Доступность первичной медико-социальной помощи.
Охват населения медицинской помощью.
Уровень иммунизации населения.
Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.
Состояние питания детей.
Уровень детской смертности.
Средняя продолжительность жизни.
Гигиеническая грамотность населения.
В России традиционно принято использовать следующие индикаторы:
1. Демографические показатели.
2. Заболеваемость.
3. Инвалидность.
4. Физическое развитие
Методами, которыми пользуется общественное здоровье и здравоохранение, являются:
- статистический (включая экспертные оценки);
- исторический как описательный;
Экономически-аналитический;
- экспериментальный;
- наблюдение и опрос, метод моделирования,
Выделяют также метод эпидемиологический (как статистически-аналитический).
8 вопрос. Основные вопросы этики и биоэтики в медицине.
Говоря о любой науке современности нельзя пройти мимо вопроса об этике в науке и этики науки, тем более это важно для медицины, которая всегда (в рациональности – с античности) была связана с этикой и формулировала (в лице Гиппократа основные принципы поведения врача).
Прежде, чем переходить к вопросу о профессиональной медицинской этике, необходимо сформулировать основные положения учения о морали (этике), как философской дисциплине.
Автором термина «этика» является Аристотель (384-322 г.до н.э.). Именно он относит этику к наукам практическим (дающим человеку жизненные ориентиры). Греческое, по происхождению, слово этика переводится как нравы, обычаи людей, поэтому предмет этики можно определить как изучение морали (лат. Mores – нравы, обычаи) как совокупности норм (запретов, предписаний, идеалов, требований), существующих в данном обществе. Этим ограничиться , безусловно, нельзя, ибо так можно определить и право. Мораль имеет свою специфику, она регулирует внутреннюю жизнь человека во всех сферах его жизни – в семье, быту, работе, науке, искусстве и т.д. Эта регуляция существенно отличается от правовой:
|
|
|
- право регулирует отношения между группами людей (и рассматривает каждого человека как принадлежащего к этой группе. В качестве примера можно привести римское право, которое до сих пор изучается как образцовое. В нём рабовладелец обладает всеми возможными правами и, конечно, обязанностями, а у раба есть одно право – пожаловаться на хозяина). Мораль же регулирует межличностные, межиндивидуальные отношения и не регулирует отношение человека к самому себе.
- Право поддерживается силой государства, поэтому и возникает вместе с ним. Кроме того, право оценивает только поступки людей, но не их внутренние мотивы. Авторитет морали никак не связан ни с государством, ни с политической властью. И, хотя в морали существует «общественное мнение» (как правило, это оценка поведения человека со стороны группы или отдельных людей, пользующихся моральным авторитетом), но главным регулятором остаётся внутренним. Это – совесть. Именно она выступает как самооценка (самоконтроль, самоанализ, самокритика) своей внутренней жизни, своих поступков и поступков других людей, не имеющих в виду достижения сиюминутных эгоистических и корыстных интересов.
|
|
|
- Мораль много древнее, чем право и государство. Она возникает вместе с человеческим обществом (прежде всего в виде табу, запретов) и вместе с обществом развивается и усложняется, хотя и в современных нормах морали можно найти нормы первобытного общества (например, уважение к старшим). Это свидетельствует об очень консервативном характере морали.
Основные категории морали – добро и зло. Все остальные (такие как достоинство, честь, справедливость, порядочность, свобода, долг, дружба, любовь, совесть, как и их антиподы) категории привязывают мотивы поведения и сами поступки к добру и злу. Подавляющее большинство философов, занимавшихся проблемами морали (начиная с Сократа и Аристотеля) прекрасно видели трудности определения основных категорий морали, прежде всего, в том, что они очень плохо поддаются рациональному анализу.
|
|
|
Специфика этики как науки состоит в том, что мир, изучаемый этикой сильно отличается от мира физики или психологии. Это миры сущего, пусть даже и идеального сущего. Этика изучает не сами явления, а отношение к ним, даёт их оценку. (Здесь уместно добавить, что к ценностно-оценочным дисциплинам относятся, наряду с этикой, гносеология и эстетика).
Нормы оценки в этике бывают:
- описательные (врач облегчает страдания больного):
- предписывающие, такие, в которых главной категорией выступает обязанность или моральный долг (врач должен облегчать страдания больного). Там, где есть долг, есть и моральные санкции, которые ведут к потере доверия. Эти санкции накладывает либо отдельный человек (моральный авторитет, либо сообщество (например, медицинское). Санкции бывают позитивные (усиливающие моральный авторитет) и негативные (вплоть до забвения, особенно, в корпоративной этике).
Одной из острейших проблем этики (и медицинской особенно) является проблема «морального выбора». Он предполагает наличие альтернатив, каждая из которых имеет собственное моральное значение. Выбор должен быть;
|
|
|
- реальным (в пределах возможностей):
- свободным ( проблема свободы была и остаётся важнейшей в этике). Свободный выбор связан с
а. Отсутствием прямого давления (принуждения):
б. Отсутствием косвенного давления (в виде лжи или заблуждения относительно последствий поступка).
Такой выбор связан с ответственностью человека за него.
Мы уже выяснили, что этика берёт своё начало от Аристотеля. В работах посвящённых этике («Никомахова этика», «Большая этика», «Эвдемова этика») Аристотель, бывший из рода врачей и сам врач, писал; «Деятельность человека должна быть направлена на благо. Человеческое благо представляет собой деятельность души сообразно добродетели. Высшее благо … есть счастье, блаженство… Так как … искусств и наук много, много возникает и целей. У врачевания – это здоровье, у судостроения – это судно, у военоначалия – это победа… Каждое дело делается хорошо, когда его исполняют сообразно присущей ему добродетели…». Аристотель, критикуя Сократа (который утверждал, что знание – это и есть добродетель, знание и поступок – это одно и то же), говорит, что «…хотя нравственность зависит от знаний, тем не менее, она коренится в доброй воле». И, совершенно не случайно, после Аристотеля этику применительно к медицине стали называть «мудростью врачевания».
Классическая этика на протяжении всей своей истории сохраняет ярко выраженный антропоцентричный характер, хотя, надо отметить, что человек и его природа понимается очень по-разному в разные исторические эпохи. В целом, этот принцип истолковывался как приоритетность роли человека в мире и признание его ответственности за себя перед самим собой, другими людьми или Богом.
Возникновение антропоцентризма относится к античности; в частности, школа Аристотеля не только признавала неравенство между людьми, но и наличие пропасти между человеком и животным, а принцип телеологии как наличии конечной цели (или изначальной целесообразности) говорит о том, что вся природа служит человеку.
Этот принцип в Средние века был использован крупнейшим схоластом Западной Европы Фомой Аквинским в философии и теологии. В работе «Сумма теологии» он утверждает, что растения и животные существуют не сами по себе, а для человека. Более того, поскольку животные неразумны, то говорить о сострадании к ним неправильно, так как сострадание предполагает дружественное отношение к объекту сочувствия (дружба возможна только между людьми).
Следствием такого истолкования антропоцентризма является ориентация на максимальное потребительство, рассматривающее природу только как неисчерпаемый источник материальных благ и , в конечном счёте, приводит к так наз. глобальным проблемам современности.
Неклассическая этика в поисках других этических принципов была сформулирована А.Швейцером в 1924 г. в книге «Культура и этика» (в окончательной редакции она вышла в 1960г. в Мюнхене, а в 1973 – на русском языке). Имя А.Швейцера (1875-1965), ныне подзабытое, по праву можно поставить в один ряд с другими мыслителями 20 века. Врач, теолог, музыкант и философ, лауреат Нобелевской премии 1952 года жил и работал врачом в Габоне с 1913 года, воплощая на практике свои этические идеалы. Созданная им концепция им же была названа «этика благоговения перед жизнью». По сути Швейцер формулирует основания биоэтики в широком смысле этого слова – как уважения жизни, ответственности человека за «всё живое в мире».
Дж.Р.Мейер (американский учёный) в 1990 г. в книге «Биоэтика и образование», идя по стопам швейцеровского понимания гуманизма, приводит схему различных типов мировоззрений, отличающихся различным пониманием нравственного долга человека в истории;
- социоцентризм (человек должен защищать всех членов конкретной группы – родоплеменное сообщество, по сути этноцентризм):
- антропоцентризм (только человек имеет самоценность и нравственный долг перед макмим собой и другими людьми):
- биоцентризм (человек имеет нравственный долг перед всем живым, должен охранять и защищать всё живое).
Мы вплотную подошли к вопросу о профессиональной этике. Термин «профессиональная этика», как правило, используется для обозначения своеобразного нравственного кодекса людей определённых профессий. Это профессии, в которых непосредственным объектом действий является человек, его здоровье и жизнь, его внутренний мир, его нравственность. Такими являются профессии учителя, врача, судьи (есть даже «Кодекс чести судьи Российской Федерации»), офицера (шире военного), учёного, инженера и т.д. Так, например, этика учителя требует
- уважения к личности ученика и, одновременно, требовательности:
- поддержания репутации своей и своих коллег (своей области):
- заботы об авторитете педагога в обществе и т.д.
Таким образом, «профессиональная этика» является разделом общей этики.
Первоначально профессиональная этика возникала в рамках обыденного морального сознания, а затем уже развивалась на базе обобщённой практики поведения представителей профессий.
Одним из наиболее древних документов профессиональной медицинской этики является так наз. «Клятва Гиппократа».
Согласно преданию клятва восходит к прямым потомкам Асклепия (в Греции – бога врачебного искусства), она переходила в устном виде, как семейная традиция, из рода в род. Записана впервые Гиппократом (который представлял 17 поколение врачебной семьи, из которой вышла косская школа в эллинистической Александрии. Гиппократ П Великий Косский стал самым известным выпускником этой школы. О нём известно, что он родился в 460 г. до н.э. и прожил по одним данным 83 года, а по другим – 104 года. Клятва стала документом в 3 в. до н.э.
Клятва содержит ряд этических обязательств перед учителями, коллегами и учениками, то есть носит корпоративный характер:
- принцип непричинения вреда (действовать, «воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);
- принцип милосердия как обязанность оказывать помощь больному;
- принцип уважения жизни и отрицание эвтаназии («я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»);
- принцип уважения жизни и отказ от абортов («я не вручу никакой женщине абортивного пессария»);
- обязательство отказа от интимной связи с пациентом («В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»);
- обязательство личного совершенствования;
- обязательство соблюдения врачебной тайны («Что бы при лечении – а также без лечения – я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).
Кроме Клятвы Гиппократа, в так наз. «Корпус Гиппократа» входят другие сочинения, посвящённые проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «Закон», «О враче», «Наставления», «Об искусстве», «О древней медицине» (из этой книги следует, что Гиппократ не был «Отцом медицины»).
«Корпусом Гиппократа» заканчивается первый этап формирования медицинской этики – заканчивается принципом «Не навреди» - ярко выраженным патернализмом.
Патернализм (лат.- paternus – отцовский, отеческий) – система отношений, основанная на покровительстве, опеке и контроле старшими младших (подопечных), а также подчинение младших старшим. Как тип отношений в обществе (а не только в медицине) патернализм противоречит не только социал-дарвинизму, но и идеологии либерализма.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться только на собственные суждения о пациенте, его лечении, информировании, консультировании («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением – так начинаются собственно медицинские обязательства в Клятве Гиппократа). Пациент при этом полностью полагается на добросовестность, квалификацию и опыт врача.
В сфере здравоохранения в Европе вплоть до середины 20 века патерналистские позиции оставались основными и не ставились под сомнение (достаточно вспомнить Женевскую Декларацию 1948, которую неофициально называют «Клятвой Гиппократа врача ХХ века»).
Начало второго этапа формирования медицинской этики связывается с появлением и утверждением в Европе христианства. Не случайно уже известный нам А.Швейцер посвятил свою диссертацию на степень лиценциата медицины проблеме христианских подвигов милосердия на врачебном поприще.
Священники и их помощники, как носители медицинских знаний, оказывали помощь человеку в соответствии с религиозными установлениями, а затем, благодаря созданию медицинских факультетов (лат.- facultas – способность, возможность) в университетах (лат. Universitas – совокупность, объединение)
Начинает формироваться профессия врача. Так, в Салерно в 10 веке начала существовать вполне светская школа, которая первоначально занималась переводами медицинских книг с арабского на латынь. В период расцвета этой школы (в 12 веке) она давала право на врачебную деятельность после 3 лет изучения философии, 5 лет – медицины и 1 года – практики, затем проводился экзамен и только после выдавалась лицензия.
Третий этап развития медицинской этики связывается с созданием корпорации (цеха) врачей. Выпускники медицинских факультетов давали «Факультетское обещание» (оно было вариантом Клятвы Гиппократа), в котором на первом месте стояла «честь сословия», интересы сословия, но не пациента.
Именно на этом этапе в России был открыт Московский Университет в 1755 году, а тремя годами позже – 1758 году – медицинский факультет Университета. А в этом году мы отметили своё 260-летие.
Этот этап завершается примерно к середине 19 века на Западе – работой английского врача Т.Персиваля (1740-1804) «Медицинская этика», а в России - работами М.Я.Мудрова (избиравшегося 5 раз деканом медицинского факультета МГУ);
- Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача (1814):
- Слово о том, как учиться и учить Медицине Практической, или деятельному Врачебному Искусству при постелях больных (1820).
Для этого этапа характерно формирование партнёрских отношений между врачом и медсёстрами, поэтому можно говорить не просто о врачебной, но и о медицинской этике. В медицине этого периода ещё очень сильны идеалы гуманизма и милосердия христианства.
Следующий четвёртый этап этики вообще, и медицинской этики, в частности, связан в Европе с активно развивающимся капитализмом. Характерна и следующая оценка этого периода, данная известным историком медицины Г.Э.Сигеристом (1891-1957) в его «Истории медицины»: «Появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться и на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности всё менее эффективно действуют на профессиональное поведение медицинских работников, число которых заметно возросло. Всё отчётливее на первый план стали выходить и подчёркиваться экономические аспекты. Профессия всё более и более становилась средством заработка на жизнь…
Прогресс медицины обеспечили: гигантское развитие естественных наук, а также техники, а затем индустриализации в современном мире… Представление о мире так изменилось, что врачу стало трудно найти своё место в этом новом мире, управляемом железной экономической необходимостью. … Чем эффективнее становилась медицина, тем сложнее и дороже она была, а врачу было всё труднее оказывать бесплатную медицинскую помощь…».
Следующий этап развития медицинской этики формируется под непосредственным влиянием научно-технической революции. Начавшись в 20 –х годах 20 века с изобретения автоматов и внедрения их в производство, что коренным образом поменяло место человека в системе производства (человек перестал быть непосредственной производительной силой), к середине века она позволила медицине совершить огромные успехи в своём развитии: появились новые диагностические и лечебные приборы и установки, мощные лекарственные средства, открылись возможности пересадки органов и т.д.
В это время и появляется биоэтика. Сам термин «биоэтика» был предложен американским врачом-онкологом В.Р.Поттером в 1970 году в статье «Биоэтика, наука выживания», а в 1988г. вышла его книга «Глобальная биоэтика» Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествознания (прежде всего, биологов и врачей) для того, чтобы «обеспечить достойные условия жизни людей». По Поттеру «наука выживания … должна быть новой мудростью, которая объединила в себе два … элемента биологическое знание и общечеловеческие ценности».
Довольно скоро декларативный смысл термина меняется – на первое место выходят междисциплинарные исследования антропологических, социальных, юридических, моральных проблем, вызванных развитием новейших биомедицинских технологий. В 70-е годы 20 в. в США создаются первые образовательные и исследовательские центры биоэтики. В Россию биоэтика приходит в 90-е годы, а с 1999г. этот курс становится обязательным для медиков.
В современной литературе отмечается, что термин «биоэтика» существует и используется на 3 уровнях;
- общая биоэтика в виде современной философии морали:
- специальная биоэтика (биомедицинская) этика, которая изучает основные проблемы медицинского характера (эвтаназия, генная инженерия, аборты, клонирование и т.д):
- клиническая биоэтика (или биоэтика решений), которая изучает конкретные случаи врачебной и клинической практики.
Самым распространённым пониманием биоэтики в медицинских учреждениях (в том числе и образовательных) стал 2 и 3 уровни – в неё, кроме отношений между врачом и пациентом, где пациент – активен и вступает в сложные – подчас конкурентные отношения с врачами и учеными, входят проблемы профессиональной деятельности, смежной с врачебной, ряд социальных проблем, связанных со здравоохранением, и отношения человека с живой природой (экологическая этика). В литературе отмечается и связь биоэтики с неоевгеникой.
В целом появление биоэтики можно рассматривать как своеобразный ответ на так наз. «проблемные ситуации», возникающие, в клинической практике и, прежде всего, эвтаназию. Можно выделить следующие черты «проблемных ситуаций»:
- они связаны с теми направлениями медицинской и биологической практики, где врачи и учёные манипулируют процессами рождения и умирания;
- в их рамках («проблемных ситуаций») некоторые классические нормы медицинской этики обнаруживают свою недостаточность. Для многих врачей (и людей в целом) это означает пересмотр принципа гуманности;
- господствующим принципом общей этики в США и Западной Европе является принцип «автономии человеческой личности», и биоэтика становится своеобразным знаменем борьбы за права человека, вплоть до «права на смерть». В литературе отмечается, что концепция «права на смерть» есть порождение «высшей, священной ценности американского общества – идеологии индивидуализма». Обращают на себя внимание и постоянно проводимые аналогии между «правом на смерть» и «правом на собственность».
Центральной проблемой биоэтики является, конечно, проблема эвтаназии (корень греческий – лёгкая, безболезненная смерть), как пассивной, так и активной. Ф.Фут в своей широко цитируемой и тиражируемой статье «Эвтаназия» говорит о том, что человеческая жизнь является благом (ценностью) при соблюдении следующих условий;
- человека не заставляют работать сверх его возможностей:
- он имеет поддержку со стороны своей семьи или непосредственного окружения:
- ему предоставляется возможность более или менее удовлетворять своё чувство голода:
- у него есть надежды на будущее:
- он получает возможность отдыхать в ночное время.
Предполагается, что, если эти условия не выполняются, то жизнь человека не является благом (ценностью). Этот перечень условий,по сути, обосновывает допустимость эвтаназии. Кроме того, ведь есть экономические интересы государства: например, неизлечимо больной пациент, находящийся в клинике в течение года, занимает место 26 пациентов с 2-х недельным пребыванием в той же клинике. Это уже – проявление другого типа этики – «утилитаризма», заботящегося об «общественном благе». Обращает на себя внимание и тесная связь между биоэтикой (в таком понимании) и правом.
К основным проблемам биоэтики относятся:
- трансплантация органов,
- искусственное прерывание беременности, стерилизация, суррогатное материнство;
- клонирование человека;
- медицинская генетика и евгеника;
- новые репродуктивные технологии;
- медико-биологические эксперименты на человеке;
- проблемы ВИЧ-инфицированных;
- психиатрия и права пациента;
- социальная справедливость в медицине.
Биоэтика предлагает и новые модели взаимоотношений «врач-пациент». Американский биоэтик Р.Витч выделяет 4 модели таких отношений:
1. Инженерная (техническая). Пациент воспроинимается врачом как безличный механизм. Смысл врачебных действий – манипуляции с телом пациента. Состояние его здоровья выясняется через объективные анализы.
2. Патерналистская (пастырская, сакральная). В ней присутствуют все все нормы классической медицинской этики (включая идеалы милосердия и сострадания).
3. Коллегиальная. Врач и пациент рассматривают себя как коллег, главные отношения – доверие между ними.
4. Контрактная (информированное согласие). Позволяет врачу отказаться от моральных норм, а пациенту – от моральных ожиданий. На враче лежит обязанность добросовестной информации, а на пациенте – обязанность заботиться о своём здоровье и принимать решения на основе информации врача.
Выбор конкретной модели (а они абстрактны) или их комбинаций зависит от области деятельности врача (учёного) и конкретной ситуации. Тем не менее, Р.Витч считает предпочтительной четвёртую модель, так как в ней «наилучшим образом защищены права врача и пациента».
В заключение курса лекций по философии медицины уместно будет привести цитату из знаменитой работы «О врачевании» И.А.Кассирского – советского терапевта и гематолога (1898-1971): «Надо уметь всегда смотреть вперёд и видеть не только положительные, но и … отрицательные стороны развития всякого дела. Нельзя не считаться с тем, что у нас образовался уже «клан» врачей, которые уходят в техницизм и всё больше отрываются о т клиники. Техницизм опасен. Надо сказать «Технике – да! Техницизму – нет!». Самая совершенная техника, имеющаяся в клиниках и НИИ, мертва без умного и опытного врача …». Именно такими врачами мы и желаем вам стать.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!