делают желвак (вид лимонной корки). Желвак делается на всем протяжении разреза кожи. Затем меняют иглу на более толстую и длинную, и послойно пропитывают все ткани.  В течение 5-10 минут наступает исчезновение температурной и болевой чувствительности, с сохранением тактильной. Наиболее распространенным представителем местного обезболивания является новокаин. Он мало токсичен и вполне пригоден для инфильтрационной анестезии в 0,25 % и 0,5 % концентрации.
Инфильтрация тканей проводится с поверхности в глубину, послойно. Сначала тонкой иглой делают желвак, имеющий вид лимонной корки. Желвак делается на всем протяжении разреза кожи. Затем меняют иглу на более толстую и длинную, и послойно пропитывают все ткани.
Для профилактики побочных явлений новокаина к нему добавляют 0,1%-й раствор адреналина по 1 мл на 1 тыс. мл раствора новокаина. Это способствует более медленному всасыванию и пролонгированию его действия. Аллергия и интоксикация - наиболее частые осложнения новокаина.
Лидокаин (ксикаин) - сильный местный анестетик, чем новокаин. Лидокаин более стоек, концентрируется в почках, легких, селезенке, мозге и т. д. Действует только на чувствительные окончания. Применяется для инфильтрационной анестезии в 0,25%-м растворе до 1 тыс. мл, проводниковой анестезии -- в 1-2%-м растворе до 50 мл, в 0,5%-м растворе -- до 500 мл. Его используют, как седативное средство при подготовке больного к наркозу и в послеоперационном периоде.

Необходимо помнить о действии новокаина и возможном развитии интоксикации (слабость, тошнота, тахикардия, судороги, галлюцинации, нарушение сердечного цикла, потеря сознания). Это состояние возникает при превышении дозы. Купирование этого состояния достигается введением  ксердечно-сосудистых препаратов, барбитуратов, кислородотерапией.

1. Проводниковая анестезия.

При проводниковой или регионарной анестезии анестезирующий раствор вводят в нерв (редко) или околоневральную клетчатку. В качестве анестезирующих веществ выбирается 1-2% р-р новокаина, лидокаина.

Примерами проводниковой анестезии служат: блокада бедренного, седалищного и запирающего нервов при операциях на нижних конечностях, анестезия плечевого сплетения  для верхних конечностей, анестезия при операциях на пальцах по Лукашевичу-Оберсту, межрёберная анестезия при переломах рёбер,  для экстракции зубов и проч.

Для анестезии пальцев по Оберсту-Лукашевичу (рис. 7.1) конечность поднимают для опорожнения вен. На основную фалангу пальца накладывают тугой резиновый жгутик. Дистально от него с тыльной стороны пальца по обеим сторонам вводят по 2 мл 1-2% раствора прокаина (Новокаина). Анестезия наступает через 10-15 мин.

Рис. 7.1. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу

Межреберную анестезию используют при травме грудной клетки. После анестезии кожи иглу доводят до ребра, затем по верхнему его краю вводят в межреберный промежуток и вводят 5-6 мл 1-2% раствора прокаина (Новокаина).

Футлярную анестезию выполняют на конечности, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Анестезию верхней конечности выполняют двумя инъекциями (в футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча), нижней - тремя (в футляры передней, задней и внутренней групп мышц бедра).

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Это вариант проводниковой анестезии, когда 2% р-р анестетика тримекаина или лидокаина вводится между твёрдой мозговой оболочкой и периостом, выстилающим спинномозговой канал. Пространство это заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями и не сообщается с субдуральным пространством .

Перидуральную анестезию используют при операции на органах грудной клетки, живота, таза, конечностях. Положение пациента и техника исполнения такие же, как и при спинномозговой анестезии, но твердую мозговую оболочку не прокалывают. Раствор анестетика (20-25 мл 1-2% раствора тримекаина) вводят между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Полная анестезия и расслабление мышц наступают обычно через 30 мин и сохраняются в течение 4 ч.

Часто используют метод длительной перидуральной анестезии. Для этого в перидуральное пространство через иглу вводят тонкий фторопластовый катетер длиной 35-50 см, иглу удаляют. Катетер оставляют в перидуральном пространстве на 9-10 сут. Анестетик, подогретый до 37 °С, вводят после операции 4-6 раз в сутки по 3-5 мл.

Спинномозговую анестезию применяют при операции на органах таза, конечностях. Пациент находится в положении сидя с согнутой спиной или лежа на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. После инфильтрационной анестезии между IV и V поясничными позвонками специальной иглой для спинномозговой пункции с мандреном прокалывают кожу, связки и твердую мозговую оболочку.

После удаления мандрена по игле начинает вытекать спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой канал вводят 1-2 мл 5% раствора прокаина , Новокаина. Спинномозговая анестезия вследствие наличия тяжёлых осложнений в настоящее время  применяется редко.

Блокады.

Блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома. Это медицинская процедура по снятию болей и мышечных спазмов.

Новокаи́новая блока́да - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина (лидокаина). Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей (солевые растворы), этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют гормоны,антибиотики, витамины .

Показания к применению новокаиновой блокады разнообразны:

- воспалительные процессы,

- нарушения тонуса мышц,

- болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов,

- печеночная и почечная колика и др.

Под влиянием новокаиновой блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса.

Важным условием новокаиновой блокады является безупречное владение техникой ее выполнения. Блокаду выполняет только врач!

Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад:  вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада круглой связки печени, блокада семенного канатика, внутритазовая, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др. Рассмотрим некоторые.

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому.

Применяется при почечной колике, болевом абдоминальном синдроме при приступе острого панкреатита, холецистита, острой кишечной непроходимости, при парезе кишечника в послеоперационном периоде и проч. Пациента укладывают на бок с валиком под поясницу. Нижнюю ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю вытягивают. Раствором антисептика обрабатывают кожу в области блокады. В угол, образованный нижним краем XII ребра и наружным краем длинной мышцы спины, тонкой инъекционной иглой проводят инфильтрационную анестезию. Затем берут длинную иглу на шприце объемом 20 мл с 0,25-0,5% раствором Новокаина и через анестезированный участок тканей иглу продвигают через слои мышц до околопочечной жировой клетчатки. Как только игла проходит в околопочечное пространство, прокаин (Новокаин) поступает в него без сопротивления; при снятии шприца из иглы не должна выделяться жидкость или кровь. Вводят по 60-80 мл прокаина (Новокаина) с каждой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

Иглу вводят по заднему краю в середине кивательной мышцы и проводят внутрь и кверху. Применяется 15-20,0 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина. Показаниями является болезнь Рейно, отморожения верхних конечностей, плече-локоточный периартрит, травматический неврит, невралгии, радикулит.

Внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову производится при переломах костей таза. Вкол иглы производят на 1 см кнутри от передне-верхний ости подвздошной кости на глубину 12-14см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости, постоянно вводя новокаин. При односторонней блокаде вводят 400-500,0 мл, при двусторонней 200-250,0 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.

Короткую новокаиновую блокадувыполняют при воспалительных процессах кожи и подкожной клетчатки, при фурункулах, карбункулах,, маститах и тд. . Отступив от зоны воспаления 1-2 см, после анестезии кожи длинной иглой под основание воспалительного инфильтрата вводят 0,5% раствор прокаина (Новокаина) с антибиотиками в дозе, зависящей от размеров очага.

Подготовка к местному обезболиванию.

Перед местной анестезией также по назначению врача проводится премедикация.  Накануне операции по назначению врача на ночь вводятся снотворные и десенсибилизирующие средства.

 В день операции за 30 мин до операции предупредить пациента, чтобы он опорожнил мочевой пузырь. Обязательно - сбор аллергоанамнеза, контроль Ад, чдд, чсс, температуры тела.

После чего по назначению врача вводятся в/м сибазон (реланиум) в зависимости от клинической ситуации перечень вводимых медикаментов может быть расширен ( атропин, димедрол и др.препараты по показанию врача). Предварительно предупредить пациента, что после премедикации он не должен вставать.

 По назначению врача препараты могут вводится в/в за 10 минут до операции

 После введения средств для премедикации необходимо контролировать состояние пациента. На каталке пациент доставляется в операционный блок.

 

Осложнения местной анестезии.

Местные осложнения.

Местными осложнениями являются ранения кровеносного сосуда, травмирование нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, инфицирования при пренебрежении правилами асептики и антисептики.

Общие осложнения.

Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является: беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук.

Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Профилактика осложнений.

 

- тщательный сбор аллергического анамнеза;

- проведение накожной пробы на переносимость анестетика (при необходимости);

- использование слабых растворов анестетиков;

- применение десенсибилизирующих средств в качестве премедикации;

- постоянный контроль за состоянием пациента;

- использование 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина) (1 капля на 10 мл анестетика).

 

---

Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!