Методы проведения операции на надпочечниках
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра хирургических болезней №3
Заведующий кафедрой,
доктор медицинских наук, профессор
Хитарьян Александр Георгиевич
Реферат на тему:
«Хирургия надпочечников»
Выполнила студентка:
5 курса ПФ 1 "А" группы
Ибрагимова В.Э.
г. Ростов-на-Дону,
2022 год
Содержание
Введение……………………………………………………………….стр.3
Цели оперативного вмешательства…………………………………..стр.4
Методы оперативного вмешательства……………………………….стр.6
Возможные последствия оперативного вмешательства…………….стр.9
Список использованной литературы…………………………………стр.11
Приложение…………………………………………………………….стр.12
Введение.
Опухоль надпочечников, к счастью, являются достаточно редким заболеваниям. Тем не менее, их распространенность составляет 1,4—8,7%. Большинство выявляемых образований составляют опухоли небольших размеров. Распространенность образований более 1,5 см составляет 1,8%, а доля образований более 6 см—0,025%. по данным компьютерной томографии (КТ) образования надпочечников выявляются у 0,6—4,4% обследованных пациентов, 79% из них – менее 2 см. Инциденталома надпочечника — это гормонально неактивная опухоль надпочечника («incident» в переводе с английского — случайный или внезапный) [1].
|
|
|
Заболевания надпочечников достаточно разнообразны:
· феохромоцитома;
· синдром Конна (альдостерома);
· адренокортикальный рак (рак надпочечников);
· аденома надпочечника (гормонально активная аденома надпочечника; гормонально неактивная аденома надпочечника);
· лимфома надпочечника;
· миелолипома;
· киста надпочечника;
· метастазы в надпочечник.
Цели оперативного вмешательства.
Операция на надпочечнике является сложным хирургическим вмешательством, требующим высокого мастерства и опыта хирурга. Если Вам рекомендована операция по удалению надпочечника, Вам необходимо знать о некоторых важных особенностях этого раздела хирургии, без которых трудно выбрать правильный путь лечения.
Во-первых, надпочечник относится к жизненно важным органам эндокринной системы, вырабатывающим широкий спектр гормонов – глюкокортикоиды, минералокортикоиды, адреналин, норадреналин, половые гормоны. В отличие от, например, щитовидной железы, полное замещение функции надпочечника путем использования синтетических аналогов гормонов в настоящее время невозможно. Возникновение надпочечниковой недостаточности после обширных операций по удалению ткани надпочечника приводит к появлению потребности в приеме ряда препаратов в течение всей жизни пациента. Именно поэтому операции по удалению надпочечников не должны проводиться без должных показаний, только на основании выявления в надпочечнике опухоли.[2]
|
|
|
Во-вторых, объемные образования в надпочечнике (опухоли надпочечника) выявляются весьма часто, причем в последние годы – все чаще и чаще. Это связано не с увеличением истинной заболеваемости опухолями надпочечников, а скорее с общим улучшением качества диагностики и, в особенности, с широким распространением качественных УЗИ-аппаратов и компьютерных томографов. При компьютерной томографии брюшной полости, выполняемой по другим поводам, случайно выявленные образования надпочечников (для них даже придумали специальный термин – «инсиденталомы», от incidental – случайный) встречаются у 5-6% пациентов. В старые времена ко всем случаям выявления опухолей надпочечников подходили весьма просто – всем пациентам проводили операцию на надпочечниках, однако последние годы заставили врачей задуматься о том, насколько действительно необходимо подобное агрессивное отношение к этим опухолям, ведь число пациентов с инсиденталомами надпочечников очень велико, а количество пациентов, погибающих ежегодно от заболеваний надпочечников, очень мало.
|
|
|
В-третьих, при оценке прогноза опухоли надпочечника следует учитывать две основные характеристики опухоли: способность вырабатывать гормоны и строение опухоли (доброкачественная или злокачественная).
К счастью, злокачественные опухоли надпочечников встречаются значительно реже, чем доброкачественные, однако такие опасные заболевания, как адренокортикальный рак и злокачественная феохромоцитома протекают очень агрессивно, лечатся плохо и в значительном числе случаев приводят к смерти пациента (если только, конечно, не была вовремя проведена операция на надпочечнике с полным удалением опухоли). Именно поэтому исключение злокачественного строения опухоли надпочечника является обязательным этапом обследования пациента. В подавляющем большинстве случаев для того, чтобы определить, какое строение имеет опухоль надпочечника, не требуется проводить ее биопсию – для этого используются другие, менее травматичные методы диагностики. В настоящее время наиболее широко используемым методом является компьютерная томография надпочечников с болюсным контрастным усилением (т.е. с внутривенным введением контраста). По способности опухоли надпочечника накапливать контраст врачи могут сделать вывод о том, какое строение имеет опухоль (аденома надпочечника, рак надпочечника, феохромоцитома, метастаз другой опухоли в надпочечник). Для такого вмешательства, как операция по удалению надпочечника, знание строения опухоли на дооперационной этапе является крайне важным. В некоторых случаях для уточнения диагноза используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или биопсия надпочечника.[4]
|
|
|
Гормональная активность опухоли надпочечника определяется путем определения уровня гормонов надпочечника в крови или моче. Если решается вопрос о том, что пациенту может быть показана операция по удалению надпочечника, должны быть выполнены следующие гормональные исследования:
- анализ крови на хромогранин А, ренин, альдостерон, кортизол, АКТГ, кальцитонин, паратгормон, ионы крови;
- анализ суточной мочи на метанефрины;
- анализ суточной мочи на кортизол.
Общая логика назначения операции на надпочечниках такова: операция необходима, если по данным обследования возникают данные, не позволяющие исключить злокачественную опухоль надпочечника, либо если опухоль надпочечника избыточно вырабатывает гормоны и тем самым нарушает жизнь пациента. Небольшие, не вырабатывающие гормоны опухоли надпочечника, в отношении которых нет сведений о злокачественности, чаще всего не должны подвергаться операции по удалению надпочечника.[1]
Методы проведения операции на надпочечниках
Операция на надпочечниках может проводиться с использованием нескольких доступов к надпочечнику. Исторически первым, наиболее часто использующимся и в то же время наиболее травматичным является открытый доступ к надпочечнику (торакофренолюмботомия, при которой операция по удалению надпочечника проводится через доступ с рассечением брюшной стенки, диафрагмы, стенки грудной клетки). Эта операция позволяет оперировать опухоли надпочечника очень большого размера, запущенные раки, однако для удаления наиболее часто встречающихся опухолей надпочечников небольших размеров травматичность этого доступа является резко избыточной.
После открытой операции на надпочечниках пациент выписывается из больницы на ранее, чем через неделю, поскольку после операции отмечаются выраженные боли в области операционного шва, плюс требуется дренирование раны. Открытая операция на надпочечниках травматична – и это ее главный недостаток. Вместе с тем, именно эта операция сейчас используется в подавляющем большинстве клиник России, в связи с тем, что общим хирургам ее проводить привычнее всего – похожий доступ используется при некоторых операциях на желудке, пищеводе, кишечнике. Однако для пациента подобная «привычность» выливается в длительную госпитализацию и тяжелое восстановление после операции.[4]
Исторически вторым и в наши дни нередко используемым доступом при операциях на надпочечниках является лапароскопический доступ (т.е. доступ через брюшную полость с использованием эндоскопической техники). Операция проводится в положении пациента на спине с проведением нескольких проколов передней брюшной стенки для введения в брюшную полость эндоскопической камеры и нескольких инструментов. Во время лапароскопической операции по удалению надпочечника кишечник отодвигается в сторону, обнажается задняя стенка брюшной полости. Производится рассечение брюшины на задней стенке брюшной полости, затем обнажается надпочечник. После клипирования основных сосудов надпочечника он удаляется, затем производится ушивание брюшины и ран на передней брюшной стенки. Для произведения операции в брюшную полость накачивается углекислый газ, который создает пространство для работы хирурга. Повышенное давление газа в брюшной полости давит на диафрагму снизу и тем самым отдавливает легкие вверх, уменьшая их жизненную емкость. Повышение внутрибрюшного давления ухудшает вентиляцию легких и затрудняет произведение анестезии пациентам, что может быть важно при проведении операций на надпочечниках больным, имеющим тяжелую сопутствующую патологию (заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания).
Вторым важным недостатком лапароскопического доступа при операциях на надпочечниках является травматизация инструментами кишечника, что в ряде случаев может приводить к развитию спаечной болезни и затем – к кишечной непроходимости. Также следует отметить, что лапароскопическая операция на надпочечниках достаточно длительна.
С помощью лапароскопического доступа может быть проведено и роботизированное удаление надпочечника. Использование хирургического робота Da Vinci позволяет хирургу удобнее оперировать на надпочечнике, однако травматичность такой операции на надпочечнике нисколько не ниже травматичности лапароскопического удаления надпочечника. Использование робота крайне дорого и трудоемко. Только установка робота и введение инструментов в брюшную полость занимает 30-40 минут! Именно поэтому в настоящее время роботизированные операции на надпочечниках не имеют серьезных преимуществ для пациентов по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями. [5]
Наиболее прогрессивным и наименее травматичным доступом к надпочечнику является внебрюшинный (ретроперитонеальный) поясничный доступ, разработанный профессором Мартином Вальцем в Германии в конце XX века. Существует две модификации этого доступа:
- CORA (conventionalretroperitoneoscopicadrenalectomy, традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия);
- SARA (singleaccessretroperitoneoscopicadrenalectomy, однопортовая ретроперитонеоскопическая адреналэктомия).
При проведении традиционной ретроперитонеоскопической операции пациент располагается на операционном столе на животе. Используются три прокола на пояснице, через которые вводится эндоскоп с видеокамерой и два инструмента. Манипулируя инструментами, хирург в забрюшинной клетчатке (не рассекая брюшину и не проникая в брюшную полость!) выделяет надпочечник, клипирует сосуды надпочечника и удаляет его. При неосложненных случаях и не очень больших размерах опухоли операция по удалению надпочечника забрюшинным доступом может длиться 30-40 минут! При этом отсутствует нагнетание углекислого газа в брюшную полость, отсутствует косметический дефект на передней брюшной стенке. Травматичность такой операции на надпочечнике настолько мала, что вечером большинство пациентов уже может ужинать, а выписка возможна через 2-3 дня. Через ретроперитонеальный доступ возможно удаление опухолей надпочечника размером до 8 см, т.е. практически всех опухолей, встречающихся в надпочечнике. При этом после удаления крупная опухоль надпочечника измельчается в специальном контейнере и удаляется через минимальные разрезы на пояснице длиной 1,5-2 см. Всего после операции на пояснице остается три небольших шва [3].
Наименее травматичным является самый прогрессивный доступ – SARA, доступ к надпочечнику с использованием одного разреза. При таком доступе операция на надпочечнике проводится через один разрез на пояснице длиной 3 см. Через такой разрез хирург вводит эндоскоп с камерой и один инструмент, с помощью которых выделяет надпочечник и полностью его удаляет. Операция заканчивается формированием всего одного шва на пояснице, практически незаметного невооруженным глазом. Пациент зачастую даже не понимает, какой сложности и какого класса операция была ему проведена.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!