Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 5 страница

 

Рис. 23. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ).

Слева — в период синусового ритма с частотой 107 в. 1 мин (интервалы Р—А=30 мс, А—Н = В5 мс, Н—V=45 мс, Р—R=140 мс); справа — в период стимуляции правого предсердия с частотой 120 в 1 мин

(St—Н=65 мс, Н—V=45 мс).

ях II, III, aVF и ретроградных зуб­цов Р на пищеводной ЭКГ.

Расщепление Гис-потенциала. Об­разование двух разделенных интер­валом спайков hi и h£ отражает про­дольную диссоциацию общего ствола пучка Гиса либо чаще — формиро­вание стволовой АВ блокады.

Неоднократно делались попытки записать ЭПГ с поверхности тела че­ловека [Flowers N. et al., 1974; Waj-szczuk W. et al., 1978]. А. И. Луко-шявичюте и соавт. (1981, 1984) это удалось у 89 % здоровых людей с по­мощью метода когерентного накоп­ления сигналов и их фильтрации. Кроме того, В. Р. Улозене (1983) по-

Рис. 24. Одновременная запись ЭГ высокого (ЭППВ) и нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия; запазды­вание возбуждения нижнего отдела на 50 мс (скорость бумаги 100 мм с).

лучила ЭПГ у 73% здоровых людей, расположив пищеводный электрод на уровне левого предсердия, а вто­рой электрод — на грудине. Однако метод когерентного накопления не может быть использован при таких динамических процессах, как нару­шения сердечного ритма и проводи­мости.

Оценка состояния проводимости в предсердиях. О скорости проведения импульса в стенках правого предсер­дия судят по величине интервалов (в мс) Р—А и HRA—LRA, или ЭППВ — ЭППН (высокий — нижний отделы правого предсердия) (рис. 24). В здоровом сердце при стимуля-

щж

:^|1т|:-гг^;^1т"7-Г:-;; -^ ;:|^.^,.j^^;^:>;.r|^ n|I

 

Рис. 25. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция с частотой 214 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (высокая «точка Венкебаха»); интервал St — Р = 40 мс, межпредсердная блокада I ст.

(Р —Р' =45 мс).

ции правого предсердия с нарастаю­щей частотой интервал Р—А не ме­няется либо удлиняется не больше чем на 15 мс. Это удлинение обычно наступает при еще умеренной часто­те стимуляции и не имеет клиничес­кого значения. Другой признак, ха­рактеризующий состояние проводи­мости в мышце правого предсердия,— величина латентного периода между экстрастимулом (артефактом) и на­чалом предсердного ответа, т. е. пред-сердной ЭГ (в норме 15—20 мс). Вы­раженное удлинение периода латен-ции служит указанием на угнетение проводимости в каком-либо участке правого предсердия. Что же касается времени межпредсердного проведе­ния, то, согласно измерениям нашего сотрудника А. Ю. Пучкова (1985), оно в среднем равняется 50 мс. Э. Римша и соавт. (1987) приводят величину 75 ±45 мс; А. А. Киркутис (1988) — 74,1 ±3 мс (интервал меж­ду ЭППВ и ЭГ дистальной части ко­ронарного синуса).

Проведение в АВ узле. У здоровых людей в период физической нагрузки

происходит небольшое укорочение интервала А—Н (Р—R). Во время нарастающей по частоте электричес­кой стимуляции предсердий интервал А—Н (Р—R) удлиняется с форми­рованием АВ узловой блокады I сте­пени (рис. 25). Стимуляцию осу­ществляют короткими сериями дли­тельностью в 10—15 с с увеличени­ем частоты в каждой серии на 10 имп/мин. Для каждого челове­ка существует «критическая» частота предсердной стимуляции, при кото­рой АВ блокада I степени переходит в АВ узловую блокаду II степени ти­па I («точка Венкебаха»). У 70% здоровых людей «точка Венкебаха» соответствует частоте предсердной стимуляции ниже 190 в 1 мин, обыч­но 140—150 стимулам в 1 мин. У де­тей без заболеваний сердца «точка Венкебаха» смещена до уровня выше 200 стимулов в 1 мин (рис. 26). Слиш­ком раннее возникновение периодики Венкебаха (<130 в 1 мин) отражает ухудшение проводимости в АВ узле (рис. 27, 28). Однако окончательное заключение об этом можно сделать

 

Рис. 26. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция предсердий с частотой 176 в 1 мин вызывает АВ уаловую илонаду [ степени; интервалы St — R = 350 мс, зубцы Р погружены в соседние комплексы QHS («перепрыги­вающие» Р); блокада правой ножки, неполная блокада задненижнего разветвления леиой ножки.

лишь в том случае, если низкое зна­чение «точки Венкебаха» сохраняет­ся и после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата. При увели­чении частоты предсердной стимуля­ции периодика Венкебаха сменяется АВ узловой блокадой 2:1; иногда можно наблюдать чередование АВ блокад 3:2 и 2:1. Интервал А—Н проведенного импульса при блокаде 2: 1 длиннее интервала А—Н при проведении 1:1, что связано с влия­нием скрытого АВ узлового проведе­ния блокированного импульса.

Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направле­ нии. Ее проверяют с помощью нара­стающей по частоте стимуляции же­лудочков (через электрод, помещен­ный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периоди­ку Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].

Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обыч­но не удлиняется и во время програм­мированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интерва­ла Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой бло­кады. О состоянии ретроградной про­водимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное дви­жение по этой ножке (однонаправ­ленная блокада ножки).

Программированная электрическая стимуляция. С помощью этой важней­шей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участ­ках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведе­ния; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лече­нию тахиаритмий и к вживлению

Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стим\ ляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ \зловл ю блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха>) Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ ком­плекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комтеьс

(интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)

Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце*стимуляции -стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро- и ретроградной блокадой- постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы

А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.

кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответст­вующих главах).

Не существует общепринятого про­ токола программированной электри­ческой стимуляции и оспаривается необходимость в нем [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне основного ритма (синусового или навязанного) наносят экстрасти­мулы по специальной программе, пре­дусматривающей серию преждевре­менных возбуждений сердца или его отдела в течение сердечного цикла. Первый экстрастимул обычно пода­ется в поздней фазе диастолы, затем через каждые 8 (или больше) основ­ных комплексов его повторяют с уко­рачивающимся «интервалом сцепле­ния» (ИС), т. е. с нарастающей пре­ждевременностью. В последние годы часто используют не 1, а 2—3 и даже 4 экстрастимула, следующих друг за другом («агрессивный протокол»). Кроме того, меняют частоту основно­го, навязанного, ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зо­нах, например в верхушке правого желудочка и в путях оттока из него.

Чтобы обеспечить полноценный «захват» (активацию) миокарда, си­ла тока эндокардиальных экстрасти­мулов (стимулов) должна не менее чем в 2 раза и не более чем в 4 раза превышать диастолический порог воз­ буждения, под которым понимают минимальную силу электрического тока (или напряжения), обеспечи­вающую возбуждение (сокращение) миокарда в период диастолы. Обычно напряжение эндокардиальных сти­мулов составляет 0,5—1 В, сила то­ка до 1—2 мА, длительность — 2 мс. Чрезмерные электрические стимулы (экстрастимулы) повышают риск возникновения «неклинической» та­хикардии (фибрилляции) в каком-либо отделе сердца.

Для осуществления программиро-

ванной или нарастающей по частоте электрической кардиостимуляции (ЭКС) созданы приборы — програм­мируемые эндокардиальные кардио-стимуляторы (ЭКСК-04 со специаль­ным устройством, аппарат „Medtro­nic" и др.).

В 50-х годах стало очевидно, что и через электрод, помещенный в пище­вод, можно осуществлять диагности­ческую и лечебную стимуляцию серд­ца [Zoll P., 1952; Shapiroff В., bin­der J., 1957]. За последнее десятиле­тие этот метод получил широкое рас­пространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Аппараты для биполярной чреспи-щеводной стимуляции (ЭКСП, ЭКС-НП, ЭКСП-Дидр.) обладают способ­ностью вырабатывать электрические импульсы достаточного напряжения, поскольку передача стимулов от пи­щевода к сердцу осуществляется без непосредственного контакта между электродом и миокардом. Тканям, от­деляющим пищевод от эпикарда, при­суще устойчиво высокое электричес­кое сопротивление около 2000 Ом. Чтобы обеспечить силу тока импуль­сов, необходимую для возбуждения предсердий (18—30 мА) или желу­дочков (40—70 мА), их напряжение должно быть не менее 30—60 В и 80—140 В соответственно.

Стимулы ^3=26 мА уже часто вызы­вают у больных неприятные ощуще­ния (жжение, покалывание, боль за грудиной, сокращения диафрагмы и грудных мышц и др.). Поэтому важ­нейшим условием успешной чреспи-щеводной стимуляции (диагности­ческой или лечебной) является вы­бор минимальной силы тока, обеспе­чивающей навязывание искусствен­ного ритма, т. е. определение опти­мального электрического порога сти­муляции. Установлено, что его вели­чина зависит от трех основных пара­метров: длительности стимула, места стимуляции, расстояния между като­дом и анодом.

У большинства больных самый низкий порог стимуляции отмечается при ширине стимулов 10 мс [Gallag-

her J. et al., 1982]. Однако в части случаев понижение порога стимуля­ции достигается лишь при удлине­нии стимулов до 15—20 мс и улуч­шении контакта электрода со слизис­той оболочкой пищевода [Benson D., 1984]. Надо подчеркнуть, что соотно­шение между длительностью пище­водных стимулов и порогом стимуля­ции предсердий не зависит от возрас­та и размеров тела человека.

Место стимуляции, т. е. уровень расположения пищеводного электро­да, при котором достигается мини­мальный порог стимуляции, обычно соответствует зоне регистрации мак­симального по амплитуде предсерд-ного зубца. Расстояние между като­дом и анодом (межэлектродный про­межуток) тоже подбирают с таким расчетом, чтобы получить наиболее низкую величину порога стимуляции. В исследованиях J. Gallagher и соавт. (1982) оптимальное расстояние рав­нялось 2,9 см. Однако D. Benson (1987) пришел к выводу, что меж­электродное расстояние в пределах от 1,5 до 2,8 см не имеет «критичес­кого» значения для достижения са­мого низкого порога стимуляции.

А. А. Киркутис (1988) обратил внимание на то, что минимальная сила тока, необходимая для навязы­вания искусственного ритма предсер­диям, была ниже, когда к дистально-му контакту пищеводного электрода подключали анод, а к проксимально-му — катод электрокардиостимулято-ра. Конкретные примеры диагности­ческой (программированной) элект­рической стимуляции сердца приве­дены в главах, посвященных описа­нию тахикардии.

Измерение продолжительности ре- фрактерных периодов. Рефрактерное состояние миокарда можно характе­ризовать тремя понятиями: эффек­тивным рефрактерным периодом (ЭРП), функциональным рефрак­терным периодом (ФРП) и относи­тельным рефрактерным периодом (ОРП). Ниже дается характеристика периодам рефрактерности в предсер­диях, АВ узле, желудочках. Что же

касается рефрактерности в добавоч­ных путях при синдроме WPW, а так­же в СА узле, то эти вопросы рас­сматриваются в соответствующих главах.

Если больному навязать искусст­венный базисный регулярный пред-сердный ритм в физиологических пре­делах от 80 до 100 в 1 мин, то обо­значения Sti, ai, hi и Vi будут соот­ветственно отражать искусственный стимул и ответные возбуждения предсердия, ствола пучка Гиса и же­лудочка. Обозначения St2, аз, Нз и уз относятся соответственно к пре­ждевременному предсердному экст­растимулу и возбуждению предсер­дия, ствола, желудочка, вызванному этим экстрастимулом. Как уже упо­миналось, повторение экстрастиму­лов с нарастающей преждевремен­ностью обычно осуществляют через каждые восемь навязанных регуляр­ных комплексов. Аналогичным обра­зом, но только с помощью базисного желудочкового ритма и повторных одиночных желудочковых экстрасти­мулов измеряют рефрактерные пе­риоды в ретроградном направлении. Иногда программированную стиму­ляцию проводят на фоне синусового ритма, что менее надежно, поскольку на рефрактерность могут оказывать влияние спонтанные колебания сину­сового ритма.

ЭРП правого предсердия — наибо­лее длинный отрезок времени (интер­вал Sti—812), в течение которого St₂ не способен вызвать ответное воз­буждение предсердия (отсутствует А₂) (рис. 30).

ФРП правого предсердия — самый короткий отрезок времени (интервал ai—Аз), достигаемый при возбужде­нии предсердия Sti и St₂.

ЭРП АВ узла — наиболее длинный отрезок времени (интервал aj—аз), в течение которого импульс аз не способен преодолеть АВ узел и вы­звать возбуждение ствола пучка Ги­са (отсутствует Нз) (рис. 31).

ФРП АВ узла — самый короткий отрезок времени (интервал hi—Нз), который достигается при проведении

	Я'Б'Ч
	gs&
	И >Л ад »Но
	0 ||*|
	и  OJ
з	ём|
ro	« I 2
>, т	11
<	п«о
	gn о
В	g&G
Эч да	sis ego
ее	l>«
н
я	Л aj я
ш	я В И
оэ ВС	2 в ч ^ ф О U Ч и
» а, В	.%а ^|н
о	§S8
«	S4
fr;	- з g
fc[	05 35 «
	д о .•
s	aice
3"	ilSs
а t^	§5s7
^-»	S и" "

и 640 со до зл

Рис. 30. Программированная эидокар-

диальная стимуляция для определо-

ния ЭРП правого предсердия.

Показаны 2 последних из 8 базисных стимулов с интервалами 640 мс (к 94 в 1 мин). Сверху — предсердный экстра­стимул с интервалом сцепления 250 мс еще вызывает возбуждение предсердия (интервал St = А' = 70 мс). Внизу — пред­сердный экстрастимул с интервалом сцепления 240 мс встречаетоя с рефрак-терностью предсердия (отсутствует А'). ЭРП правого предсердия в участке экст­растимуляции = 240 мс.

через АВ узел двух предсердных им­пульсов ai и аз.

ЭРП АВ узла (ретроградный) — наиболее длинный отрезок времени (интервал Vi—Vs), в течение кото­рого импульс уз не способен преодо­леть АВ узел и вызвать возбужде­ние предсердия (за ретроградным потенциалом Нз нет аз) .

ФРП АВ узла (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который дости­гается при проведении через АВ узел двух последовательных стволовых ретроградных импульсов.

ЭРП правого желудочка — наибо­лее длинный отрезок времени (ин­тервал Stvi—Stvs), в течение которо­го StV2 не способен вызвать ответное

возбуждение желудочка (отсутству­ет V₂) (рис.32).

ФРП правого желудочка — самый короткий отрезок времени (интервал Vi—уз), который достигается при возбуждении желудочка Stvi и Stv₂.

ФРП ВА проводящей системы (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который достигается при проведении

 

Рис 32 Программирования щдокардиальная стимуляция для определения ЭРП правого

желудочка (в верхушке)

Показаны базисные правожелудочковые стимулы с интервалами 640 мс (» 94 в 1 мин) Сверху — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 290 мс еще вызывает возбуждения же­лудочка за каждым желудочковым комплексом следует ретроградный зубец Р', инвертированный в отв П, экстрастимул проводится к предсердиям с замедлением (R — р = 230 мс), виден ретро­градный потенциал Н (интервал Н — А =40 мс) Внизу — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс не возбуждает желудочки ЭРП в области верхушки право! о

---

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!