Блокады ножек и реполяризация
БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
Термин блокада ножки пучка Гиса относится к нарушению проведения электрического импульса в левой или правой ножке пучка Гиса. Эти блокады относятся к внутрижелудочковым блокадам. На рисунке 1 представлена анатомия пучка Гиса.
Рисунок 1. Анатомия ножек и ветвей пучка Гиса.
Краткий обзор деполяризации желудочков
Волна деполяризации выходит из AV-узла и пучка Гиса в систему ножек пучка Гиса. По правой и левой ножкам импульс распространяется до правого и левого желудочков, соответственно. Это наиболее эффективный способ распространения электрического сигнала и появляющийся в итоге комплекс QRS, представляющий желудочковую деполяризацию от начала до конца, узкий - менее 0,10 секунд по продолжительности. Кроме того мышечная масса левого желудочка намного больше, чем правого желудочка, электрические силы левого желудочка преобладают над правым желудочком, и результирующая электрическая ось направлена влево между 0° и +90°.Таким образом, при нормальной деполяризации желудочков комплекс QRS является узким и электрическая ось лежит между 0° и 90°. Все это изменяется при блокаде ножек. Блокада ножки диагностируется по расширению комплекса QRS и измененной форме комплекса QRS.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
При блокаде ПНПГ проведения импульса по правой ножке не происходит. В результате деполяризация правого желудочка задерживается и начинается только после почти полной деполяризации левого желудочка. Это приводит к двум особенностям изменения комплекса QRS на ЭКГ:
|
|
|
1. Задержка деполяризации правого желудочка увеличивает общее время желудочковой деполяризации. В результате комплекс QRS расширяется более 0,12 секунд.
2. Широкий комплекс QRS принимает уникальную, легко распознаваемую форму в отведениях V1 и V2 (эти отведения расположены над правым желудочком).
НормальныйQRS комплекс в этих отведениях состоит из небольшого положительного зубца R и глубокого отрицательного зубца S, отражающих электрическое доминирование левого желудочка. При блокаде правой ножки можно увидеть начальные нормальные зубцы R и S в отведениях V1 и V2, отражающие нормальную деполяризацию левого желудочка. Но как только начинается отсроченная деполяризация правого желудочка, противостоящая теперь полностью деполяризованному и электрически тихому левому желудочку, электрический вектор отклоняется резко вправо и вперед. Это приводит к появлению второго зубца R, который называется R´(произносится «R штрих»), в отведениях V1 и V2. Весь комплекс называется rSR´ («r-S-R штрих»), и его внешний вид сравнивают с ушами кролика (только размеры этих ушей немного разные, первое ухо обычно маленькое, а второе – широкое и выше первого) или говорят, что это М-образный комплекс QRS (рис. 2).
|
|
|
Между тем в левых боковых отведениях I, aVL, V5, V6, которые расположены ближе к левому желудочку, поздняя деполяризация правого желудочка вызывает появление реципрокного позднего широкого зубца S.
Только надо отметить, что красивая пара ушей кролика не всегда видна при блокаде правой ножки. Ниже представлены разные варианты комплекса QRS при блокаде правой ножки, но общее у них есть точно – широкий QRS и большое второе кроличье ушко в отведении V1 (рис. 3).
|
|
| |
|
Рисунок 2. Комплекс QRS при блокаде правой ножки демонстрирует классический широкий комплекс rSR´. Обратите также внимание на широкие зубцы S в V5 и V6.
А 
Б 
Рисунок 3. Блокада правой ножки “без кроличьих ушей”, но с высоким зубцом R и широким комплексом QRS, когда первый зубец r очень маленький. Обратите внимание, что комплекс QRS на ЭКГ (Б) называется rR´ (нет зубца S, что может иногда встречаться при блокаде правой ножки) (скорость 25 мм/с).
Сама по себе блокада правой ножки не приводит к значимому отклонению электрической оси сердца. Если на ЭКГ выявляется блокада правой ножки и при этом есть отклонение электрической оси вправо (в отведении I S>R), то вероятнее всего причиной этого является гипертрофия правого желудочка.
|
|
|
Полная блокада левой ножки
При блокаде левой ножки деполяризация левого желудочка запаздывает, что приводит к двум диагностически важным изменениям комплекса QRS:
1. Расширение комплекса QRS более 0,12 секунды (во всех отведениях).
2. Форма комплекса QRS в отведениях, расположенных над левым желудочком (I, aVL, V5 и V6) имеет характерный вид: широкий (но не высокий) R c широкой вершиной или зазубриной на вершине или нисходящей части зубца R. Поскольку поздний вектор деполяризации левого желудочка направлен влево, то в отведениях в V1 и V2 регистрируется широкий и глубокий зубец S.
При блокаде левой ножки ось сердца расположена нормально или отклоняется влево.
| 
|
Рисунок 4. Комплекс QRS при блокаде левой ножки имеет типичную форму – широкий зубец R с широкой вершиной или зазубриной в отведении I,aVL, V5,V6 и глубокий широкий зубец S в отведениях V1 и V2.
Блокады ножек и реполяризация
Вы заметили депрессию сегмента ST и инверсию зубцов T (отрицательные зубцы Т) в отведениях V1-V3 при блокаде правой ножки и в V5 и V6 при блокаде левой ножки на предыдущих ЭКГ?
|
|
|
Эти изменения сегмента ST и зубца T происходят из-за нарушения последовательности реполяризации вследствие блокады ножки (это явление еще называют вторичные нарушения реполяризации, это неишемические изменения реполяризации, они закономерно возникают из-за нарушенной деполяризации). При блокаде правой ножки в отведениях V1-V3 появится депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. При блокаде левой ножки депрессия сегмента ST инверсия зубца Т появятся в левых отведениях (I, aVL, V5, V6). Также при блокаде левой ножки характерной особенностью нарушения реполяризации является подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 (рис. 5).
Часто студенты (и не только студенты) видя подъемы сегмента ST в отведениях V1-V3 при блокаде левой ножки пытаются диагностировать на ЭКГ передний ИМ с подъемом сегмента ST. Но это не так, чаще всего это просто нарушения реполяризации при блокаде левой ножки.
Рисунок 5. Нарушения реполяризации при блокаде левой ножки: депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях V5, V6 и элевация сегмента ST в отведениях V1-V2 (примеры ЭКГ приведены для скорости 25 и 50 мм/с).
Конечно, у пациента с блокадой левой ножки может развиться передний ИМ с подъемом сегмента SТ или текущий ИМ может привести к появлению вновь возникшей блокады левой ножки, но в этом случае ЭКГ диагностика самого ИМ будет крайне затруднена (существуют специально разработанные ЭКГ критерии диагностики ИМ на фоне блокады левой ножки, но учить их не надо) (рис.6).
Рисунок 6. Критерии Sgarbossa для диагностики ИМ на фоне блокады левой ножки. Чувствительность этих критериев для диагностики ИМ всего 30%, специфичность – 90%.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!