ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Жалобы на боли внизу живота.
Сопутствующие заболевания: нет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась в Самаре. Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: отмечает простудные, детские инфекции.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Социально-бытовые и экологические условия:
Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия благоприятные.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузия не проводилась.
Эпидемиологический анамнез: за пределы РФ в течение 14 дней не выезжала, привита.
Менструальная функция: первые менструации появились в 15 лет.
Длительность менструального цикла: 30 дней.
Продолжительность менструации: 4-7 дней. Регулярные, болезненные, обильные.
Дата последней менструации: 06.04.2022г.
Половая функция:
Половую жизнь начала с 22 лет, разведена. Боли при половом сношении не испытывала. От беременности предохранялась: мужской презерватив.
Детородная функция:
Беременностей – 1, самопроизвольное. Медицинских абортов и выкидышей не было.
Беременность наступила через 2 года после начала половой жизнью. Послеродовый период протекал без осложнений. Вес ребенка: 3700г. Он рос и развивался нормально.
|
|
|
АНАМНЕЗ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Впервые кисты яичников выявлены в июне 2021г., подтверждены в феврале 2021г.
Кисты обоих яичников.
Направлена на оперативное лечение.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР
1. ИМТ= 29
2. Рост 167 см,
3. вес 50 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, высыпаний и патологических пигментаций не обнаружено.
Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, трещин нет. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненная.
Костно-мышечная система.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движение в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание ясное, контактна. Настроение нормальное. Интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен. Раздражительность, плаксивость отсутствуют. Депрессивное состояние или эйфория не наблюдаются.
|
|
|
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.
Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца: правая над границей печеночной тупости на 0,5-1,5 см кнаружи от правго края грудины ,левая V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линиии ,верхняя III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины
Абсолютная тупость сердца : Границы абсолютной тупости сердца: правая по левому краю грудины от нижнего края IV реберного хряща вниз, левая V межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки нормостеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 17/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки. При перкуссии легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково. 
|
|
|
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Язык влажный, чистый, десны розового цвета. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный, цвет обычный. Печень и селезенка не увеличены.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При пальпации щитовидная железа безболезненна.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы, клитор, уретра, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез без особенностей. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Маточный и наружный зев закрыты. Цервикальный канал не изменен. Матка увеличена, плотной консистенции. болезненная при пальпации. Тело матки в положении anteflexio-versio. Левые и правые придатки не увеличены.
|
|
|
Ректальное исследование: слизистая оболочка кишки эластичная, легко смещается. Патологических образований и болезненности не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: кисты обоих яичников.
Сопутствующие заболевания: нет.
План обследования
1. Общий анализ крови:
WBC 7,38 * 10
RBC 4,07 *10
HBC 111г/л
HCT 34,60%
MCV 85 фл
MCH 27,30 пг
MCHC 321г/ л
RDW 14%
PLT 317 * 10
RDW-SD 43,50 фл
LYM 30,60%
BASO 0,70%
EOS 6%
MONO 8,80%
NEU 53,90%
COЭ 7мм/час
2. Общий анализ мочи:
Эпителий почечный - 0
эпителий переходный – 0
Эпителий плоский – 0
Эритроциты – 0,40
Лейкоциты – 0.30
Эритроциты – 0
Лейкоциты – 0
Билирубин – 0
Уробилиноген – 0
Кетоны - 0
Нитриты – 0
Белок полуколичественный – 0
Глюкоза – 0
Удельный вес- 1,020
Кислотность- 5.5
Прозрачность – прозрачная
Цвет - светло-желтый
Дрожжевые клетки- не обнаружены
Сперматозоиды - не обнаружены
Кристаллы трипельфосфатов - не обнаружены
Кристаллы мочевой кислоты - не обнаружены
Кристаллы фосфата кальция - не обнаружены
Ураты - не обнаружены
Слизь +
Зернистые цилиндры - 0
Гиалиновые цилиндры - 0
Бактерии - не обнаружены
3. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, холестерина, натрий, калий, АЛТ, АСТ). (в тг под номером 22)
глюкоза 4,91 ммоль / л
мочевина 3,9 ммоль / л
креатинин 70 ммоль / л
общ билирубин 12,60 мкмоль / л
прям билирубин 4,90 мкмоль / л
холестерин 3,58 ммоль / л
натрий 145 ммоль / л
Калий 6,0 ммоль / л
Алат 17 Ед /л
Асат 9 Ед/л
Общ белок 72 г /л
4. Коагулограмма:
АЧТВ 27,6 сек
Фибриноген 2,4 г/л
МНО 1,46
Протромбин 43,2 %
ГСПГ 60,6 нмоль/мл
время свертываемости 4, 30 мин
реактивы 2
5. Флюорография органов грудной клетки: легкие без патологии.
6. Группа крови, резус-фактор: О (I) Rh (-)
7. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 ударов в минуту, вольтаж не снижен, нормальное положение ЭОС, преобладание потенциалов левого желудочка.
9. УЗИ органов малого таза: Матка обычной формы. Расположена обычно. Контуры ровные, четкие.
Размеры:
длина 47мм,
передне-задний 37 мм
Ширина 44мм
Эхоструктура моиметрия однородная.
Эндометрий не определяется.
Полость матки без особенностей.
Шейка матки:
Размеры: обычные. Контуры: ровные. Эхоструктура не изменена.
Цервикальный канал не расширен.
Правый яичник: 37*25 мм. Контуры четкие. Расположено обычно.
Структура изменена, лоцируется гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью 20*16мм, дваскулярное в режиме ЦДК. Фолликулы до 15 мм.
Левый яичник: 73*56мм. Контуры четкие. Расположен за маткой. Структура изменена, лоцируется гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью 69*56 мм, дваскулярное в режиме ЦДК. Фолликулы до 4 мм по периферии.
Маточные трубы не лоцируются.
Свободная жидкость в дугласовом пространстве определяется в незначительном количестве.
Заключение: Эхографичекие признаки эндометриодных кист обоих яичников, слева крупных размеров.
10. Гистологическое исследование соскоба с эндоцервикса:
Многослойный плоский эпителий без атипии.
11. Мазок на степень чистоты:
Предоперационный диагноз: Кисты обоих яичников.
Осложнения основного: нет
Показание к операции:
Наличие у женщины кист является показанием к их удалению. Согласие пациентки получено. Противопоказаний нет.
Дата и время операции: 12.04.2022г 14:00 – 15:10ч.
Наркоз: S. Phentanyli 50мкг/мл – 2 ml № 2
S. Ketamini 50мкг/мл – 2 ml № 1
Протокол операции
…………………
Диагноз: Эндометриоидные кисты обоих яичников. ….
Операция: (просто перепиши отсюда).
Осложнений нет.
Дифференциальный диагноз
1. ………
2………..
Дата добавления: 2022-07-16; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!