Отчисления валового национального продукта на здравоохранение.

Герасимова Н.И.

Философия медицины.

Лекция 1.

Предмет и цели философии медицины.

Место медицины в системе наук.

Философия науки в целом, и философия медицины, в частности, имеет дело с особым типом реальности - не с реальностью вещей, предметов или явлений (даже очень значимых), а с так наз. «второй реальностью», то есть со знанием, традициями, способами доказательств, в целом, с результатами теоретической и практической деятельности медиков.

Философия медицины должна помочь в поисках ответов на онтологические вопросы (что такое медицина как наука), гносеологические (специфика научного познания), логико-методологические (научное познание не может быть алогичным), социальные (система здравоохранения существует только в развитом обществе), аксиологические (так как нет медицины вне этики).

В связи с вышесказанным выделяют следующие основания медицины:

- исторические (история медицины в широком смысле), как история проблем, дискуссий, теоретических принципов;

- эмпирические, как совокупность научных фактов, на которые опирается, прежде всего, нозология;

- теоретические, как обобщённые вокруг какой-либо интегративной идеи (принципы целостности и системности);

- формально-логические как необходимость соблюдения законов мышления и правил вывода умозаключений;

- философские, к которым относятся мировоззренческие, методологические и, частично, социологические основания медицины.

В литературе по философии медицины до сих пор ведётся довольно активная дискуссия на тему: является ли медицина самостоятельной наукой или прикладным разделом биологии. Сама постановка вопроса говорит о прямой зависимости медицины от биологии (а заодно, и о близости медицины и ветеринарии, зоотехники и агрономии). Вот что говорит по этому поводу наш коллега (философ и врач) В.Д.Жирнов: «В самом начале 20 века известный русский терапевт Александр Иванович Яроцкий (1866-1944) в своей … книге «Идеализм как физиологический фактор» (1908) возмущался тем, что стирается какое-либо различие между медициной и ветеринарией.». Прошло более века и что? «Человек сводится к «общебиологическому знаменателю», то есть объективно отождествляется со всякой «живностью» вообще. В порядке «встречного движения» всякая «живность» возвышается до человека. Ныне студенты – медики на кафедре микробиологии изучают даже «социологию микробов».

В древности медицина имела очень высокий общественный статус. Например, Платон (427-347 гг. до н.э.) рассматривал медицину как науку человеческую (не божественную) и признавал, что врачевание постигло природу того, что лечит, и причину собственных действий и может дать отчёт о каждом своём шаге. М.Т. Цицерон (106-43гг. до н.э.) ставит во главе учёных профессий именно медицину. Некоторые историки естествознания (И.Л.Гейберг, 1936) единственной отраслью знания, которая не имела корней в философии, ссылаясь при этом на Гиппократа, который утверждал, что ясное знание природы человека заимствуется не откуда-то, а берётся из медицинского искусства (хотя широко известно высказывание Гиппократа о том, что «врач-философ Богу равный, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной»). Несомненно, что античная медицина опиралась на натурфилософию, но также, несомненно, что в школе Гиппократа она складывалась как теоретическая по форме область научного знания, опередив классическое естествознание (в лице Г.Галилея и И.Ньютона) на 2 тысячи лет.

С возникновением классического естествознания статус медицины среди наук существенно меняется, её авторитет заметно уменьшается. А то имеется немало причин, которые приводят к «расщеплению» медицины на «доктринальную» и «клиническую». «научность» первой опирается на механику, физику и химию (в виде ятромеханики, ятрофизики и ятрохимии). В свою очередь «клиническая» медицина стала восприниматься не более, чем «искусство врачевания болезней и ран». Современник и почитатель выдающегося русского клинициста Г.А.Захарьина (1829-1897) французский терапевт и один из основоположников кардиологии во Франции Г.Гюшар гордо говорил:»Всякий может стать учёным, то есть знать. Но не каждый может стать клиницистом, ибо клиника – это искусство, а художником быть дано не каждому». (цит. по Л.Менье История медицины, 1926).

Антиномичное определение медицины в терминах науки и искусства можно рассматривать как логически некорректный приём защиты специфики и суверенности медицинского знания от сциентизма, тезнократизма и других посягательств на гуманизм в медицине.

Один из основоположников клинической медицины С.П.Боткин (1832-1889) вполне недвусмысленно писал следующее:»Искусство лечить есть неправильное выражение», имея ввиду, что смысл этого термина двоякий – ведь он может подразумевать и мастерство (овладения профессией). И тогда оно присуще учёным в любой области.

Отличие медицины от фундаментального знания состоит в том, медицину (а вместе с ней психологию и педагогику) интересует отдельный человек, а не род человеческий, индивидуальное, но не общее. Не случайно, у Л.Н.Толстого мы встречаем такие слова:»…Каждый живой человек имеет свои особенности и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь лёгких, печени, кожи, сердца, нервов и т.д., записанную в медицине, но болезнь, состоящую из бесчисленных соединений страданий этих органов».

Философия науки совершенно правильно полагает, что для того, чтобы ответить на вопрос о самостоятельности (потенциальной или актуальной) медицины, необходимо выделить критерии самостоятельности науки.

Каждая самостоятельная наука должна обладать:

- собственным предметом изучения, который оформляется в теорию;

- собственными специфическими средствами и методами познания;

- особой формой практического применения (интерпретации) знания;

- специфическим научным языком со своими центральными понятиями (категориями).

Первый критерий – наличие собственного предмета. Совершенно очевидно, что у медицины такой предмет есть Сформулировать его можно следующим образом:

Предметом медицины является взаимосвязь законов нормальной и патологической жизнедеятельности организма и личности человека

(при этом постулируется, что личностью является только человек).

Мультидисциплинарность медицины наведения хотя бы некоторого порядка в определении места различных дисциплин внутри медицины. Сразу надо оговориться, что общепринятой классификации медицинских наук нет. Мы же приводим одну из них:

Выделяются 3 группы медицинских дисциплин:

1. Медико-биологические дисциплины. Они изучают общебиологические законы строения и функционирования организма. То биофизика, биохимия, общая биология, гистология, цитология, медицинская психология, а также анатомия и патологическая анатомия и физиология и патофизиология.

2. Клинические дисциплины. Они, как правило, изучают частные патологические процессы. Это – офтальмология, урология, неврология, психиатрия и т.д. Они, в свою очередь, делятся на взрослые и детские, а также на оперативные (хирургические) и консервативные (терапевтические).

3. Социально-гигиенические дисциплины. Они изучают социальные факторы, оказывающие влияние на здоровье людей: экономические, политические, экологические, бытовые и т.д. условия. В эту группу входят история медицины, организация здравоохранения, гигиена, медицинское право, экология.

Даже, исходя из этой несовершенной классификации, становится понятно, что медицина (в отличие от биологии) не является областью «чистого» естествознания (хотя в программе ВАКа она помещена в раздел «Естественные науки»). Медицина не может абстрагироваться от гуманитарного знания (человека в единстве соматики и психики, а также этики), от технического и социологического знания. Поэтому, чаще всего, в литературе можно встретить характеристику медицины как комплексной науки, включающей в себя все вышеназванные аспекты.

В литературе констатируется и тот факт, что в настоящее время так наз. «теоретическая медицина», в роли которой выступает «биомедицина» не представляет собой ни цельной, ни даже «комплексной» системы знаний, а существует в виде фрагментов. Г.Селье в работе «На уровне целого организма» ещё в 1972г. писал: «Жизнь не является простой суммой своих составных частей … Чем дальше вы расчленяете … живые комплексы, тем дальше вы уходите от биологии и в конце концов вам остаются только величественные, вечные и всеобъемлющие законы неживой природы …».

Здесь будет уместно вспомнить парадокс, сформулированный В.Шелллингом: как познать целое раньше частей, если эта цель предполагает знание частей раньше целого?

Стремление самих медиков руководствоваться общебиологической парадигмой (эволюционизмом) связано с господствующим в медицине эмпиризмом и техницизмом (стремлением решать все вопросы, связанные с диагнозом, лечением, прогнозом и профилактикой заболеваний с помощью техники), а они, в свою очередь, опираются на позитивизм и прагматизм (инструментализм). Теоретической базой такой неразрывности медицины и биологии служит концепция З.Фрейда, рассматривающая человека как целиком и полностью биологическое существо, мотивы поведения которого лежат в инстинктах. Эту особенность западной медицины ещё в середине 80-х годов 20в. отмечал Г.И.Царегородцев.

В результате многолетних дискуссий в отечественной медицине можно сформулировать следующее положение: нельзя строить общую теорию медицины, исходя из одной какой-либо системы, даже такой интегративной как нервная. (А ведь именно эта идея была сформулирована И.П.Павловым на основе исследований о роли ЦНС и её высшего отдела – коры головного мозга – защите организма от болезнетворных агентов и в выздоровлении). Продолжателем этой идеи в теории медицины в середине 20 века был А.Д.Сперанский, советский патофизиолог, который был убеждён в определяющей роли нервной системы в развитии многих болезней, в частности инфекционных. В своей работе «Основные элементы построения общей теории медицины» пишет, что «морфология уже окончательно потеряла командные высоты».

Такой известный советский патофизиолог как И.В.Давыдовский (1887-1968) более 50 лет назад утверждал, что будущая теория медицины должна опираться на общую патологию. «Патология не знает границ отдельных специальностей …, в теоретико-познавательном отношении всякая специализация есть сужение и поля зрения и перспектив….Тем не менее, специализация есть и будет существовать, этого требует медицинская практика и техника лечения. Но кто же будет спорить против того, что что и практика и техника без правильно построенной научной базы – в лучшем случае ремесло со всеми не только полезными, но и отрицательными его свойствами».

Вполне уместно здесь сказать о том, что теорию патологии И.В.Давыдовский строит на биологических основаниях, при этом он убедительно показывает, что на этом основании состояния здоровья и болезни объективно не различимы. Клиницисты, которые это различие проводят каждый день многократно, делают это, видимо, на других основаниях

Этой же точки зрения придерживаются авторы учебника «Общая патология человека» Д.С.Саркисов, М.А.Пальцев, Н.К.Хитров, утверждая, что «… общая патология представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций».

Критики этого подхода выдвигают следующие контраргументы:

- Медицина по своей сущности, по своей направленности должна быть наукой о сохранении здоровья здорового человека, поэтому необходима переориентация медицины (включая и понятийный аппарат) на это направление.

- Медицина в теории общей патологии пользуется общебиологическими критериями, определяя здоровье как «… уравновешенность с окружающей средой и отсутствие каких-либо болезненных изменений» (БСЭ, т.9, с.442.) А ведь естественный отбор не имеет в человеческом обществе ни видообразующего, ни расообразующего, ни этнообразующего значения. Видимо, не без влияния идей Давыдовского во второй половине 20 века стал складываться клинико-анатомический подход (в прежней терминологии – созерцание). В работах академика Д.С.Саркисова этот подход стал клинико-антропным. Именно он сформулировал, что разница между животным и человеком особенно хорошо видна при переходе от частной патологии к системным представлениям о болезнях человека. Именно эта разница делает человека существом «себя рождающим» (sui generis) и затрудняет, а иногда и исключает перенос экспериментальных данных в клинику.

- Будущую теорию медицины невозможно построить, игнорируя социальность человека. Декларативно этот тезис принимается, но не более того. Медицина активно оперирует понятиями биологической эволюции, такими как адаптация, гомеостаз и т.д. А ведь биология не занимается проблемами здоровья и болезни. Сама человеческая патология «представляет собой социально обусловленное явление» (А.Д.Адо).

У большинства медиков отсутствует интерес к самостоятельной теории своего предмета. Обосновывается это отсутствие тем, что врача интересует, в первую очередь, конкретная помощь конкретному больному, а не «абстрактная теория». Поэтому в медицине термин «теория» присутствует в двух случаях: в виде эмпирических обобщений (как завещал «отец» эмпиризма Ф.Бэкон) и в форме частных теорий («социальной дезадаптации», «болезней цивилизации» и т.д.).

Философия медицины оценивает такой подход как победу позитивизма и прагматизма (инструментализма) в современной медицине.

Второй критерий – наличие особых методов и средств познания. Если мы признаём за медициной статус комплексной науки, то методы и средства, которые она использует, многообразны: это различные анализы, методы статистики с их математической обработкой данных, это и технические средства (сложнейшие приборы и роботы), которые целенаправленно конструируются для медицины, это и общенаучные методы – такие как моделирование, аналогия, анализ и синтез и т.д. Но медицина имеет и свои собственные методы. Это методы клинического наблюдения (и не случайно К.Бернар говорит о наблюдательной медицине), диагностики, лечения и профилактики (предупреждения) заболеваний. Квалификация врача определяется, прежде всего, знанием этих методов и умением их применять в конкретных условиях. Кроме того, метод получения эмпирических данных, который в естествознании является главным вот уже пятый век, а именно эксперимент, в медицине (даже в инженерной модели медицины) очень ограничен в применении.

Третий критерий – особая форма реализации полученного в науке знания

У медицины есть такая специфическая форма (можно сказать – уникальная). Это система здравоохранения. Именно через возможности этой системы реализуются достижения медицины.

Четвёртый критерий – наличие своего собственного языка и базовой системы понятий. Она (базовая система) существует в категориях здоровья, нормы, патологии, болезни. При этом роль базовых категорий столь велика, что их определение задаёт понимание законов и построение теории предмета. « Дать строгое определение «здоровья» - значит дать в свёрнутом виде теорию здоровья» (Жирнов В.Д.,2016).

Мы переходим к следующему вопросу:

3.Основные категории медицины.

.К основным категория медицины относятся «здоровье», «болезнь», «норма», «патология», «причины болезней» «нозология». Обращает на себя внимание то, что биология не использует ни одной из этих категорий.

Начнём с категории «норма». Благодаря появлению (и широкому распространению) неклассических трактовок языка науки, в медицине первой половины 20 века было принято считать, что нормой являются показатели работы организма, которые приняты сообществом медиков как оптимальные, то есть «норма» носит статистически-договорной характер. Надо сказать, что и в самой медицине не было единодушия в таком понимании нормы, и оно подвергалось заслуженной критике.

В настоящее время норма рассматривается как объективно-значимые характеристики в жизни человека и прямо опирается на философскую категорию «меры». Под «мерой» понимается тот количественный промежуток, интервал, в котором сохраняется данное качество.

В медицине под нормой понимается «мера здоровья» - интервал изменений показателей жизнедеятельности организма, который характерен для состояния здоровья. У нормы есть верхняя и нижняя границы. Выход же за эти границы (отклонения от нормы) рассматривается в медицине как симптом заболевания. В свою очередь, по симптомам заболевания устанавливается диагноз.

Сложности в определении нормы связаны с её индивидуальностью и изменчивостью. Так, норма может меняться в зависимости от перенесённых заболеваний, условий проживания, занятий физической культурой и т.д. Именно поэтому врачи пользуются так наз. «средней нормой». Перспективой же более точного установления нормы является изучение процессов саморегуляции организма, так как норма всегда оптимальна. Ещё одной сложностью установления нормы является зачастую невозможность выражения её в цифрах (например, в психиатрии). Отклонение от нормы – это патология, как интервал изменений, характерных для болезни.

Таким образом мы подошли к категориям «здоровье» и «болезнь».

Каждая историческая эпоха вырабатывала свою систему ценностей и основных понятий, и медицина здесь – не исключение. Как и вся культура медицина преемственна, многие достижения и понятия вошли в современную медицину. Достаточно вспомнить, что о роли погоды, ветра и, в целом, внешней среды в возникновении и развитии болезней писал Гиппократ, а врачи Средневековья ввели в медицину такие термины как «воспаление», «лихорадка», «отёк», сохранившиеся в современном медицинском словаре.

Очень долгое время (вплоть до конца 19 века) основным и по сути, единственным источником болезни считалось повреждение (нарушение, разрушение) нормальной функции организма и, как следствие – страдание: у Демокрита – это нарушение расположения атомов, у Эмпедокла – нарушение «корней и сил», у Гиппократа болезнью называется «…всё, что приносит человеку тягость». Уже в 19 веке крупный представитель отечественной медицины М.Я.Мудров давал следующее определение болезни: «Болезнь – это изменение строения какого-либо органа, понимая под этим изменение положения органа, либо повреждение его вещества. Это определение наиболее соответствует своему определяемому, ибо не может быть никакой болезни, никакого нарушения функций без изменения со стороны органа».

Идеи о защитных силах и приспособительных реакциях в процессе возникновения и развития болезни возникли во второй половине 19 века в связи с успехами в естествознании. Они оказали большое влияние на развитие общего учения о болезни (Здесь можно назвать и учение Р.Вирхова о клеточной патологии и работы К.Бернара по экспериментальному воспроизведению отдельных патологических процессов и болезней, таких как местные расстройства кровообращения и сахарного диабета). Кроме этого, можно вспомнить имена отечественных мыслителей – И.М.Сеченова (рефлекторный принцип в физиологии и патологии), И.П.Павлова (учение о ВНД, изучение патофизиологии кровообращения и пищеварения и т.д.), школу А.А.Богомольца (общее учение о болезни, реактивности, аллергии, старения и т.д.).Реактивность повреждённого организма возникает и усложняется вместе с усложнением живых видов, достигая своего наивысшего развития у человека. Например, И.И.Мечников указывал, что бактериальные инфекции у насекомых протекают как беспрепятственное размножение микроорганизмов в теле заражённого организма по типу сепсиса без реактивных явлений со стороны клеток и тканей.

На сегодняшний день в понимании болезни выделяются два противоположных процесса: повреждения и деструкции, вызванные многими внешними и внутренними факторами и защиты и компенсации. Болезнь можно определить как совокупный результат действия причины и ответа организма на это действие, или нарушение отношений организма и среды, как писал крупнейший иммунолог и аллерголог СССР и современной России А.Д.Адо, если исходить из общебиологического подхода к болезни.

В основу классификации болезней положен нозологический принцип. (Нозология – корень греч.- учение о болезнях). При этом каждую нозологическую единицу (а ВОЗ их насчитывает примерно 30 тысяч) можно рассматривать как эмпирический закон. Нозология включает в себя учение о болезни, учение о диагнозе, этиологии и патогенезе, а также общие принципы лечения и предупреждения болезней. Именно нозологический принцип, как и всякий закон, направляет научное познание (в медицине - это диагностическое исследование, в первую очередь). Тем не менее, в медицине существует такое направление как антинозологизм, отрицающий объективное существование нозологических форм (особенно сильное в психиатрии).

Разговор о здоровье следует начать с замечания о том, что определить здоровье гораздо сложнее, чем болезнь. Существует довольно много определений здоровья. В Уставе ВОЗ здоровье определяется следующим образом: «… состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических недостатков». Вряд ли на Земле найдётся хоть один человек, обладающий здоровьем в таком понимании. Такое здоровье совпадает со счастьем, и вместе они не поддаются никакому понятийному анализу. И можно согласиться с точкой зрения, что речь идёт о так наз. «утопическом мышлении» в медицине. Медицина не призвана делать людей счастливыми (нет такой категории «счастье» в медицине).

Можно попытаться определить здоровье через норму: это состояние, при котором показания организма и личности соответствуют норме. Это определение будет очень широким по объёму и бедным по содержанию, мало что давая для понимания здоровья. Гораздо более правильным является подход к человеку как деятельному существу. И тогда определение здоровья будет звучать так: это такое состояние организма и личности показатели соответствуют норме, и человек в полной мере может реализовать социальные и личностные цели. (функции).

4 вопрос. Проблема причинности в медицине.

Проблема поиска причин заболеваний стояла в медицине очень давно (достаточно вспомнить учение Гиппократа о причинах болезней), но попытки её научного решения можно зафиксировать со второй половины 19 века (открытие микробов, деятельность Л.Пастера, Р.Коха и т.д.). В естествознании этого периода господствует механицизм, для которого характерно представление о причине как внешнем активном факторе, запускающем сам механизм связи. Для этого периода характерен монокаузализм – микроб рассматривается как единственная причина болезни, в нём заложена программа болезни (микроб - это «нозоген»по И.В.Давыдовскому), а состояние организма – неважно. При этом признаётся, что за любой болезнью стоит свой микроб. Хронологически возникновение монокаузализма приходится на период развития микробиологии и бактериологии.

В связи с открытиями в физике и в медицине в начале 20 века (факта бациллоносительства) появляется кондиционализм. При таком понимании причина «растворяется» в массе условий, отрицаются общие закономерности болезни, но признаётся уникальность каждого патологического процесса. Кондиционалисты представляют медицину как формализованную описательную дисциплину.

В это же время (10-е годы 20 века) появляется и конституционализм, который признаёт зависимость болезней от (прежде всего) особенностей телосложения человека. (астеник обречён на язву желудка, гиперстеник – на удар и т.д.). По сути – это концепция автогенеза, утверждающая наступление болезней, независимо от внешних условий и любых других факторов. И кондиционализм и конституционализм, критикуя друг друга, равно отрицают объективную причину болезни.

В современной медицине можно выделить следующие основные подходы в понимании причинности:

- признание полиэтиологичности болезней (например, по учебнику – травма полиэтиологична). Такой подход даёт только видимость решения проблемы этиологии, понимая под причиной множество разрешающих условий. Этот подход применяется там, где причины болезней неизвестны.

- признание необходимости изучения сложных взаимосвязей причины, условий и повода (который рассматривается как одно из условий), то есть переход к философским категориям. Применяется этот подход там, где более или менее изучены причины заболеваний.

5 вопрос. Диагностическое исследование (логико-методологический анализ).

Известно, что общим способом получения знаний в науке является научное исследование. Естественно, что для каждой науки оно имеет свою специфику, хотя в любой науке именно научное исследование ставит своей задачей получение нового знания в какой-либо предметной области. Не исключение здесь и медицина. Способом получения нового знания (в том числе и способов выработки новых подходов к диагностике и лечению) выступает диагностическое исследование. Не случайно в классической медицине широко известен принцип «успешно лечит тот, кто хорошо диагностирует». Основой понимания особенностей организации научного исследования в любой области является тип профессионального мышления, нацеленного, прежде всего, на использование различных методов в данной науке и понимание их роли в достижении новых знаний. В частности, в медицине таковым является «клиническое мышление». Развитие представлений о мышлении врача можно (и даже нужно) рассматривать в общем контексте изменений в науке и представлений о науке в истории научного познания.

Именно поэтому можно выделить несколько подходов в истории формирования медицины как науки:

Мышление врача является преимущественно интуитивным, а медицина – по большей части искусством.

Впервые понятие «интуиция» было использовано ещё Гиппократом, поэтому именно это представление можно считать наиболее ранним. Распознавание болезней представлялось особым мистическим процессом, доступным лишь избранным, то есть узкому кругу специалистов-профессионалов, владевших «врачебной интуицией». В «Лекциях по экспериментальной патологии» К.Бернар говорит следующее: «Это был тёмный эмпирический период, при котором наблюдают, не понимая, и в котором действуют как бы инстинктивно или интуитивно».

Особенно влиятельным это направление становится на рубеже Х1Х-ХХ веков под непосредственным влиянием неокантианства и интуитивизма А.Бергсона. Можно сказать, что это был период возрождения интуиции и новых надежд на неё в науках о жизни (то есть там, где интеллект показывает свою беспомощность, как писал А.Бергсон), в том числе и в медицине.

В отечественной медицине особого увлечения интуицией (которая именовалась «клиническим чутьём») не наблюдалось, Вот что говорил С.П.Боткин в «Клинических лекциях»: «Интуиция – своего рода «инстинктивная» неосознанная, а потому низшая (недостаточно развитая) форма мышления врача … Успех и прочное развитие практической медицины будут обуславливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большего подчинения науке или разуму …».

2. Мышление врача является преимущественно индуктивным, а медицина – наука эмпирическая. Мы уже знаем, что родоначальником научной индукции является английский философ Ф.Бэкон (1561-1626 гг.), а суть индукции состоит в признании опыта единственным источником истинного знания. Расцвет индуктивизма приходится на ХУП-Х1Х века в Западной Европе. Сегодня мы знаем, что индукция никогда не даёт достоверного знания, а только вероятное, так как полная (исчерпывающая) научная индукция недостижима. Тем не менее интересно отметить, что одним из аргументов в пользу преувеличения роли интуиции или индукции является стремление преодолеть «гипотетический характер» диагноза, то есть сделать его достоверным.

Вопрос о значении индукции достаточно широко обсуждался в отечественной медицине, но особое значение он приобрёл в советский период. Например, В.И.Катеров в известной работе «Врачебно-клиническое мышление и его воспитание» (1965г.) пишет: «Можно наблюдать всю жизнь (а наблюдение – один из основных приёмов индукции) и не приобрести опыта, для этого достаточно, чтобы наблюдения производились без метода». А в далёком 1927 году можно встретить и такое радикальное отношение к индукции в журнале «Врачебное дело»: «Индуктивный метод умирает на наших глазах вместе с тем классом, которому он верно служил в течение трёх веков» (автор К.В. Волков-Ядрин). Речь, очевидно, идёт о буржуазии.

3. Мышление врача является по преимуществу дедуктивным, так как только дедукция даёт достоверное знание. Диагностика при этом понимается буквально как «распознавание образов», то есть подведение неизвестного под уже известное (уже описанную картину заболевания), «узнавание болезни», «открытие открытого». Убеждённым сторонником этого взгляда был профессор К.Е.Тарасов, долгое время возглавлявший кафедру марксистско-ленинской философии 1 ММИ им. И.М.Сеченова в 60-70 гг. ХХ века. В частности он говорил следующее: «… в отличие от научно-теоретического познания диагностика (как правило) не открывает новых законов, новых способов объяснения явлений, а распознаёт уже установленные, известные науке заболевания у конкретного больного …» и далее «… простой перенос на эту область деятельности положений, относящихся к научному познанию вообще, оказывается несостоятельным …». При таком понимании диагностика перестает, по сути, быть важнейшим способом развития медицины, теряет своё эвристическое значение.

Справедливости ради надо сказать, что такому пониманию диагностики противостоит сильная традиция в отечественной медицине. Вот что, например, писал С.П.Боткин в «Курсе клиники внутренних болезней и клинических лекциях» (т.1): «Цель, к которой нам нужно стремиться при лечении больного, должна вытекать во-первых, из нашего изучения этой болезненной формы вообще, а во-вторых, из результатов исследования данного случая, в частности».

Можно вспомнить и известную афористическую мысль русского учёного и врача-клинициста Г.А.Захарьина о том, что диагноз – это не доказывание определённого извол, предвзятость в диагностике, снижает диагноз до уровня догадки. Обычно «рабочую гипотезу» считают нереальной, недостоверной, чисто субъективной формой, но, несмотря на это, объявляют её «полезным инструментом»». (К.Е.Тарасов).

Такое отрицательное отношение отечественного философа к гипотезе, видимо, связано с её прагматическим (инструменталистским) пониманием, таким как у Д.Дьюи, основоположника инструментализма: гипотезы «полезны не потому, что были истинными или ложными, но потому, что, будучи взяты в качестве временных рабочих средств продолжающегося исследования, они ведут к открытию других факторов, которые оказываются более важными и существенными» (Д.Дьюи «Проблемы научного метода.»).

На самом деле это слишком слабое основание для того, чтобы вообще отказываться от гипотезы, тем более в современных концепциях науки.

Надо признать, что в диагностическом исследовании в частности (как и в мышлении врача в целом) есть как элементы дедукции, так и индукции и рационально понимаемой интуиции (как результата огромного опыта). Но ведь это характерная черта любого научного исследования. Не случайно один из современных философов науки даёт следующую чёткую формулировку: «… никогда не бывало никакого нового знания, которое до некоторой степени не определялось знанием предшествующим». Именно эта черта науки и делает необходимым изучение как логики науки в целом, так и логики диагностики в её специфике. В.Х.Василенко в классическом учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» много раз подчёркивает, что «ни один из профессионально ориентированных типов мышления не должен, на наш взгляд, претендовать на некую специфичность применяемых им логических средств …». И далее: «Стихийно сформировавшиеся логические навыки или «интуитивная логика» не сообщают мышлению свойств самонаблюдения и самоконтроля …», «Врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесёт гораздо больше пользы …».

Можно вспомнить и работу Г. Глязера «О мышлении в медицине»: «… мысли врача должны быть логичными, … они должны быть правильными, то есть поддаваться проверке, быть доступными рациональному способу доказательств …».

Но вместе с тем утверждение, что «логика диагноза есть дедуктивная логика» вряд ли полностью соответствует действительности. Кроме всего прочего, одним из существенных возражений против такого понимания является вопрос об источнике новых знаний о заболеваниях (как известных, так и неизвестных) и новых способах лечения в медицине. Как следствие медицина перестаёт быть наукой, и становится просто ремеслом (достаточно прибыльным). При дедуктивном подходе частное знание содержится в знании об общем (или всеобщем), как в математике, где из общих утверждений (аксиом) выводятся новые знания (теоремы) без обращения к опыту. Именно поэтому математика и является образцом дедуктивного мышления. Всё, сказанное о дедукции, целиком и полностью относится к ныне очень модному понятию «алгоритм диагностики». Это частный случай алгоритма вообще (алгоритм при этом определяется как набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата, Диагностический алгоритм выступает в трёх направлениях: алгоритм обследования больного, алгоритм обработкт информации, алгоритм принятия решения. В литературе подчёркивается, что, если использование Алгоритма диагностики потребует очень высокой квалификации, то это убедительный признак его непригодности для практической работы, так как не достигнут уровень элементарных операций. Основой же создания диагностического алгоритма всегда выступает «клиническая целесообразность». Такое понимание диагностики противоречит самому смыслу этого слова (греч. «Dia» - между «gnosis” знание, а получение знания, прежде всего, мыслительный процесс.

4. Мышление врача – преимущественно гипотетическое, а диагностика (по крайней мере прижизненная) – всегда только вероятностна. Эта точка зрения на сегодняшний день является наиболее распространённой и соответствующей общим представлениям о характере знаний и целях научного исследования. Обоснование этой точки зрения в медицине обычно начинают со ссылки на видного отечественного клинициста М.С.Маслова и его работу «Диагноз и прогноз детских заболеваний» (1948г.): «Диагностировать можно лишь то, что заранее подозревают».

Уже упомянутый В.Х.Василенко в «Пропедевтике внутренних болезней» наряду с таким «важнейшим элементом диагностического процесса» как «поиск врачом симптомов, признаков болезни», к основным этапам построения диагноза относит «диагностическую гипотезу», которая чаще всего «образуется путём умозаключения по аналогии».

К диагностическому поиску целиком и полностью можно отнести и высказывание Д.И.Менделеева («Основы химии», т.1): «… лучше держаться такой гипотезы, которая может оказаться неверною, чем никакой».

Надо сказать, что гипотеза – единственная форма теоретического познания, которая имеет право на существование во всех моделях науки, существующих в современной философии науки – классической, неклассической и постнеклассической. В последних двух в силу господства эмпиризма и субъективизма (интерсубъективное знание – тоже субъективное) признаётся только вероятный (правдоподобный) характер наших знаний, поэтому такие формы теоретического знания, как закон и тем более теория (принятые в классике), как знание достоверное (или претендующее на достоверность), не признаются. Точнее, законы и теории рассматриваются как знание идеологически нагруженное или как мифологемы. В классической модели гипотеза выступает не как окончание научного исследования, а как начало поиска путей разрешения противоречия между новыми эмпирическими данными (фактами) и старыми теоретическими представлениями.

Зарождение гипотезы а античности связано с развитием математики. Поэтому именно математическая гипотеза является древнейшим методом познания. В естествознание этот метод приходит лишь в Новое Время (в частности можно вспомнить имя Г.Галилея и предложенный им гипотетико-дедуктивный метод) и рассматривается как один из второстепенных методов, противостоящих закону, вплоть до середины Х1Х века.

Гипотеза (корень греческий – основа, предположение) – научное предположение, предсказание, которое не является достоверным (истинным), а только вероятным (правдоподобным). Исходя из этого, классическая теория познания выделяет две основные функции гипотезы:

- гипотеза как способ (метод) развития научного знания. Именно эту функцию гипотезы имел в виду Ф.Энгельс, когда писал: «Формой развития естествознания, поскольку оно мыслит, является гипотеза». И его же: «… в физике и химии находишься среди гипотез, словно в центре пчелиного роя …»;

- гипотеза как структурный элемент теории. А теория в классической модели науки является высшей формой развития любого научного знания.

Любая научная гипотеза противостоит разрозненным экспериментам и несистематизированным догадкам. К гипотезе как методу решения научных проблем (развития научного знания) предъявляется ряд требований:

- гипотеза должна быть предметной (информативной). Не может быть гипотезы ни о чём;

- гипотеза должна иметь предсказательную силу (хотя бы минимальную);

- гипотеза должна рассматриваться как теоретически обоснованная (то есть, всякую гипотезу можно использовать эффективно, плодотворно, если исходить из неё как из установленного знания);

- гипотеза должна быть эмпирически проверяема, или предполагать такую проверку в принципе;

- гипотеза должна быть логически непротиворечива, так как в противном случае она не может быть ни подтверждена, ни опровергнута.

- гипотеза должна иметь предсказательную силу (хотя бы минимальную);

- гипотеза должна рассматриваться как теоретически обоснованная (то есть всякую гипотезу можно использовать эффективно, плодотворно, если исходить из неё как из установленного знания);

- гипотеза должна быть эмпирически проверяема, или предполагать такую проверку в принципе;

Вполне правомерно говорить и о различных видах гипотез, коих существует достаточно много (и о них – речь ещё впереди). Особое место в любом научном исследовании занимает так называемая «рабочая» гипотеза). От обычной гипотезы рабочая отличается лишь меньшей обоснованностью и большей произвольностью, но при этих особенностях продолжает выполнять очень важные познавательные задачи – подсказывать определённые направления поиска. В современной литературе принято выделять две основные функции диагностического исследования:

- поисково-объяснительную ( объяснение новых фактов и ориетация исследования на поиск нового знания) и

- прогностическую (научное предсказание новых знаний и новых областей).

Исходя из всего вышесказанного, как в классике, так и в позднейших представлениях, несомненно, что диагностическое исследование является, по преимуществу гипотетическим. Попытка преодолеть вероятностный характер диагноза с помощью технических средств (компьютерной диагностики) и «алгоритмам диагностики» может порождать (и порождает) новые трудности и ошибки, которые можно увидеть в следующих вариантах:

- пациент и компьютер по-разному понимают термины, но и тот, и другой лишены возможности уточнить содержание;

- пациент сам себе уже поставил диагноз (при помощи интернета) и его цель – убедить машину и врача, который действует по протоколу;

- при таком общении полностью (или почти полностью) исключается человеческий контакт, а, следовательно, и психотерапевтический эффект от общения пациента с врачом, что, к сожалению, ведёт к дегуманизации медицины. Видеть общую картину заболевания, ставить диагноз и назначать лечение может только профессионально подготовленный врач-диагност, машина его заменить ни на одном этапе не может.

Можно выделить и основные правила выбора гипотез врачом:

1. Устранение заданности или предвзятости. Для этого необходимо учитывать все возможные варианты сочетания симптомов, а также возможное совпадение данной клинической картины с картиной других заболеваний.

2. Выбор гипотез по диагностической важности выявленных симптомов. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение гипотезам, основанным на наиболее важных для диагностики симптомах. Это правило требует поиска признаков (или их совокупности), наиболее характерных для данной болезни.

3. Исключения маловероятных гипотез на основе дифференциального диагноза. В принципе, у врача не должно быть очень много альтернативных гипотез в ходе постановки диагноза.

4. Выбор гипотез на основании наилучшего предсказания новых симптомов или течения заболевания. Это правило позволяет уменьшить количество диагностических гипотез.

5. Правило выбора причинных гипотез. При всех прочих равных условиях предпочтение должно отдаваться гипотезам, которые позволяют проследить причинную связь между выявленной симптоматикой, с одной стороны, и этиологией и патогенезом, с другой.

6. Выбор гипотез, основанных на клинических наблюдениях. В тех случаях, когда врач не располагает ещё средствами и методами диагностики (особенно на ранних стадиях), главное внимание должно быть обращено на факты, полученные в ходе клинических наблюдений. Это правило сохраняет свою силу и тогда, когда есть сомнения в достоверности данных, полученных с помощью приборов.

Надо заметить, что в условиях гипотетического диагноза очень большое значение приобретает анализ неправильных шагов и ошибок в диагностике. Например, Н.И.Пирогов, называя свои знаменитые «Анналы хирургической клиники» «исповедью практического врача», так формулировал свою задачу: «Если здравый смысл нас учит «избегать ошибок», если упрямый опыт, напротив, подтверждает, что «ошибки неизбежны», то бесхитростный, беспристрастный пересказ фактов из уст человека, только впервые вступившего на необъятное поле врачебной практики,- причём он сам раскрывает механизм возникновения своих ошибок,- может и будет нам прямо показывать, каким образом можно избежать ошибок и где ошибка неизбежна.» «Механизм многих моих заблуждений оставался тёмным и для меня самого. Я не постеснялся бы также считать причиной той или другой ошибки своё незнание или неопытность, но я отлично знал, что во многих областях, в которых я допустил ошибки, я имел больше сведений, чем другие, которые избегли подобной ошибки, - таким образом, это не было незнанием. Напротив, неопытность – это только слово, которое означает, что практическое применение уже известных принципов врачебного искусства нелегко».

Существует достаточно обширная современная литература, в которой даётся анализ гносеологических и логических ошибок в диагностическом исследовании. В большинстве случаев ошибочные диагнозы появляются в результате целого комплекса, или цепи причин, как объективного, так и субъективного характера. В этой литературе подчёркивается, что в отдельных областях медицины процент ошибочных диагнозов достигает 22-24%, причём использование техники в диагностике никоим образом не влияет на этот роковой процент. Каковы же эти причины?

1. Наиболее распространённой является ошибка слишком поспешного обобщения (следствие нарушения закона достаточного основания) или неполнота сбора сведений о больном (жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинический осмотр и дополнительные исследования). Врач при этом ставит диагноз на основании внешнего вида или жалоб пациента, не сомневаясь в больном и себе.

2. Слишком широкое и некритическое применение аналогий (как следствие неправильного толкования данных, полученных от больного).

3. Неправильное заключение из факта временной последовательности (после этого, значит по причине этого).

4. Атипичное течение заболевания.

5. Неадекватность и несвоевременность применяемых методов обследования.

6. Неправильное поведение врача при клиническом обследовании. А это, в свою очередь, напрямую выводит нас на острейшую проблему ятрогенных заболеваний (буквально – болезней, порождённых врачом). Не случайно один из известных отечественных клиницистов второй половины 20 века Е.М.Тареев с горечью писал: «Проблема ятрогенных заболеваний … является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной, злободневной темой». Ятрогении ( буквально –, порожденные врачом) – болезни (психогенные реакции), вызванные неправильным поведением мед. персонала, вплоть до летального исхода в результате врачебных ошибок.

7. Дезинформация врача пациентом (особенно, в условиях информационного общества).

8. Халатность медперсонала (подмена результатов обследований, недостаточная квалификация и т.д.).

9. Недостаточность знаний врача (пробелы).

10. Общая ограниченность медицинского знания.

Первые три причины выводят нас непосредственно на незнание логики, шестая - на этические вопросы в медицине, и только последней по значимости стоит проблема недостаточного знания в медицине.

6 вопрос. Медицинские и философские аспекты психосоматической проблемы.

Проблема единства физического и психического в человеке осознавалась мыслителями очень давно. Ещё Платон писал «… величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела, врачи для души, но одно неотделимо от другого … Там, где целое чувствует себя плохо, часть не может быть здоровой». Гиппократ, связывая болезнь со страданием, понимает это страдание очень широко. Но, сам термин «психосоматика», неразрывно связывающий телесное и духовное в человеке появился в 1818 году и ввёл его немецкий врач И.Хайнрот. Он не просто выделил психосоциальную составляющую в возникновении, течении и лечении болезни, но отводил ей ведущую роль. Несмотря на это, медицина в течении долгого времени оставалась соматоцентричной, то есть недооценивала роль психосоциального в здоровье и болезни человека. Швейцарский историк и теоретик медицины Г.Э.Сигерист в 1941 году писал в духе идеи единства физического и психического в человеке (принципа холизма): «Здоровым может считаться человек, который отличается гармоничным физическим и умственным развитием и хорошо адаптирован к окружающей его физической и социальной среде. Он полностью реализует свои физические и умственные способности, может приспосабливаться к изменениям в окружающей среде, если они не выходят за пределы нормы, и вносит свой вклад в благополучие общества, соразмерный с его способностями. Здоровье поэтому не означает просто отсутствие болезней, это нечто положительное, это жизнерадостное и охотное выполнение обязанностей, которые жизнь возлагает на человека».

О сложности и важности этой проблемы свидетельствуют факты статистики: около 90 % заболеваний связаны (более или менее) со стрессами и, в целом, негативными психоэмоциональными воздействиями на человека со стороны других людей и социальной среды. Да и лечение фармацевтическими (и не только) средствами производит очень разный эффект не только благодаря своему химическому составу, но и психологическим установкам людей.

Под психосоматическими заболеваниями понимают такие, в возникновении которых психосоциальный фактор играет ярко выраженную роль (астма, гипертония, язвы, гастриты, диабет и т.д.). Существуют таблицы этих заболеваний, в которых психосоматическая медицина особо выделяет стрессогенные факторы. Выделяется так наз. «классическая семёрка» психосоматических заболеваний: язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, ревматоидный артрит. Всего же психосоматических заболеваний и нарушений насчитывается несколько сотен. К ним относятся наркомания, алкоголизм, проблемы с весом, бессонница, кожные заболевания, психические расстройства и многие другие.

Именно через психосоматику мы и выходим на очень важные проблемы, связанные не только с человеческой индивидуальностью, но и с личностью.

В истории появление личности рассматривается как результат антропосоциогенеза (то есть становления человека как разумного существа и особой – общественной - формы его жизни) и культурной истории человечества. Понятие «индивид» было введено в объяснения общества в Новое Время для того, чтобы подчеркнуть его автономность и самостоятельность (индивид – неделимый, то есть это понятие коррелируется с понятием «атом»), а общество при этом понимается как «совокупность индивидов».

Понятие «личность» используется не только в философии, но всегда – с некоторого этапа его развития и в истории человечества, и в жизни каждого человека. Личность может быть «раздвоена», и тогда она становится предметом интереса психиатрии (или психопатологии), в психологии есть даже понятия «смерть личности» и «распад личности» (и это не физическая кончина и не физический распад). С индивидом ни того, ни другого произойти не может.

Личность есть специфически человеческое образование, не выводимое только из приспособительной деятельности. Личность формируется культурой и теми отношениями, в которые вступает человек в своей жизни в обществе. Устойчивым основанием личности при этом являются различные виды деятельности, которые возникают в обществе и усложняются вместе с усложнением культуры и связей человека с миром.

С этой точки зрения интересно, что в истории культуры существует представление о так называемых «доличностных культурах», к которым относятся первобытная и, частично, рабовладельческая культуры. Эти культуры «этноцентричныь», в то время как личность предполагает наличие развитого самосознания, осознания себя как особенного или единичного.

В сознании современного человека представление о личности неразрывно связано с целым рядом качеств (автономия, неповторимость, культурный и интеллектуальный уровень, целостность внутреннего мира и т.д.). Сложность личности рождает множество подходов и определений личности.

В медицине (в частности в психиатрии) личность считается индивид, который может в обычных условиях контролировать свои поступки и, в частности, способный ориентироваться во времени и пространстве, и соблюдающий элементарные гигиенические нормы.

В юридических науках (в частности в криминалистике) личность рассматривается как субъект правопорядка, носитель гражданский прав и обязанностей, сознающий меру своей ответственности и вины. г

Психолог скажет, что личность – это некоторое начало, связывающее все процессы в единое целое. Дискуссионным является вопрос об этом начале: психологические концепции подразделяются на биосоциальные, психосоциальные, психобиологические и т.д.

Проблема личности в философии – это, прежде всего, вопрос о самоопределении человека в мире (место человека в мире), вопрос о его ценностных ориентациях. Более того, можно сказать, что культура, в которой происходит становление и развитие личности, формирует, так сказать, предпочтительный тип личности. (В этом смысле интересны выводы Э.Фромма об исторически сменяющих друг друга типах личности, в частности, современный и господствующий тип личности он называет «рыночной личностью» или «обезличенной личностью»). Понятно, что успешное или неуспешное решение этих вопросов определяет формирование и жизнь личности (в том числе и обезличенной) в здоровье или болезни. В литературе встречается и такое отношение к личности как всегда уникальному и неповторимому «ансамблю всех социальных и психофизиологических отношений» (Ю.П.Лисицын, В.П.Петленко 1992). И, если мы вспомним ранее изложенные в медицине взгляды на болезнь и здоровье, то станет понятно, что понятие здоровье обязательно ориентировано на личность, и, во многом, трудности определения здоровья связаны именно с этой ориентацией. Да и в определении предмета медицины обязательно присутствует понимание человека как личности. В противном случае медицина становится прикладной биологией и ремеслом.

В медицине наиболее острой является проблема аномалий личности в свете коррекции и восстановления здоровья личности.

В книге «Метод Станиславского и физиология эмоций» отечественный биофизик и психофизиолог П.В.Симонов (1926-2002), обращаясь к тем, кто страдает неврозами, пишет: «Больше всего на свете дорожите мгновениями перевоплощения в здорового человека, Вам важно испытать мимолётное ощущение полного здоровья. Потом ваш мозг сам, независимо от вас, будет искать путь к однажды пережитому состоянию свободы от симптомов заболевания».

В противном случае медицина становится прикладной биологией и ремеслом.

7 вопрос. Современные концепции здоровья. Медицина и общество.

Современная цивилизация, основанная не только на разделении труда, но, прежде всего, ориентированная на развитие науки и технологий (техногенная) имеет достаточно много заслуг. Однако, в ней и благодаря ей происходят крайне неоднозначные процессы урбанизации и индустриализации (бесконтрольного роста городов и строительства) , информатизации, агрессивных воздействий на природу (химизация сельского хозяйства, развитие синтетических технологий). Результатом становятся глобальные проблемы современности, но не только. Очень многие нарушения физиологической и психической деятельности человека являются следствием избыточного давления (перенапряжения) на природу самого человека, Как следствие, возникают конфликты, стремление к изоляции, неуверенность, потеря жизненных ориентиров, постоянная тревога, повышенная агрессия и различные соматические заболевания.

В дискуссиях на тему возможностей приспособления человека к внешней неблагоприятной среде очень часто можно увидеть обсуждение вопроса о том, возможно ли эволюционное изменение человека. Современная генетика и антропология , в целом, отвечают отрицательно на этот вопрос. Антропогенез, приведший к возникновению вида Homo sapiens, закончился, а далее начинается история общества и культуры, которые и выступают факторами формирования и воспроизведения человека. Это означает, что не генетическая, а социальная информация определяет облик человека. Наследуются только задатки способностей (а не сами способности), а они могут реализовываться или нет в разных социальных и культурных условиях. В возможностях реализации этот потенциал очень жёстко ограничен во времени, что подтверждается феноменом «детей Маугли», не способных вернуться в общество и стать полноценными людьми даже в достаточно «нежном» возрасте – 2-3 лет.

Следствием «перенапряжения» человека становится нарастающее противоречие между физиологическими и психическими возможностями человека, с одной стороны, и социальными факторами – с другой. Эта проблема обозначена введением термина «социально-биологическая аритмия».

Дело в том, что эволюционная приспособительная реакция на сильное психо-эмоциональное воздействие состоит в двигательной активности. У современного человека такой возможности нет. Как следствие – спазмы сосудов, нарушения кровообращения, инфаркты и инсульты. Известно, что у служащих инфаркт миокарда встречается в 3 раза чаще, чем у занятых физическим трудом (как в городе, так и в сельской местности).

Очень серьёзные требования, в первую очередь, к человеку предъявляет так наз. «экологическая экспансия», то есть освоение новых климатических зон, космического пространства (пока околоземного, но уже поговаривают об освоении Луны и Марса), шельфов и дна мирового океана (ведь для технического прогресса нет никаких преград.

Повышенные требования к психоэмоциональной сфере человека предъявляют и условия жизни в мегаполисах: уходящий за все границы норм уровень шума, ускорение ритма жизни, перенасыщение жизни техническими приспособлениями, резкое увеличение межличностных контактов (пусть и мимолётных) и конфликтов.

В результате техногенных процессов довольно сильно изменился и образ жизни. Особенно это хорошо заметно у детей и пожилых людей. Отсутствие в городе свежего воздуха и правильно организованного пространства приводит к тому, что и те, и другие много больше времени проводят в помещениях (искусственном пространстве), что способствует снижению мышечного тонуса и многочисленным респираторным заболеваниям.

В современных концепциях здоровья выделяют понятие «предболезнь» - донозологическое состояние, которое требует мобилизации ресурсов организма для поддержания равновесия со средой: предраковое, предынфарктное, предгипертоническое состояния. В настоящее время «предболезнь» рассматривают в прямой связи с началом заболевания, а клиницисты изучают это состояние как начальный этап конкретной болезни. Несомненно, этот подход с позиций ранней диагностики и патогенеза является последовательным и логичным.

Среди патологических состояний выделяются (хотя и достаточно условно):

- преморбидные состояния (ПМ) – характеризуются снижением функциональных возможностей организма и перенапряжением систем регуляции. Под ПМ понимается совокупность врождённых и приобретенных, физиологических и психических факторов, принимающих участие в возникновении болезни, например, наследственная склонность к гипертонии;

- заболевания (ЗБ), например, хроническая гипертония;

- критические состояния (КР), например, гипертонический криз.

При этом ПМ, с точки зрения клиницистов, не относятся к заболеваниям (это вариант нормы), поэтому эти состояния мало изучены.

Переходя к вопросу об изучении здоровья в обществе надо вспомнить определение здоровья, данное ВОЗ ещё в 1948 году: «… состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических недостатков». Кроме того, она же провозгласила, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека».

Согласно тем критериям науки, которые мы выделили в самом начале первой лекции, у неё должен быть свой способ реализации багажа научных знаний, и этим способом является система здравоохранения. В рамках медицинского знания (социально-гигиенических дисциплин – 3 группа - см 1 вопрос лекции) эту систему изучает дисциплина, которая называется «общественное здоровье и здравоохранение». В ней принято выделять 4 уровня изучения здоровья:

- здоровье отдельного человека (индивидуальное здоровье);

- здоровье малых или этнических групп (групповое здоровье);

- здоровье населения – тех, кто проживает на определённой территории (региональное здоровье);

- общественное здоровье (от населения страны до общества в целом).

По трём последним уровням работает медицинская статистика, в частности, - снижение уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

В рамках медицинского знания (социально-гигиенических дисциплин – 3 группа см 1 вопрос лекции)

В настоящее время существует очень мало объективных показателей количества, качества и состава общественного здоровья. Ведутся активный поиск и разработка индексов оценки здоровья и интегральных показателей. ВОЗ разработала ряд требований, которым должны удовлетворять эти показатели. Их довольно много, назову только некоторые из них:

- доступность данных;

- полнота охвата;

- интерпретируемость;

- воспроизводимость;

- специфичность и т.д.

Очевидно, что все они направлены на совершенствование статистических методов сбора и обработки информации.

ВОЗ для оценки общественного здоровья рекомендует следующие показатели:

Отчисления валового национального продукта на здравоохранение.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 69; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!