Этапы диагностического поиска

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

На догоспитальном этапе возможности клинического исследования ограничены. Но как бы ни были скудны данные, полученные при первом клиническом исследовании, на их основании можно сформулировать предварительный диагноз и составить программу диагностического поиска, который поможет установить причину болей. Трудности, возникающие при проведении дифференциального диагноза, связаны с тем, что болевые ощущения в грудной клетке связаны с заболеваниями разных органов и систем.

1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома боли в груди. С этой целью необходимо получить наиболее полную информацию о болевом синдроме. Надо уметь грамотно и четко формулировать вопросы, так как пациент не всегда может судить о диагностической ценности сообщаемых им сведений. Необходимо выяснить четкую локализацию боли, ее характер, скорость развития и продолжительность приступа, иррадиацию.
2. Вторым этапом диагностического процесса может быть учет анамнестических и физикальных данных, которые позволят поставить предварительный диагноз.

Важно узнать, что, по мнению пациента, могло спровоцировать болевой приступ; выявить факторы, усиливающие и ослабляющие боль. Особое внимание следует обратить на связь боли с глотанием, физической нагрузкой, движениями туловища или верхних конечностей. Следует выявить факторы риска ишемической болезни сердца (курение, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, гипертензия) и сопутствующие симптомы (особенно одышку, кровохаркание, рвоту, неврологические симптомы). Не менее важными представляются сведения о том, какие самостоятельные лечебные действия предпринял пациент и с каким результатом. Если подобные приступы возникали и раньше, то у фельдшера есть возможность получить дополнительную информацию о заболевании на основании расспроса и изучения медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из истории болезни).

С помощью пальпации можно диагностировать поверхностные боли, связанные чаще всего с поражением мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, позвоночника, межреберных нервов. Это боли ноющего или колющего характера, продолжительные, усиливаются в положении лежа на больной стороне, при движении туловища.

Глубокие боли в грудной клетке связаны, как правило, с поражением легких, плевры, органов средостения. Их диагностика базируется на данных перкуссии, аускультации и инструментального исследования.

3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз. Для установления достоверного диагноза необходимо использовать все доступные на догоспитальном этапе методы исследования, включая ЭКГ и некоторые лабораторные тесты.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома

При боли в груди в первую очередь необходимо исключить (или подтвердить) наличие заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. К ним относятся:

• инфаркт миокарда;
• расслаивающая аневризма аорты;
• ТЭЛА;
• спонтанный пневмоторакс.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Примерно у 70 % больных при инфаркте миокарда наблюдается болевой синдром. Боль может возникнуть в любое время суток, но чаще ранним утром. Она локализуется за грудиной, в тяжелых случаях разлитая, распространяется на левое плечо, шею, нижнюю челюсть. Характер боли чаще давящий или сжимающий. Боль носит нарастающий характер, но может быть очень интенсивной с самого начала. Боль сопровождается беспокойством, чувством страха, выраженной потливостью. Продолжительность болевого приступа более 30 мин. При обследовании находят глухость сердечных тонов, особенно первого, часто аритмию, гипотонию. Ценные сведения можно получить с помощью ЭКГ: патологические зубцы «Q» или QS с куполообразным подъемом интервала ST. Трудности ЭКГ-диагностики инфаркта могут возникнуть при повторном инфаркте миокарда (тогда необходимо изучение ЭКГ в динамике и сравнение с уже имеющимися пленками) и у пациентов с нарушениями ритма и проводимости (пароксизмальные тахикардии, блокада левой ножки пучка Гиса). В таких случаях желательно сравнение с данными предыдущих ЭКГ-исследований. Следует также ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Из лабораторных данных наибольшую ценность представляют повышение уровня ферментов (ЛДГ, КФК, ACT) и миоглобина.

Диагностические критерии

1. Типичный болевой синдром:
1.1. Локализация боли за грудиной или в предсердной области.
1.2. Иррадиация боли в левое плечо, руку, челюсть, шею.
1.3. Продолжительность более 30 мин.
1.4. Характер боли: жгучий, давящий, сжимающий.
1.5. Отсутствие эффекта от нитроглицерина.
1.6. Боль сопровождается бледностью, потливостью, часто аритмией, гипотонией.
2. ЭКГ-признаки: патологический зубец «Q» или QS с подъемом интервала ST.
3. Повышение в крови уровня КФК, ЛДГ, ACT, миоглобина.

Одинаковые характер, локализация и иррадиация болей при

стенокардии требуют проведения дифференциального диагноза ее с инфарктом миокарда. От инфаркта стенокардию отличают продолжительность болевого приступа (менее 30 мин), положительный эффект от применения нитроглицерина, отсутствие характерных для инфаркта изменений электрокардиограммы и лабораторных показателей.

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Расслоения аорты подразделяются на проксимальное (в восходящем отделе) и дистальное. Развивается при атеросклеротическом поражении аорты в сочетании с артериальной гипертонией. Характеризуется внезапной сильной болью за грудиной или в области сердца, иррадиирует по ходу аорты или ее магистральных ветвей в спину, лопатки и вдоль позвоночника. Иногда можно определить шум трения перикарда и признаки «аортального порока». Шумы над аортой (вследствие расширения фиброзного кольца аортального клапана).

Классификация расслоения аорты представлена в таблице:

Признаки	Проксимальное	Дистальное
Участок разрыва интимы аорты	Непосредственно выше аортального клапана	Сразу за местом отхождения левой подключичной артерии
Локализация боли	Загрудиннная	Между лопатками
Изменения пульса	В 50 % случаев.	В 15 % случаев
Аортальная регургитация	В 50 % случаев	В 10 % случаев
Экссудативный плеврит	В 20 % случаев	Не бывает
Лечение	Хирургическое	Медикаментозное

Диагностические критерии

1. Резкая внезапная боль за грудиной.
2. Резкая бледность кожных покровов.
3. Расширение сосудистого пучка (определяется перкуторно).
4. Наличие признаков атеросклероза.
5. В анамнезе артериальная гипертония.

Дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и расслоением аорты представляет трудность из-за схожести клинической картины, быстротечности проявлений и схожести контингента (пожилые люди с атеросклерозом и артериальной гипертонией).

Дифференциальному диагнозу способствует следующее:

1. Боль при инфаркте усиливается постепенно, при аневризме — внезапный приступ сильной боли.
2. Иррадиация боли при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника, что для инфаркта не характерно.
3. Боль при аневризме может сопровождаться анемией.
4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов при инфаркте миокарда и их отсутствие при аневризме аорты.

Следует отметить, что при полном разрыве аорты больные погибают в течение нескольких минут. При неполном разрыве этот срок может увеличиваться.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Встречается чаще у людей с группой риска. Диагноз эмболии легочной артерии следует подозревать у любого больного при появлении одышки, плевральной боли, кровохарканья, гипотензии, обморока.

Признаками, позволяющими отличить ТЭЛА от инфаркта миокарда, являются: выраженный цианоз, поверхностное, учащенное дыхание, ЭКГ-признаки острого легочного сердца, кровохарканье, наличие факторов риска.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается внезапно, часто ему предшествует физическая нагрузка или сильный кашель.

Диагностические критерии

1. Резкая боль в грудной клетке с одной стороны.
2. Одышка.
3. Тахикардия.
4. Отставание пораженной стороны в акте дыхания (асимметричное раздувание легких).
5. На пораженной стороне определяется тимпанический перкуторный звук.
6. Одностороннее ослабление дыхательных шумов.

При проведении дифференциального диагноза следует учитывать анамнестические данные — для пневмоторакса характерно наличие хронических заболеваний легких (эмфизема легких, бронхиальная астма, буллезное легкое), а также проводимые инвазивные процедуры (пункция подключичной вены, биопсия легкого, плевральные пункции.) Спонтанный пневмоторакс может возникать у практически здоровых молодых людей.

Учитываются данные перкуссии и аускультации легких, а также ЭКГ-исследования. Достоверный диагноз пневмоторакса устанавливается после рентгенологического исследования легких (поджатое легкое).

После исключения заболеваний, представляющих непосредственную угрозу жизни больного и требующих проведения неотложных лечебных мероприятий, приступают к дифференциальной диагностике других заболеваний, также проявляющихся болью в груди

ИБС: СТЕНОКАРДИЯ. Характеризуется короткими (5—15 мин) болевыми приступами за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, шею. Боль исчезает после приема нитроглицерина. Характер болей давящий, жгучий, сжимающий. При стенокардии боль возникает при ходьбе, а во время остановки проходит. Боль также может появиться после еды, при натуживании, под влиянием холода, эмоционального напряжения. Стенокардия покоя проявляется болью, которая возникает в покое без видимой причины.

Болевые приступы при вариантной стенокардии носят индивидуальный характер и проявляются серией болевых приступов (2—3), которые следуют друг за другом. Как правило, они более продолжительны (15—20 мин), возникают без связи с физической нагрузкой.

ЭКГ при стенокардии чаще остается нормальной, только при вариантной стенокардии в момент приступа можно зафиксировать подъем сегмента ST. Для того чтобы выявить признаки коронарной недостаточности, у больного с нормальной ЭКГ проводят пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы. Если при проведении пробы на ЭКГ появляется смещение сегмента ST, то проба считается положительной, что позволяет в трудных случаях подтвердить диагноз стенокардии.

Так как при стенокардии нет характерных аускультативных признаков, а изменения на ЭКГ непостоянны, диагноз в основном базируется на данных расспроса.

Диагностические критерии

1. Локализация боли за грудиной.
2. Характер боли сжимающий, давящий.
3. Продолжительность 5—20 мин.
4. Иррадиация в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть.
5. Эффект от нитроглицерина.
6. На высоте болей возможно смещение интервала ST.
7. Наличие факторов риска.

МИОКАРДИТЫ. Болевой синдром в области сердца — частый признак миокардита. Боль носит ноющий характер, без иррадиации, отличается продолжительностью, не купируется нитроглицерином. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной инфекцией.

Боль сочетается с повышением температуры, глухостью сердечных тонов, особенно первого, тахикардией, часто аритмией. Сердце, как правило, увеличено в размерах. Выражен астенический синдром. В тяжелых случаях имеются признаки сердечной недостаточности. В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменены острофазовые показатели. На ЭКГ — изменения зубца «Т», сегмента ST, экстрасистолия, различные виды блокад. От стенокардии миокардит отличается связью болевого синдрома с перенесенной инфекцией, наличием повышенной температуры, характерными изменениями анализов крови, частыми сопутствующими нарушениями ритма и проводимости, отсутствием эффекта от нитроглицерина.

ПЕРИКАРДИТ. Боль в области сердца при перикардите появляется с первого дня заболевания. Она носит тупой, давящий характер. Интенсивность боли — от умеренной до нестерпимой. Характерно усиление болей при движении, поворотах туловища, глубоком дыхании. Боль локализуется в верхней части грудной клетки, часто за грудиной, иррадиирует по диафрагмальному нерву в левое плечо. Нитроглицерин не устраняет болевые ощущения в области сердца.

При фибринозном перикардите выслушивается шум трения перикарда. При появлении выпота в полость перикарда боль уменьшается, тогда появляется расширение абсолютной тупости сердца, глухость сердечных тонов и симптомы сдавления полых вен: набухшие шейные вены, увеличение печени, отеки. Характерно появление парадоксального пульса: падение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе.

Болевой синдром сопровождается повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, изменением острофазовых показателей. На ЭКГ сегмент ST приподнят во всех отведениях (конкор- дантность), появляется отрицательный зубец «Т». Диагнозу помогают данные ЭхоКГ, с помощью которой можно установить наличие выпота в полость перикарда. Рентгенологически определяется увеличение тени сердца с уменьшением его пульсации.

Диагностические критерии

1. Боль в сердце, не снимающаяся нитроглицерином.
2. Шум трения перикарда.
3. Выявление жидкости в полости перикарда.
4. Повышение температуры.
5. Признаки застоя в большом круге.
6. Одышка, тахикардия.
7. ЭКГ: конкордантный подъем ST.
8. Эхокардиография: расхождение листков перикарда.
9. Рентгенологически отмечается увеличение размеров сердца с уменьшением его пульсации.

Болевой синдром при перикардите весьма схож с болевым синдромом при инфаркте миокарда. Отличием могут служить данные анамнеза (злокачественные новообразования, уремия, бактериальный или туберкулезный перикардит, идиопатический перикардит).

При дифференциальной диагностике учитывается следующее:

1. Боль при инфаркте миокарда не связана с изменением положения тела.
2. Перикардиту не предшествуют приступы стенокардии.
3. Для перикардита не характерна гиперферментемия.
4. Перикардит с первых дней протекает с лихорадкой, изменениями острофазовых показателей крови, часто налицо признаки вирусной инфекции. Боль при инфаркте миокарда обычно предшествует лихорадке и ускорению СОЭ.
5. Подъем ST при инфаркте дискордантный (например, если в I, II, AVL отведениях есть его подъем, то в III, AVF он снижен), а при перикардитах ST поднят во всех отведениях (конкордантность).

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ (НЦЦ). Боль носит длительный, колющий или ноющий характер, локализуется в области верхушки сердца, не снимается нитроглицерином. Физическая нагрузка не провоцирует боль, а даже может ее устранить. Для НЦД помимо болей в сердце характерны нарушения дыхания, головокружение, онемение рук, сердцебиение. Отмечается лабильность пульса и АД при переходе в вертикальное положение. При исследовании выявляют гипергидроз, субфебрильную температуру, систолический шум над верхушкой сердца. Границы сердца в пределах нормы. Нет признаков сердечной недостаточности. Часто бывают вегетососуди- стые кризы, которые проявляются дрожью, ознобом, повышением АД, потливостью. На ЭКГ могут быть изменения фазы реполяризации (сглаженный или отрицательный зубец «Т», смещение ST книзу) в правых грудных отведениях (Vj—V₂), синусовая тахикардия, экстрасистолия.

Диагностические критерии

1. Боль в области сердца длительная, ноющая, не связанная с физической нагрузкой, снимается седативными средствами.
2. Наличие признаков вегетоневроза.
3. Отсутствие кардиомегалии и сердечной недостаточности.
4. Доброкачественность течения.
5. Обилие невротических жалоб.
6. Нормализация ЭКГ после проб с физической нагрузкой и приемом р-адреноблокаторов.

При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

1. Боль при стенокардии — приступообразная, короткая, часто локализуется за грудиной, при НЦД — колющая, длительная, локализуется в области верхушки сердца.
2. Боль при стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, больным с НЦД чаще помогают седативные препараты.
3. Больные НЦД предъявляют множество жалоб: потливость, головокружение, дрожь в теле, плохой сон, нарушение дыхания, которые сохраняются и в межприступный период. Больные со стенокардией в межболевой период могут не предъявлять никаких жалоб.
4. Изменения на ЭКГ у больных НЦД имеют положительную динамику после проведения проб с физической нагрузкой и фармакологических проб. При стенокардии изменения на ЭКГ носят стабильный характер.
5. У больных НЦД никогда не развивается сердечная недостаточность, нет кардиомегалии. Стенокардия всегда имеет тенденцию к прогрессированию.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. Болевой синдром отличается продолжительностью, не зависит от физической нагрузки, не купируется нитроглицерином и сосудорасширяющими средствами. Характерно наличие вазомоторного синдрома, который проявляется в виде приливов: ощущение жара в верхней половине грудной клетки, лица, шеи с последующим потоотделением. Помимо приливов появляются парестезии: онемение, покалывание, чувство ползания мурашек. Часто наблюдаются вегетативные кризы с преобладанием тонуса симпатической нервной системы: сердцебиение, повышение АД, слабость, потливость. ЭКГ часто выявляет у таких больных изменения зубца «Т» (снижение амплитуды и отрицательное значение) и интервала ST (его депрессия). После проведения пробы с (3-адреноблокатором или хлоридом калия указанные изменения претерпевают положительную динамику или исчезают.

Диагностические критерии

1. Страдают преимущественно женщины в период начинающейся менопаузы.
2. Наличие вазомоторного синдрома.
3. Вегетативные кризы.
4. Кардиалгия.
5. Изменения зубца «Т» и сегмента ST с положительной динамикой после фармакологической пробы.

Отличить болевой синдром при климактерической кардиопатии от стенокардии можно при учете следующих факторов:

1. Продолжительность боли при стенокардии небольшая (10—15 мин), для климактерической кардиопатии характерна длительная боль (часы, сутки).
2. Боль при стенокардии купируется нитроглицерином, при кардиопатии — нет.
3. Для климактерической кардиопатии характерно наличие вазомоторного синдрома и вегетативных кризов, для стенокардии нет.
4. Изменения ST и «Т» на ЭКГ у больных климактерической кардиопатией нормализуются после фармакологической пробы. У больных стенокардией остаются неизмененными.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Боли в области сердца наблюдаются у половины больных аортальным стенозом. Боли носят характер стенокардитических, возникают при физической нагрузке, снимаются нитроглицерином. Диагноз базируется на данных анамнеза (ревматизм, сифилис) и аускультации сердца (грубый систолический шум над аортой).

ПЛЕВРИТ. Боль, обусловленная поражением плевры, связана с дыханием и кашлем. Плевральная боль возникает при дыхании, распространяется в надчревную область и в подреберье, а в случае поражения диафрагмальной плевры — в шею или плечо. Эта боль ослабевает при ограничении подвижности грудной клетки, поэтому больной предпочитает лежать на больной стороне, и усиливается при сгибании в здоровую сторону. Наиболее интенсивные боли наблюдаются при фибринозном (сухом) плеврите. При этом выслушивается шум трения плевры, перкуторный звук не изменен.

При выпотном плеврите боль менее интенсивная. В этом случае на пораженной стороне определяется тупой перкуторный звук, дыхание резко ослаблено или отсутствует, пораженная сторона отстает в акте дыхания.

Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания, которое привело к появлению плеврита, а также симптомы дыхательной недостаточности.

Особенно сильные боли наблюдаются при опухолевых плевритах, для которых характерно возникновение геморрагического выпота. Рентгенологически при экссудативном плеврите определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону. При фибринозном плеврите наблюдается отставание пораженного легкого при дыхании и высокое стояние купола диафрагмы.

Диагностические критерии

1. Боль связана с дыханием и кашлем.
2. Имеются симптомы интоксикации.
3. Отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.
4. Шум трения плевры при фибринозном плеврите.
5. Притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания в зоне притупления при экссудативном плеврите.
6. Рентгенологический признак жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите.

РАК ЛЕГКОГО. Сопровождается длительной, тупой болью в грудной клетке. Боль может носить постоянный характер и не связана с дыханием. Боли нарастают по мере прогрессирования болезни, отмечается устойчивость их к воздействию анальгетических препаратов. Часто появляются боли в костях по ходу периферических нервов. В поздней стадии появляется одышка, кашель, кровохарканье, лихорадка, слабость, похудание. Клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости к бронхиальному дереву, вовлечения в процесс близлежащих органов. Рентгенологически определяется шаровидная тень или ателектаз. Окончательный диагноз устанавливается после проведения бронхоскопии с прицельной биопсией.

Диагностические критерии

1. Постоянный характер болей.
2. Упорный кашель, кровохарканье.
3. Отсутствие эффекта от анальгетиков и антибактериальной терапии.
4. Неуклонное прогрессирование заболевания.
5. Обнаружение опухоли при рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях.

ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ. Болевой синдром в грудной клетке при пневмонии возникает в случае вовлечения в процесс плевры. Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, выраженные симптомы интоксикации. Позже присоединяется кашель и боль в пораженной части грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. Перкуторный звук над областью поражения тупой, там же выслушивается бронхиальное дыхание, позже появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы, часто можно выслушать шум трения плевры. Рентгенологически определяется затемнение доли или ее части. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Диагностические критерии

1. Острое начало с подъема температуры.
2. Выраженные симптомы интоксикации.
3. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем.
4. Притупление перкуторного звука в области поражения.
5. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне измененного дыхания (бронхиальное, ослабленное).
6. Рентгенологически определяется затемнение участка легкого.
7. В анализе крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

ЭЗОФАГИТ. Боль локализуется за грудиной и около мечевидного отростка, носит жгучий характер, возникает во время приема пищи или сразу после еды. Она иррадиирует в спину, между лопаток. Часто наблюдается дисфагия, возможно срыгивание, усиливающееся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживается гаст- ро-пищеводный рефлюкс. Эзофагоскопия: отек, гиперемия, иногда эрозии.

РАК ПИЩЕВОДА. Боли при раке пищевода могут быть разнообразного характера и выраженности: от неприятных ощущений, связанных с прохождением пищи по пищеводу, до сильных самостоятельных болей с иррадиацией в спину, шею.

Боль часто сопровождается дисфагией (нарушением глотания), более выражена в ночное время. При распространении опухоли за пределы пищевода могут присоединиться такие симптомы, как осиплость голоса, приступообразный кашель во время еды, плеврит. Окончательный диагноз устанавливается с помощью инструментальных методов исследования: рентгенологического и эндоскопического.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА. Характеризуется болями, локализующимися в области нижней трети грудины, с иррадиацией в левую руку, при больших грыжах — в позвоночник. Боль сопровождается жжением в пищеводе, срыгиванием, усиливается в положении лежа. В вертикальном положении боль становится меньше или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воздухом.

Рентгенологическое исследование больных с подозрением на диафрагмальную грыжу должно проводиться как в вертикальном положении, так и в горизонтальном; при этом выявляется грыжевое выпячивание желудка в грудную полость. Информативным также является эндоскопическое исследование.

КАРДИОСПАЗМ (АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА). Нередко является причиной болевого синдрома за грудиной. Чаще наблюдается у лиц с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы. Характерна загрудинная боль в виде «болевого криза», который возникает без видимой причины, чаще ночью. Боль интенсивная, ирра- диирует в спину, шею, вверх по пищеводу. Продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Частота кризов от одного до трех в месяц. Из других симптомов характерными являются дис- фагия и регургитация (срыгивание). При рентгенологическом исследовании с барием обнаруживают спастически сокращенный нижний отрезок пищевода. С целью дифференциальной диагностики с органическими стенозами пищевода проводят фармакологические пробы с нитроглицерином и атропином, которые приводят к расслаблению сфинктера и облегчают прохождение бария.

Диагностические критерии

1. Боль за грудиной в момент приема пищи или сразу после еды.
2. Иррадиация боли в спину.
3. Боли сопутствуют дисфагия, изжога, срыгивание.
4. Рентгенологически и эндоскопически имеются признаки поражения пищевода.

В ряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза со стенокардией:

1. При стенокардии боль связана с физической или эмоциональной нагрузкой, а при поражении пищевода — с приемом пищи.
2. При кардиоспазме характерны дисфагия, отрыжка, срыгивание.
4. При поражении пищевода нет изменений ЭКГ.
5. При возникновении заболеваний пищевода отсутствуют факторы риска ИБС.
6. Рентгенологические и эндоскопические исследования позволяют выявить патологию пищевода.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. При этих заболеваниях боль может иррадиировать в правую половину грудной клетки, в область сердца. Иногда боль в области желчного пузыря выражена слабее, чем иррадиирующая боль, и больные считают эти боли «сердечными».

Для поражения желчных путей характерна связь болевого синдрома с погрешностями в диете, боль отличается продолжительностью. Имеется болезненность при пальпации правого подреберья, усиливающаяся на вдохе. Иногда наблюдается истеричность склер. При холецистите находят изменения пузырной желчи (порция В) и изменения пузыря при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях.

От стенокардии заболевания желчных путей отличают продолжительность боли, ее связь с нарушением диеты, болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, признаки воспалительного процесса (при холециститах, холангитах): повышение температуры, изменения в анализах крови, изменения желчного пузыря и протоков, полученные при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. Показатели ЭКГ без изменений.

ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА. Боль в шее или груди возникает в момент движения, связана с положением тела, купируется анальгетическими средствами. Боль может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, сопровождается онемением руки. Обнаруживаются объективные признаки поражения позвоночника: болевые точки при пальпации по околопозвоночным линиям и по ходу межреберных нервов, болезненность остистых отростков соответствующих позвонков при поколачивании.

На рентгенограмме позвоночника видны сужения пространства между позвонками, остеофиты, склероз и кальцификация поверхностей позвонков. ЭКГ остается нормальной.

Могут наблюдаться признаки недостаточности базилярно-вертебральной недостаточности: головокружение, при резком повороте головы — кратковременная потеря сознания.

Диагностические критерии

1. Боль в шее и груди при движении, ограниченность движения при поворотах туловища, головы.
2. Болезненность паравертебральных точек и остистых отростков.
3. Рентгенологические признаки остеохондроза: сужение межпозвоночной щели, остеофиты.

При дифференциальном диагнозе со стенокардией принимаются во внимание связь болей с движением и положением туловища, отсутствие эффекта от нитроглицерина, нормальная ЭКГ, наличие болезненности в области остистых отростков позвонков и паравертебральных точках, изменения позвоночника на рентгенограмме.

МИОЗИТ. Боли локализуются в зоне пораженной мышцы. Они чаще ноющего характера, продолжительные, усиливаются при лежании на больной стороне, при движениях туловища. Появляется припухлость, отечность мягких тканей, иногда можно обнаружить болезненные уплотнения в области пораженной мышцы.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Она вызывается сдавлением грудной клетки за счет костных разрастаний в области межпозвоночных суставов или грыжи диска.

Боли продолжительные, опоясывающие, усиливаются под влиянием неловких поз, кашля, физической нагрузки. Зона боли строго отвечает топографии соответствующего межреберного нерва. Разновидностью данного заболевания является «синдром скользящих реберных хрящей», который развивается после травмы позвоночника и грудной клетки. Причиной боли в этом случае является раздражение или ущемление межреберных нервов хрящами 8—10 патологически подвижных ребер. Боль возникает в момент кашля, при повороте туловища. Она длительная, ноющего характера, сменяется прокалывающей острой болью. При пальпации местная болезненность в 8—10 межреберьях по околопозвоночной линии. Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.

Диагностические критерии

1. Болезненность по ходу межреберья.
2. Усиление боли при кашле, повороте туловища, неудобной позе.
3. Боль ноющего характера, длительная, сменяется прокалывающей острой болью.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. Опоясывающий лишай является наиболее частой причиной острой боли в межреберье.

Это вирусное заболевание спинальных ганглиев, проявляющееся острыми корешковыми болями и кожными пузырьковыми высыпаниями на уровне поражения. Высыпания линейные, «групповые» буллезного типа, обычно возникают на коже туловища и лица, реже на конечностях. Локальная боль может возникнуть за несколько дней до появления высыпаний. В этом случае возникают диагностические трудности. У некоторых больных возникает стойкая постгерпетическая невралгия в течение длительного времени.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях представлена в таблице на стр. 101.

Фармакотерапия синдрома рассматривается в рамках раздела «Неотложная помощь».

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!