Обоснование клинического диагноза.

Диагноз «Эндометриоидные кисты обоих яичников» поставлен на основании:

1) жалоб пациентки на боли внизу живота.

2) Анамнеза настоящего заболевания:
Впервые кисты яичников выявлены в июне 2021г., подтверждены в феврале 2021г. Кисты обоих яичников. Направлена на оперативное лечение.

3) Данных объективного осмотра: Матка в положении anteversio flexio,, плотной консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации.

4) Данных дополнительных методов исследования:
- УЗИ: Матка обычной формы. Расположена обычно. Контуры ровные, четкие.
Размеры:
длина 47мм,
передне-задний 37 мм

Ширина 44мм
Эхоструктура моиметрия однородная.
Эндометрий не определяется.

Полость матки без особенностей.

Шейка матки:

Размеры: обычные. Контуры: ровные. Эхоструктура не изменена.

Цервикальный канал не расширен.

Правый яичник: 37*25 мм. Контуры четкие. Расположено обычно.

Структура изменена, лоцируется гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью 20*16мм, дваскулярное в режиме ЦДК. Фолликулы до 15 мм.
Левый яичник: 73*56мм. Контуры четкие. Расположен за маткой. Структура изменена, лоцируется гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью 69*56 мм, дваскулярное в режиме ЦДК. Фолликулы до 4 мм по периферии.

Маточные трубы не лоцируются.

Свободная жидкость в дугласовом пространстве определяется в незначительном количестве.

- Гистероскопия: эндометриоидные кисты обоих яичников.

План лечения:
План лечения:

Режим палатный

Хирургическое лечение: удаление кист обоих яичников.

Показания: Кисты обоих яичников.

Медикаментозная терапия:

Рекомендации:

1. Наблюдение в женской консультации.

2.Половой и физический покой в течение 14 дней.

3.Свечи «тержинан» во влагалище на ночь 10 дней.

4.Явка за гистологическими данными через 10 дней с назначением лечения.

Этиология и патогенез заболевания.

….

Дневник.

Дата: 12.04.2022год Время: 8:30ч

Жалобы: на обильные кровянистые выделения из половых путей.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледнего цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 135 и 85 мм. р. Ст. ЧСС 74 ударов в минуту.

Гинекологический статус:
Наружные половые органы, клитор, уретра, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез без особенностей. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Маточный и наружный зев закрыты. Цервикальный канал не изменен. Матка увеличена, плотной консистенции, болезненная при пальпации. Тело матки в положении anteflexio-versio. Левые и правые придатки не увеличены.

Ректальное исследование: слизистая оболочка кишки эластичная, легко смещается. Патологических образований и болезненности не выявлено.

Дата: 13.04.2022год Время: 8:30ч

Жалобы: на умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 130 и 85 мм. р. Ст. ЧСС 74 ударов в минуту. Температура тела: 36,6.

Эпикриз

Клинический диагноз: Эндометриоидные кисты обоих яичников.
Впервые кисты яичников выявлены в июне 2021г., подтверждены в феврале 2021г. Кисты обоих яичников. Направлена на оперативное лечение.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, ежедневный. Диурез в норме. Отеков нет.
Тип телосложения: нормостеническое.
Наружные половые органы, клитор, уретра, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез без особенностей. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Маточный и наружный зев закрыты. Цервикальный канал не изменен. Матка увеличена, плотной консистенции, болезненная при пальпации. Тело матки в положении anteflexio-versio. Левые и правые придатки не увеличены.
Выделения обильные, слизистые.

Лечение: удаление кист обоих яичников. (+ можно перечислить названия операций этих:)

Медикаментозная терапия:

Послеоперационный период без осложнений.

Рекомендации:

1. Наблюдение в женской консультации.

2.Половой и физический покой в течение 14 дней.

3.Свечи «тержинан» во влагалище на ночь 10 дней.

4.Явка за гистологическими данными через 10 дней с назначением лечения.

Дата добавления: 2022-07-16; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!