ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Российское общество скорой медицинской помощи Союз педиатров России
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности у детей
Настоящие клинические рекомендации утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым).
Настоящие клинические рекомендации подготовлены с участием членов профильной комиссии «Педиатрия», рецензированы, утверждены на заседании исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на Конгрессе педиатров России 2015 г. Председатель исполкома - главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, акад. РАН А.А. Баранов, зам. председателя - главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России, чл.-корр. РАН Л.С. Намазова-Баранова.
2015
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности
У детей
Басаргина Елена Николаевна — д-р мед. наук, проф., руководитель карди- ологического отделения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
|
|
|
Харькин Андрей Валерьевич — д-р мед. наук, врач анестезиолог-реанима- толог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Куприенко Наталья Борисовна — канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Определение
n Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характери- зующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточную перфузию тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях) [3] в условиях нормализованных пред- и постнагрузки.
Коды по МКБ-10
I50.0 Застойная сердечная недостаточность. I50.1 Левожелудочковая недостаточность.
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.
Классификация
Общепринятой классификации ОСН у детей нет. Использование для этой цели классификации хронической сердечной недостаточности не может быть безоговорочным, поскольку при острых состояниях само заболевание уже в покое способствует развитию сердечной недостаточности I степени [4].
|
|
|
В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют две основные разновидности сердечной недостаточности:
1) синдром малого сердечного выброса — кардиогенный шок, аритмоген- ный шок;
2) застойную сердечную недостаточность с перегрузкой малого или боль- шого кругов кровообращения.
По выраженности ОСН у детей А.В. Папаян и Э.К. Цыбулькин (1984) выделяют следующие степени: I, IIА, IIБ, III.
Для выбора правильной тактики лечения необходимо определить особен- ности патогенеза ОСН:
n преимущественно систолическая дисфункция миокарда (со сниженной фракцией выброса левого желудочка);
n преимущественно диастолическая дисфункция миокарда (с сохраненной фракцией выброса левого желудочка);
n остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости;
n острое нарушение внутрисердечной гемодинамики вследствие перфорации створок клапанов при бактериальном эндокардите, отрыва сосочковых мышц, разрыва хорд и межжелудочковой перегородки, травмы и др.; тампонада сердца;
n несоответствие пред- или постнагрузки и производительности камер сердца (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, избыточное поступление или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой фракцией выброса левого желудочка при анемии, инфекции и др.).
|
|
|
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
Объем обследования следующий.
n При сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства, предшествующие развитию ОСН (чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное состояние раньше; наличие и степень коррек- ции порока сердца, кардита, нарушений ритма, почечной недостаточности, диагностированных ранее). Отягощенный семейный анамнез по заболевани- ям сердца.
n При физикальном обследовании следует провести осмотр, пальпацию, пер- куссию и аускультацию сердца, оценить сердечный толчок, наличие расши- рения зоны относительной сердечной тупости, сердечные тоны, наличие III и IV тонов, шумов, их локализацию, степень гепатомегалии.
n Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойства, набухания шейных вен, симптома головы Медузы, положения ортопноэ, изменения ногтевых фаланг по типу барабанных палочек.
n Определение варианта ОСН.
Синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок) — характерны артериальная гипотония и признаки централизации кровообращения:
|
|
|
n прогрессирующее снижение систолического артериального давления;
n уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);
n признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей (холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, олигурия).
Особым клиническим вариантом кардиогенного шока является аритмоген- ный шок, который развивается в результате снижения минутного объема кро- вообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии (токсикоз Кишша, острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.) или брадикардии/брадиаритмии (синусовые или атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы).
Синдром малого сердечного выброса развивается также при острой там- понаде перикарда, экстракардиальной тампонаде сердца (при астматическом статусе, интерстициальной эмфиземе), в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках сердца, мио- кардитах и миокардиопатиях) [4].
Синдром застойной сердечной недостаточности характеризуется перегруз- кой малого (одышкой, влажными хрипами в нижних отделах легких, кли- нической картиной отека легких, неэффективностью ингаляции больших концентраций кислорода) и/или большого (периферическими отеками, уве- личением печени, контурированием шейных вен, асцитом, гидротораксом) круга кровообращения.
n Определение степени/стадии ОСН [4] (табл. 1).
n Диагностические мероприятия: ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия, мо- ниторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, характера сер- дечного ритма, насыщения крови кислородом, соотношения введенной и вы- деленной жидкости.
Таблица 1. Определение степени/стадии острой сердечной недостаточности
| Стадия | Характеристика |
| I | Тахикардия и одышка, отчетливо проявляющиеся у ребенка в покое; изменение соот- ношения между частотой сердечных сокращений и дыхания: у детей до 1 года отно- шение частоты пульса к частоте дыхания — свыше 3,5; у детей старше 1 года — 4,5; глухость тонов, расширение границ относительной сердечной тупости |
| IIА | Преобладание декомпенсации только в одном круге кровообращения. Если преобладают явления застоя в большом круге кровообращения, у больного уве- личиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. ЦВД повышается только в том случае, если декомпенсация развивается быстро, в течение минут или нескольких часов. Если недостаточность нарастает постепенно в течение 1–2 сут, ЦВД может оставаться нормальным на фоне прогрессивного набухания печени. Печень в этих случаях играет роль буфера. Обязательна приглушенность тонов сердца, воз- можно расширение границ относительной сердечной тупости. Если преобладают явления застоя в малом круге кровообращения, помимо относи- тельной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под вли- янием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, определяется акцент II тона на легочной артерии |
| IIБ | Тотальная недостаточность кровообращения: к перечисленным признакам присоеди- няются олигурия, периферические отеки, возможен отек легких |
| III | Гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клинической картины перегрузки малого круга кровообращения (кардиогенный шок) |
Лечение
Кардиогенный шок — см. клинические рекомендации (протокол) по оказа- нию скорой медицинской помощи при шоке у детей.
Особенности оказания скорой медицинской помощи при аритмогенном шоке у детей
1. Устранение аритмогенных факторов: негативного влияния блуждающе- го нерва, гипоксии, ацидоза, алкалоза, электролитных нарушений (коррек- ция гипо- и гиперволемии, анемии, гипогликемии).
При брадиаритмическом шоке — атропина сульфат из расчета первая доза 0,02 мг/кг, при необходимости повторить (минимальная доза — 0,1 мг, мак- симальная доза для ребенка — 1 мг). Добутамин в дозе 10–15 мкг/(кг×мин). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрокар- диостимуляция.
При наджелудочковой тахиаритмии — прокаинамид в дозе 15 мг/кг вну- тривенно в течение 30–60 мин. Альтернативный препарат — АТФ в дозе 50 мкг/кг (быстро болюсно с использованием трехходового краника и двух шприцев). Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до макси- мальной дозы 250 мкг/кг.
При желудочковой аритмии назначают прокаинамид в дозе 15 мг/кг вну- тривенно в течение 30–60 мин или 5% раствор амиодарона очень медленно (в течение 5–10 мин) на 10–20 мл 5% раствора глюкозы♠ в дозе 5 мг/кг (исключить одновременное назначение прокаинамида и амиодарона). Альтернативный препарат — лидокаин в дозе 1 мг/кг, вводят в течение 10 мин. Если эффекта нет, повторить введение в 2 раза меньшей дозе спустя 5–10 мин.
Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную электрокардио- стимуляцию или электроимпульсную терапию.
При тахиаритмическом варианте аритмогенного шока возможно примене- ние электродеполяризации (2 Вт/с на 1 кг массы тела).
Острая застойная левожелудочковая недостаточность (А, 1+)
При I стадии ОСН
1. Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
2. При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном арте- риальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8–1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантино- ла никотинат).
3. Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1–2 мг/кг массы тела.
4. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
При II стадии ОСН
1. Тактика скорой медицинской помощи принципиально не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводят.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пеноо- бразования пропущенного через 33% этиловый спирт в течение 25–30 мин с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10–15 мин.
3. При появлении угрозы отека легких, снижении артериального давле- ния ввести преднизолон внутривенно в дозе 1–3 мг/кг.
4. При психомоторном возбуждении ввести диазепам 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или пропофол 9–15 мг/(кг×ч).
5. Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности, сочета- ющейся с кардиогенным шоком, или при снижении артериального давле- ния на фоне терапии, не давшей положительного эффекта, дополнительно назначают негликозидные инотропные средства: внутривенное капельное введение добутамина в дозе 5–15 мкг/(кг×мин), допамина в дозе 3–10 мкг/ (кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)], эпинефрина в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин).
При III стадии ОСН
Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня артериального давления (АД).
1. При пониженном АД:
n титрованное введение допамина в дозе 3–10 мкг/(кг×мин) [0,01 мл/(кг×мин)] и поляризующей смеси;
n при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным β1- стимулирующим эффектом: добутамин 10–15 мкг/(кг×мин), при отсутствии эффекта — эпинефрин в дозе 0,05–0,3 мкг/(кг×мин);
n при неэффективности — назначают сердечные гликозиды (только при тахи- кардии) в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей первого года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2–3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно внутривенно медленно, а вторую поло- вину — внутримышечно (под контролем плазменной концентрации калия).
2. При повышенном АД:
n нитроглицерин титрованно в дозе 0,5–5,0 мкг/(кг×мин);
n или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг внутривенно или внутримы- шечно;
n или 5% раствор азаметония бромида детям 1–3 лет в дозе 1–3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5–1,0 мг/кг внутривенно.
3. При развитии критического состояния показаны проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ [2].
Острая застойная правожелудочковая недостаточность (А, 1+)
Лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки правого желудочка.
n Придать больному возвышенное положение тела в постели.
n Оксигенотерапия.
n Ввести 2% раствор фуросемида в дозе 2–3 мг/кг внутривенно струйно.
n Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3–5 мг/кг внутривенно струйно.
n Ввести 2,4% раствор аминофиллина в дозе 2–4 мг/кг внутривенно струйно медленно в 20–40 мл 0,9% натрия хлорида.
n При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор тримеперидина в дозе 1 мг на год жизни.
Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин натрия (20–400 ЕД/кг внутривенно) и фибринолитические средства (стрептокина- зу), дипиридамол (5–10 мг/кг внутривенно).
Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и натрия нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые, способ- ствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию право- го желудочка.
Сочетание острой застойной правожелудочковой и застойной левожелу- дочковой недостаточности служит показанием к проведению терапии в соот- ветствии с принципами лечения последней.
При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) основ терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов [1, 5–9].
Дальнейшее ведение пациента
Показания к доставке в стационар. Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации При выраженной левожелу- дочковой недостаточности доставка в стационар возможна после ее купиро- вания или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности доставлять в ста- ционар, имеющий кардиохирургическое отделение. Госпитализация обяза- тельна во всех случаях развития кардиогенного шока.
Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в положении сидя при застойной левожелудочковой недостаточности на фоне продолжа- ющейся оксигенотерапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пациентов с острой сердечной недостаточностью госпитализируют в отде- ление реанимации, минуя СтОСМП.
Список литературы
1. Зубов Л.А. Острая сердечная недостаточность у детей. — http://www.medafarm.ru.
2. Макарова В.И., Титова Л.В., Меньшикова Л.И. и др. В помощь практикующе- му врачу. Оказание экстренной помощи детям на догоспитальном этапе. — Серия
«Педиатрия». — Вып. 20. — Архангельск, 2003. — 57 с.
3. Моисеев В.С., Терещенко С.Н., Павликова Е.П. и др. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Национальные рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — T. 5, № 6, Приложение 1. — С. 443–472.
4. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 165 с.
5. Kantor P.F. et al. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian Cardiovascular Society guidelines // Can. J. Cardiol. — 2013, Dec. — Vol. 29,
№ 12. — P. 1535–1552.
6. Madriago E., Silberbach M. Heart failure in infants and children // Pediatr. Rev. — 2010. — Vol. 31. — P. 4.
7. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart. J. — 2012. — Vol. 33. — P. 1787.
8. O’Connor M.J. Outpatient management of pediatric heart failure // Heart Fail Clin. — 2010, Oct. — Vol. 6, № 4. — P. 515–529.
9. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management
of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines // Circulation. — 2013. — Vol. 128. — P. 1810.
МЕТОДОЛОГИЯ
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!