VIII .Предварительный диагноз и его обоснование

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

На основании жалоб (на боли в правом подреберье, эпигастрии, сухость во рту), данных анамнеза (считает себя больной с 13.03.2017г.). Самостоятельно не лечилась. 14.03.2017 г. в связи с ухудшением состояния, больная доставлена бригадой скорой помощи в приемник ХО ГБ №1, а также данных объективного обследования (Язык влажный, чистый. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, не вздут, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. С-м Воскресенского положительный, с-мы Образцова, Ситковского, Ровзинга – слабо-положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было) – можно предположить диагноз: Основной: Острый аппендицит; Сопутствующий: ИБС – нестабильная стенокардия; гипертоническая болезнь – II степень, 2 стадия, умеренный риск; аутоиммунный тиреоидит; варикозное расширение вен; желчнокаменная болезнь; хронический бронхит; бронхиальная астма.

IX. Данные лабароторных, рентгенологических, инструментальных и аппаратных исследований:

Определение группы крови: А (II) Rh (-) отрицательная

Общий анализ крови. А (II) Rh (-) отрицательная

WBC - Лейкоциты	8,3 *10⁹/л
RBC - Эритроциты	3,81 *10¹²/л
HGB - Гемоглобин	120 г/л
HCT - Гематокрит	33,1 %
MCV - Ср. объём эритроцитов	86,9 фл
MCH - Ср. содержание гемоглобина	31,5 пг
MCHC Ср. концентрация гемоглобина	363 г/л
LY - Лимфоциты	43,6 % / 3.6*10⁹/л
MU - Моноциты, базофилы, эозинофилы	4,8 % / 0.4*10⁹/л
GR - Гранулоциты	51,4 % / 4,3*10⁹/л
RDW - Ширина распределения эритроцитов	10,9 %
PCT - Тромбокрит	0.13%
MPV - Ср. объём тромбоцитов	6,5 фл
PDW - Ширина распределения тромбоцитов	16,9 %

ОАМ:

Цвет:	от соломенно-желтого до желтого
Прозрачность:	прозрачная.
Белок:	не обнаружено
Глюкоза:	не обнаружено.
Билирубин:	не обнаружено
Уробилиноген:	не обнаружено или следы
Кетоновые тела:	не обнаружено.
Нитриты:	не обнаружено.
Реакция на кровь:	не обнаружено.
Удельный вес:	1.003 - 1.030.
Реакция:	5.0 - 7.5.
Исследование осадка мочи
Бактерии:	не обнаружены
Лейкоциты	0 - 27,5 клет./мкл
Эритроциты:	0 - 11 клет./мкл.
Цилиндры:	отсутствуют.
Слизь:	небольшое количество.
Кристаллы (оксалаты):	отсутствуют.

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий	9.1 мкмоль/л	5-21
АЛТ	17 Ед/л	0-40
АСТ	26.5 Ед/л	0-37
Амилаза общая	63 Ед/л	28-100
Общий белок	73.1 г/л	66-87
Креатинин	82 мкмоль/л	71-115
Щелочная фосфатаза	133 Ед/л	98-279
Мочевина	6.7 ммоль/л	1.7-8.3
Глюкоза	5.6 ммоль/л	4.2-6.4

Данные рентгенологического исследования:
Rtg/графия грудной полости в 2-х проекциях:
очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок обогащен за счет интерстициальных изменений. Корни не расширены, структурны.
Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Сердце в пределах возрастных изменений.
Заключение: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Ультразвуковое исследование:
Печень:
правая доля 15,9 левая доля 8,8 паренхима гетер.
холестаз воротная вена 1,0 холедох 0,6

Поджелудочная железа:
размеры 2,1*2,1*2,1 структура гетер.

Желчный пузырь:
размеры 7,0*9,0 форма N
стенка до 0,3-0,4 конкременты

Правая почка:
размеры 12,0*6,0 паренхима 1,7
ЧЛС N конкременты N

Левая почка:
размеры 11,5*5,7 паренхима 1,8
ЧЛС N конкременты N

Селезенка:
размеры 12,5*5,0 структура N

Заключение: УЗ-признаки гепатомегалии, диффузные изменения в паренхиме печени.
Температура тела 39,0
Пульс 80 уд./мин

X . Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб (на постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, слабость и повышение температуры тела до 39⁰С), данных анамнеза (считает себя больной с 20:00 13.03.17 г., когда впервые отметила появление болей в эпигастральной области. Самостоятельно не лечилась. В 19:00 14.03.17г. боли усилились, переместились в правую подвздошную область. Вызванной бригадой скорой помощи была доставлена в приемник ХО ГБ №1), а также данных объективного обследования (При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. С-м Воскресенского положительный, с-мы Образцова, Ситковского, Ровзинга – слабоположительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах) и ОАК выраженный лейкоцитоз с п/я сдвигом можно поставить диагноз: Острый аппендицит

XI. Предоперационный эпикриз

Больная Трофимова Т.В. 68 лет поступила в порядке СП в ХО ГБ№1 с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, сухость во рту, слабость, повышение температуры тела до 39,0. На основании анамнеза заболевания, объективного осмотра ( С-мы Воскресенского положительный. С-мы Образцова, Ситковского слабо-положительные. С-мы Щёткина-Блюмерга отрицательный во всех отделах), в связи с увеличением болевого синдрома с целью уточнения диагноза пациентке показано оперативное вмешательство в объёме : Диагностическая лапароскопия, возможно с последующей лапароскопической апендэктомией.

Согласие больной на операцию получено. Анестезиологом осмотрена, противопоказаний нет.

XII Проведенное лечение
Протокол операции. 21:10 – 22:15, 14.03.2017 г.
Лапароскопическая аппендэктомия, дренированию брюшной полости.
Под ЭТН над пупком выполнен поперечный разрез кожи 1 см, наложен карбоксиперитонеум. Дополнительно в правую и левую подвздошные области введены троакары диаметром 5 и 10 мм. При лапароскопии печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, толстый кишечник без особенностей. Купол слепой кишки неизменён. Червеобразный отросток 7х1,5х1,5, гиперемирован, утолщён, с фибринозным налётом (флегмонозно изменён. Брыжейка червеобразного отростка поэтапно коагулирована в режиме биполяра, отсечена, контроль гемостаза. Выполнена типичная лапароскопическая аппендэктомия с наложением на основание отростка 3-х эндопетель Редера. Ч/отросток эвакуирован в контейнере. Правая подвздошная ямка и полость малого таза санированы салфетками с 0,5% р-ром хлорамином, осушены. Брюшная полость санирована антисептиками, полость малого таза дренирована 2мя ПХВ-трубками. Десуфляция, п/о раны, послойно ушиты наглухо.

Назначения.
1. Диета, голод
2. Холод на живот
3. Цефотаксим 2 гр 3 р в/м
4. Метронидазол 100.0 х 3р в/в
5. Дротаверин 2,0 х 3р в/м
6. Кеторол 1,0 гр в/м

XIII Дневники
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 23:00 14.03.2017
Состояние больной Трофимовой Т. В. соответствует срокам и объему перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧДД=20/мин. Тоны сердца ритмичные,. АД 120/70, Ps 80 уд./мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой, обложен белым налётом. Аускультативно: перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операционного вмешательства. Повязка умеренно увлажнена серозно-геморрагическим отделяемым.

16.03.2017 г.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Язык сухой у корня, слегка обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧДД=18/мин. Тоны сердца ритмичные АД 120/70. Ps. 80 уд./мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

18.03.2017
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом. Кожные покровы бледно – розовой окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧДД=18/мин. Тоны сердца ритмичные. АД 130/70 , Ps 80 уд./мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления
брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы
отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез адеквкатный. Повязка сухая.

XIV. Выписной эпикриз.
Больная Т.В., 68 лет, поступила в ХО ГБ №1, 14.03.2017 г. в экстренном порядке, с жалобами на интенсивные схваткообразно усиливающиеся боли в нижних отделах живота справа, тошноту, озноб, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39⁰С. В ходе сбора анамнеза выяснилось, что Т.В. считает себя больной с 20:00, 13.03.2017г. Самостоятельно не лечилась. 14.03.2017 г. состояние больной ухудшилось, была вызвана бригада скорой помощи. На основании жалоб (постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, слабость и повышение температуры тела до 39⁰С), данных анамнеза (считает себя больной с 20:00 13.03.17 г., когда впервые отметила появление болей в эпигастральной области. Самостоятельно не лечилась. В 19:00 14.03.17г. боли усилились, переместились в правую подвздошную область), данных объективного обследования (при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. С-м Воскресенского положительный, с-мы Образцова, Ситковского, Ровзинга – слабо-положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах) и лабораторных (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) больной проведено оперативное вмешательство в объеме диагностической лапароскопии и аппендэктомии. Операция прошла успешно, проводится антибиотикотерапия для профилактики осложнений, в настоящее время состояние больной удовлетворительное. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. После операции были назначены: постельный режим, диета, голод, холод на живот, Цефотаксим 2 гр 3 р в/м, Метронидазол 100.0 х 3р в/в, Дротаверин 2,0 х 3р в/м, Кеторол 1,0 гр в/м. Лечение – без осложнений. Жалоб нет.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок, диетическое питание. Заключительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит

XV. Литературная справка.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Червеобразный отросток (аппендикс) длиной примерно в 7-8 мм состоит из лимфоидной ткани. Он играет важную роль в иммунитете желудочно-кишечного тракта.

Классификация острого аппендицита. В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:

1. Катаральный (поверхностный) аппендицит (примерно через 0-6 часов). Боли сначала наблюдаются в верхних отделах живота, желудке или же в околопупочной области в течение нескольких часов. Затем происходит перемещение боли в подвздошную область справа, с постепенным ее нарастанием. Возможна однократная рвота, умеренная тошнота и субфебрильная температура тела до 37,5 гр. Уровень лейкоцитов в крови повышается до 12000000/мл. На этой стадии диагноз установить не всегда удается, так как может определяться только незначительная болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области.

2. Флегмонозный (примерно через 6-24 часа). Воспалительные изменения нарастают, параллельно увеличивается боль в правой подвздошной области. Появляются диспептические расстройства, сухость во рту, тошнота, температура тела увеличивается до 38 градусов. В истории болезни при остром флегмонозном аппендиците отмечается увеличение количества лейкоцитов в крови до 18-20000000/мл. За счет перехода воспаления с аппендикса на брюшину на стадии флегмонозного аппендицита наблюдаются перитонеальные симптомы. На этой стадии в большинстве случаев острый аппендицит правильно диагностируется опытным врачом, и начинается предоперационная подготовка.

3. Гангренозный (через 24-72 часа). На этой стадии отмечается некроз (омертвение) оболочек аппендикса, разрушение проходящих в них нервных окончаний и сосудов. Больные за счет этого отмечают уменьшение болей, обнаруживается снижение уровня лейкоцитов в крови. Этот период называют еще временем «мнимого благополучия». Но в это время, на стадии гангренозного аппендицита, больной слабеет, интоксикация нарастает. Воспалительный процесс распространяется по брюшине. В кровь всасываются продукты распада клеток. Нарастает сухость во рту, рвота, учащается пульс, а также повышается температура тела. Уменьшение болей может ввести врача в заблуждение. Но затягивание проведения операции на этой стадии крайне опасно, с каждой минутой шансы на выздоровление существенно уменьшаются.

4. Прободной - попадание содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость из-за полного разрушения стенок аппендикса. Боли становятся нестерпимыми. Весь живот начинает болеть, локализация боли в правой подвздошной области исчезает. Больного мучат рвота, жажда, температура выше 39 градусов.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) ограниченный, разлитой гнойный перитонит, г) пилефлебит, д) сепсис и др.

Признаки острого аппендицита: Боль, тошнота, рвота, вызываемая рефлекторным возбуждением, задержка дефекации и газов, понос – признак интоксикации организма,часто гипертермия (до 38,0⁰С), редко норма, налет на языке, сначала влажный, а через некоторое время сухой.

Основной симптом аппендицита – боль – определяется пробами провокации. Предложены десятки различных проб для определения аппендицита, четыре основные болевые пробы: Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щеткина-Блюмберга.

3. Лабораторные данные. Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

Хирургическое лечение острого аппендицита . Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход.
Операция при остром аппендиците - аппендэктомией. Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Все больные с признаками ''острый живот'' обязательно госпитализируются с целью дифференциации аппендицита от сходных патологий.

Литература:
1. Колесов В.И. , КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. Ленинград: Медицина, 1972
2. Комаров Ф.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249
3. Старкова Н.Т. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г.
4. Шелагуров А.А. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М. Медицина 1975 г.
5. Чазов Е.И. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

7. Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!