Предварительный диагноз (диагноз при поступлении) и его очень короткое обоснование.
Титульный лист истории болезни.
ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Больной: Дмитриенко Василий Алексеевич
(фамилия, имя, отчество)
Клинический диагноз:
Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза распада, инфильтрации и обсеменения МБТ +, ЛЧ сохранена, ГДН 1. Режим химиотерапии 1.
Куратор: Казенный Борис Яковлевич
Студент__5__курса,
Группа: 79
Факультет: Лечебное дело
ФИО: Дуганов Александр Николаевич
Дата начала курации:07.04.2022 г.
Дата завершения курации: 30.06.2022 г.
Паспортная часть
1. ФИО - Дмитриенко Василий Алексеевич
2. Возраст - 32
3. Пол - мужской
4. Группа крови - II Rh+
5. Рост 177
6. Вес - 63
7. ИМТ- 24.2
8. Место работы и должность: частный предприниматель
9. Домашний адрес: г. Орел, ул Полесская, 45
10. Диагноз направившего ЛПУ: диссеминированный туберкулёз легких КУБ+
11. Дата поступления в клинику: 07.04.2022
12. Дата выписки: 30.06.2022
13. Проведено к/д: 240 к/д
Жалобы больного при госпитализации .
Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость ночью. Ухудшен аппетит, потеря массы тела на 3 кг за месяц. Повышение температуры тела до 37.2. Сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с марта 2022 года, когда стал беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появилась слабость и температура. В апреле обратился в поликлинику по месту жительства. Врачом терапевтом были назначены обследования: анализ мокроты на КУБ № 3 , ОАК и обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Выявлено: в правом лёгком в прикорневой зоне, имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани, в левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги различных размеров, нечеткие, сливаются. На фоне фиброзно измененных с наличием большого колличества полиморфных очагов разного размера в верхних отделах обоих легких определяется замкнутые кольцевые тени около 3-4см в диаметре (штампованные каверны)
|
|
|
ОАК в пределах нормы, в мокроте КУБ +
Эпидемиологический анамнез .
Контакт с соседом, который состоит в противотуберкулезном диспансере на учете. В последние три месяца контактировал с коллегами по работе и родственниками ( мать, жена, отец, ребенок )
История жизни больного .
Травм и операций не было , желтухой не болел , профессиональные вредности отрицает
В последнее время работал частным предпринимателем, в настоящее время не работает.
|
|
|
Сведения о семье:
Находится в разводе, живет с родителями и дочкой в частном доме с хорошими бытовыми условиями. Все члены семьи здоровы. Питание регулярное.
Вредные привычки:
Курит около 8 лет по 1пачке в день, алкоголь употребляет редко. Употребление наркотиков отрицает. В местах лишения свободы не был.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ, грипп.
Сахарный диабет, ГЛПС, ЗППП, вирусный гепатит, ЯБЖ, В-20 у себя и родственников отрицает. Ранее туберкулезом не болел.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Данные объективного обследования
Состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: пассивное
Телосложение: худощавое
ЧСС 72 уд/мин, АД 120/80 Пульс СПО(сатурация) 96%
Состояние кожного покрова: на момент осмотра бледные, обнаружен стойкий красный дермографизм, умеренно влажные кожные покровы.
Эластичность кожи хорошая.
Рост волос не нарушен.
Ногти не изменены.
Утолщение дистальных фаланг пальцев.
Подкожно- жировая клетчатка выражена слабо, без отеков.
Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой.
|
|
|
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет.
Голос не изменен
При осмотре гортань нормальной формы, без патологий.
При пальпации гортань безболезненная.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки правильная, деформаций нет.
Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания.
Надключичные и подключичные пространства выражены умеренно.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания
Движения грудной клетки синхронны.
Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной.
Число дыхательных движений в минуту - 18.
Пальпация грудной клетки.
При пальпации грудная клетка эластичная.
Болезненности в точках Валле не отмечается.
Голосовое дрожание одинаково проводится во все отделах грудной клетки.
При сравнительной перкуссии - над всей поверхностью легочный звук
При топографической перкуссии патология не выявлена
Аускультативно – На фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и немногочисленные влажные хрипы преимущетвенно в верхних отделах легких
|
|
|
Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
Сердечно сосудистая система:
Без патологий
Органы пищеварения:
Жалобы: со стороны пищеварительной системы не предъявляет.
Язык влажный, чистый
Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождения прямых мышц живота нет.
Мочеполовая система:
Болей в области поясницы, дизурических расстройств, болей в области мочевого пузыря нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный
Эндокринная система:
Без патологий. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система:
Без патологий.
Предварительный диагноз (диагноз при поступлении) и его очень короткое обоснование.
Подострый Диссеминированный туберкулез легких, МБТ +, ЛЧ сохранена.
Диагноз поставлен на основании жалоб, рентгенограммы, соответствует описанию паспортной части истории болезни, красный дермографизм.
| План обследования стационарного больного 07.04.2022 | Описание результатов проведенных исследований. |
| 1. Общий анализ крови | Общий анализ крови: лейкоцитоз 13x109л, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ 30 мм/ч. |
| 2. Общий анализ мочи | Общий анализ мочи: эритроциты 2 в поле зрения. |
| 3. Общий анализ мокроты | Общий анализ мокроты: Количество 30 мл, бесцветная, прозрачная, без запаха, слоистость отсутствует |
| 4. Биохимический анализ крови | Биохимия крови: общий белок и белковые фракции – 60 г/л, альбумин 34 г/л, С-реактивный белок- 3 мг/л |
| 5. Анализ мокроты на КУБ №3 методом люминесцентной микроскопии. | Анализ мокроты на КУБ №3 методом люминесцентной микроскопии: КУБ+ |
| 6. ПЦР исследование мокроты на ДНК МБТ и чувствительность к ПТП | ПЦР исследование биологического материала на ДНК МБТ и чувствительность к ПТП (обнаружено ДНК МБТ, ЛЧ сохранена) |
| 7. Посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды с последующим определением лекарственной чувствительности к ПТП. | Посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды с последующим определением лекарственной чувствительности к ПТП(рост колоний МБТ, ЛЧ сохранена) |
| 8. СКТ | СКТ штампованные в верхних и средних множественные очаги диссеминации от 0.3 до 0.5 см |
| 9. ЭКГ | ЭКГ: ЧСС 72 уд/мин |
| 10. Спирограмма | Спирограмма (снижение объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, снижение ЖЕЛ) |
| 11. Консультации узких специалистов (офтальмолог, отоларинголог, торакальный хирург). | Консультации узких специалистов (офтальмолог, отоларинголог, торакальный хирург). Без патологий. Повторная консультация торакального хирурга после завершения ИФ лечения. |
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!