VII. Местный статус (status localis)
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИЛНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Т.В.
Основной диагноз: Острый флегмонозный аппендицит
Зав.каф.: Белик Б.М.
Преподаватель: к.м.н.,
Бабиев В.Ф.
Куратор:
3 курс, ЛПФ, 7А группа
г. Ростов – на – Дону
2017 г.
I. Паспортные данные
1. ФИО: Трофимова Тамара Васильевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 68 (08.02.1949)
4. Место жительства: Московская обл., г.Москва, ул.Нагатинская, д.35, к.2, кВ.25
5. Профессия и специальность: секретарь
6. Место работы: на пенсии
7. Дата и время поступления в стационар: 14.03.2017, 19:25
8. Кем направлен (доставлен): СП
9. Непереносимость лекарств: нет
10. Группа крови: А (II), Резус-фактор: отрицательный
11. Врач: Усаткин А.А.
II .Клинический диагноз
1. Основной: Острый флегмонозный аппендицит.
2. Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь сердца, аутоиммунный тиреоидит, варикозное расширение вен, желчнокаменная болезнь, хронический бронхит, бронхиальная астма
3. Осложнения: -
4. Название операции: лапароскопическая аппендектомия, санация, дренирование брюшной полости
5. Оперировал: Усаткин А.А.
6. Дата операции: 14.03.2017, 21:10 - 22:15
7. Обезболивание: ЭТН
III. Жалобы:
Постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, слабость и повышение температуры тела до 390С.
|
|
|
IV .Анамнез заболевания ( anamnesis morbi )
Считает себя больной с 20:00 13.03.17 г., когда впервые отметила появление болей в эпигастральной области. Самостоятельно не лечилась. В 19:00 14.03.17г. боли усилились, переместились в правую подвздошную область. Вызванной бригадой скорой помощи была доставлена в приемник ХО ГБ №1
V. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусных гепатитов отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузии не было. Наследственность не отягощена. Со слов больной, аллергической реакции на пищевые продукты и медицинские препараты нет.
VI. Данные объективного исследования
1. Общее состояние больного ( status praesens )
Состояние больного: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Настроение: подавленное.
2. Наружный осмотр больного ( inspection )
Положение больной пассивное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Температура тела 37,20С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тургор кожи сохранен. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные. Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Походка медленная.
|
|
|
3. Дыхательная система
В легких аускультативное везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет, перкуторно ясный легочной звук. ЧДД – 18/мин. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия
| Справа | Слева | ||||
| Верхняя граница легких | |||||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы | |||
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |||
| Ширина полей Кренига | 5 см | 6 см | |||
| Нижние границы легких | |||||
| Топографические линии | Справа | Слева | |||
| l. parasternalis (Окологрудинная) | Верхний край VI ребра | IV межреберье | |||
| l. mediaclavicularis (Среднеключичная) | Нижний край VI ребра | IV межреберье | |||
| l. axillaris anterior (передняя пдмышечная) | VII ребро | VII ребро | |||
| l. axillaris media (средняя подмышечная) | VIII ребро | VIII ребро | |||
| l. axillaris posterior (задняя подмышечная ) | IX ребро | IX ребро | |||
| l. scapularis (лопаточная) | X ребро
| X ребро | |||
| l. paravertebralis (околопозвоночная) | Остистый отросток XI грудного позвонка | ||||
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | |||||
| Топографические линии | Подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе, см | Дыхательная экскурсия, см | |||
| l. mediaclavicularis (срединноключичная) | 4 | - | |||
| l. axillaris media (средняя подмышечная) | 5 | 6 | |||
| l. scapularis (лопаточная) | 4 | 5 | |||
Аускультация: везикулярное дыхание с обеих сторон, с жестким оттенком, умеренно ослабленное в заднее – нижних отделах, хрипов нет, шум трения плевры не выслушивается, крепитации нет.
4. Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД=120/70 мм рт.ст. Шумов нет, акцента II тона над аортой нет. ЧСС=100. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичен. При осмотре грудная клетка в области сердца без патологии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Сердечный толчок не определяется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, низкий. Пресистолическое и систолическое дрожание не определяется.
Перкуссия сердца:
| Границы относительной тупости сердца |
| Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья |
| Левая – V межреберье - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии |
| Поперечник относительной тупости сердца ~ 12 см |
| Ширина сосудистого пучка ~ 5 см |
| Конфигурация сердца - нормальная |
| Границы абсолютной тупости сердца |
| Правая – по левому краю грудины – в IV межреберье |
| Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости |
| Верхняя – на уровне IV ребра |
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы
|
|
|
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцента II тона над аортой нет. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Артериальное давление на правой руке 120/70, на левой руке 120/70.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет. В положении больной лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Болей в области почек не отмечает. Мочевой пузырь при пальпации не определяется, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, частота до 5 раз. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная. Наличие примесей крови в моче не обнаруживается.
6. Система половых органов
Гинекологический статус: 1 выкидыш, 5 абортов, 1 беременность без прерывания. Жалоб нет. Заболевания гениталий в анамнезе отсутствуют. Молочные железы без особенностей. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Наружные половые органы развиты нормально. Слизистая влагалища не изменена. Шейка матки не изменена. Матка нормальных размеров, поверхность гладкая, безболезненная, подвижная. Придатки справа и слева без особенностей.
7. Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, со сниженной функцией. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
8. Нервно-психическое состояние
Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
9. Костно-мышечная система
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Костная система без видимых изменений, безболезненна. Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет. Походка медленная.
VII. Местный статус (status localis)
Язык влажный, чистый. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, не вздут, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. С-м Воскресенского положительный, с-мы Образцова, Ситковского, Ровзинга – слабо-положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было.
Границы печени по Курлову:
| Верхняя граница абсолютной тупости печени |
| По правой срединно-ключичной линии – 10 см |
| Нижняя граница абсолютной тупости печени |
| По правой срединно-ключичной линии – 9 см |
| По передней срединной линии – 8 см |
| По левой реберной дуге – 8 см |
Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!