Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 4 страница

Хотя пищевод прилежит к левому предсердию, отделяясь от него пери-

кардом и косым перикардиальным си­нусом, все еще не вполне ясно, всег­да ли левое предсердие является единственным источником электриче­ских осцилляции на пищеводной ЭКГ [Benson D., 1987]. Например, Е. Prys-towsky и соавт. (1980), основываясь на результатах своих исследований, утверждают, что на ЭКГ улавливает­ся электрическая активность не столь­ко левого предсердия, сколько задних парасептальных зон обоих предсер­дий. По мнению D. Benson (1987), факторы, иные, чем топографическая близость, могут оказывать влияние на амплитуду предсердных осцилля­ции. Среди них упоминаются: нару­шение последовательности возбужде­ния предсердий, изменения «пище-водно-сердечной геометрии», т. е. по­ложение пищевода по отношению к сердцу у больных с заболеванием пни увеличением сердца.

Для регистрации ЧПЭКГ исполь­зуют моно- и биполярные электроды, л частности провод-электрод для сти­муляции предсердий—ПЭДСП-1, ПЭДСП-2 и ряд других. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через рот) в сидячем (рис. 17) или лежачем (на спине) положении больного. Это обычно делают без предварительной анестезин; если же она требуется (боль, чрезмерный рвотный рефлекс), то носоглотку и корень языка орошают 0,5—1 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола; при необходимо­сти используют местные анестетики: 1—2 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина [Лякишев А. С. и др.. 1984]. Лежащий на спине исследуе­мый прижимает подбородок к груди­не, что препятствует попаданию элек­трода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на 7—10 см п (после нескольких глотательных дви­жений больного) свободно продвига­ют на глубину 50 см (от ноздрей при введении через нос или от передних; резцов при введении электрода че­рез рот), затем его постепенно вытя­гивают до появления на ЧПЭКГ мак­симального по амплитуде двухфазпо-

Рис. 17. Рогттр.'щия ЧПЭКГ (схема)

го зубца Р (А) с начальной положи­тельной фазой. Нужная глубина вве­дения электрода от ноздрей до дис-тального его контакта составляет в среднем 39,9 см (у разных; лиц от 30,5 до 47,5 см). В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верхней губе или специальным фиксатором.

ЧПЭКГ может быть однополюсной (монополярной) (рис. 18 Л) и двух­полюсной (биполярной) (рис. 18 Б, В). В первом случае пищеводный электрод соединяют с одним из ка­белей для регистрации грудного от­ведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соответствующее положение (однопо­люсная ЭКГ—VE). Во втором случае проксимальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем элек­трокардиографа для правой руки, дистальныи полюс пищеводного элек­трода — с кабелем электрокардиогра­фа для левой руки, кабели от левой п правой ноги соединяют с соответст­вующими электродами. Переключа­тель отведений устанавливают на

I стандартное отведение. Обычно би­полярную ЧПЭКГ (BE) записывают через частотный фильтр, устраняю­щий помехи и влияние дыхательных волн. Одновременно с ЧПЭКГ регис­трируют одно или несколько стан­дартных отведений ЭКГ и, при необ­ходимости, — эндокардиалъпые элек­трограммы (ЭГ) (скорость движения бумаги — 5Э—100 мм/с).

3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) при регистрации однополюсной ЧПЭКГ на «Мингографе-81» у здоро­вых людей получили наибольшую ам­плитуду положительной фазы зубца Р в пределах 6,5—7 мм, отрицатель­ной фазы этого зубца — в пределах 1,7—3,2 мм. Интервал Р—R(Q) ко­роче в пищеводном отведении, чем на ЭКГ, записанных с поверхности тела; желудочковый комплекс имеет вид QrS либо Qr, qR; зубец Т отрицатель­ный. Начало пищеводного зубца Р запаздывает на 20—40 мс по отноше­нию к эндокардиальной волне Л, за­регистрированной в средней части правого предсердия. В двухполюсной ЧПЭКГ амплитуда желудочг;ового комплекса резко уменьшена, соог но­шение амплитуд Р и QRS составляет 5:1, что позволяет различать зубцы Р, погруженные в комплексы QRS; антсроградные зубцы Р имеют на­правление вверх, ретроградные зуб­цы Р — вниз [Янушкевичус 3. И. и Др., 1984]

ЭЛЕКТРО­ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Электрофизиологические исследо­вания (ЭФИ) получили широкое рас­пространение в кардиологической практике за последние 15 лет. Наря­ду с инвааивиыми (внутрисердечны-\ш, эндокардиальпыми) ЭФИ широ­ко применяют чреспищеводное ЭФИ, которое более доступно и менее об­ременительно для больного. Однако объем и возможности внутрисер-дечного ЭФИ шире, чем чреспищевод-пого. Уникальными элементами эп-

Рис 18 Решстрацпя ЧПЭШ

А — однополюсная ЧПЭЬГ, запись (без фильтра) t проксимального контакта пищеводного ллег -трода через грудной электрод электрокардиографа В — двухполюсная ЧПЭКГ запись через уни­версальный усилитель ЕЫТ 12, 2 контакта пищеводно! о шектрода через усилитель присоединены к электрокардиографу (<Мингограф>), В — двухполюсная ЧПЭКГ, 2 контакта пищеводного элек трода присоединены к красном! и желтому проводам электрокардиографа, сверху запись в отв I

ниже в отв II [II V,

45

докардиального ЭФИ являются: а) регистрация ЭПГ; б) измерения ско­рости антеро (АВ)- и ретроградного (ВА) проведения импульсов, а также продолжительности рефракторных периодов некоторых отделов сердца; в) эндо- и эпикардиальное картогра­фирование (mapping) с записью боль­шого числа предсердных и желудоч­ковых ЭГ. Важнейшую часть ЭФИ — программированную (программируе­мую) электрическую стимуляцию различных отделов сердца и их час­тую или нарастающую по частоте стимуляцию можно проводить как внутрисердечпым, так и чреспище-водным методом.

Впервые ЭГ правого предсердия и правого желудочка записали у чело­века J. Lenegre, P. Maurice (1945). ЭГ коронарного синуса удалось за­регистрировать в 1950 г. Н. Levine и W. Goodale, ЭГ в левой половине упоминали, В. Scherlag и соавт. (1950). Конец 60-х годов рассматри­вают как переломный в развитии ЭФИ в кардиологии. Как мы уже упоминали, В. Schelrag и соавт. (1969) разработали метод регистра­ции ЭПГ у больных, что позволило судить о скорости движения импуль­са в отдельных отрезках АВ прово­дящей системы. В нашей стране под­робный анализ клинического значе­ния Гис-электрографйй был пред­ставлен уже через 6 лет [Кушаков-ский М. С., 1975а, б]. Первое сообще­ние о записи ЭПГ сделали Ю. Руге-нюс, С. Корабликов, Р. Хает (1976). Еще одна веха, завершившая форми­рование методического комплекса ЭФИ, — создание метода программи­рованной диагностической эндокар-диальной стимуляции [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wel-lens H., 1978]. Разновидность этого метода — неинвазивная чреспище-водная программированная или на­растающая по частоте стимуляция сердца получила распространение в 70—80-х годах [Бредикис Ю. Ю. и др., 1981, 1983; Римша Э. Д., 1981, 1983, 1987; Григоров С. С. и др., 1983; Киркутис А., 1983—1988; Лу-

кошяиичюте А. И. и др., 1983, 1985; Гросу А., 1984, 1986; Сулимов В. А. и др., 1984, 1988; Жданов А. М., 1984; Пучков А. Ю., 1984; Бутаев Т. Д., 1985; Гришкин Ю. Н., 1985; Чирейкин Л. В. и др., 1985, 1986; Шубин Ю. В., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Электрофизиологические диагно­стические исследования обычно про­водят не раньше, чем через 48 ч (5 периодов полувыведения) после отмены противоаритмических препа­ратов, а в случае приема больным кордарона — не раньше, чем через 10 сут.

Внутрисердечные ЭФИ. Запись эн- докардиальных ЭГ. Большинство кли­ницистов придерживаются разрабо­танных М. Scheinmann, F. Morady (1983) критериев для отбора боль­ных к инвазивному ЭФИ (табл. 1).

Методика введения электродов. Внутрисердечное ЭФИ осуществляют в рентгенооперационной, в условиях тщательной асептики. Для доступа к правым полостям сердца используют периферические вены: одну или две бедренные вены, а при необходимо­сти — подключичные или локтевые вены. В подключичную вену (пред­почтительнее правую) обычно вво­дят непосредственно через просвет иглы электрод-катетер, наружный диаметр которого меньше 1,5 мм (ти­па ПАМС-1, 2, 3 или ЭПВП-1 и др.). Чрескожную пункцию бедренной ве­ны, введение электродов-катетеров с наружным диаметром 2,5 мм про­водят по методике Сельдингера. Ве­ну пунктируют иглой со стилетом, из иглы вытягивают стилет и вводят в нее металлическую струну; затем удаляют иглу и узким скальпелем рассекают кожу по ходу струны (5— 6 мм), чтобы облегчить вход в по­лость вены «вводного устройства для электродов». Применяют, в частнос­ти, вводные устройства типа desilots-Hoffman, состоящие из металличес­кой струны, расширителя и пласти­ковой трубки. На металлическую струну надевают расширитель вмес­те с трубкой и продвигают их по

Таблица ] Клинические показания к инвазивному (зндокардиалыюму) ЭФИ

 

Показание к ЭФИ

Нарушение

 

 

ЭФИ всегда полезно:

тахикардия с широкими комплексами QRS

устойчивые ЖТ; оста­новка сердца вне боль­ничных условий

паджелудочковые тахи­кардии

Разграничение ЖТ и наджелудочковой тахикардии с аберрантными QRS *

Электрофармакологическое тестирование * Оценка лечения кардиостимулятором * Оценка автоматического имплантировапного дефиб-риллятора * Оценка результатов электрохирургического лечения *

WPW и фибрилляция предсердий

Оценка противотахикардического пейсмекера *

Оценка результатов электрохирургического лечения

ЭФИ бывает полезным: паджелудочковые тахикардии повторные обмороки АВ блокады

При тяжелой, связанной с аритмией, симптоматике * Если не найдены причины при неврологической или пеипвазивной кардиологической оценке * Бессимптомная АВ блокада неизвестного уровня Возможность того, что скрытые экстрасистолы вызы­вают АВ блокаду Обмороки с неустановленной причиной *

блокады ножек ЭФИ редко бывает полез­ным: дисфункции СА узла

Преходящие неврологические симптомы и электро­кардиографические признаки дисфункции СА узла беи ясной связи. Оценка лекарств, которые могут усили­вать дисфункции СА узла *

 

* Указание на то, что ЭФИ включает метод программированной электрической стимуляции.

струне в полость вены. После этого вытягивают из вены металлическую струну и расширитель. Трубка оста­ется в вене, перед введением элект­рода-катетера трубку необходимо промыть гепарином. Контроль за продвижением электрода и за его по­ложением в сердце осуществляют с помощью рентгеноскопии, а также путем регистрации внутриполостной ЭГ [Роузен М. и др., 1986].

Для процедуры используют элект­роды-катетеры отечественного произ­водства типов ПЭДМ-2, 4, 6, 9 (про­вод-электрод диагностический много-

контактный; цифры указывают число контактов-полюсов) либо типов USGI (США). Количество электродов-кате­теров, вводимых в полости сердца, за­висит от программы намечаемого ЭФИ. Трехполюсный либо 6—9-по-люсный электрод-катетер (1 см — межнолюсное расстояние) вводят че­рез правую бедренную вену и уста­навливают в отверстии трехстворча­того клапана поперек его медиальной створки, что позволяет записать 3 эле­мента ЭПГ (нижний отдел правого предсердия — LRA, Н-потенциал и V-возбуждение желудочков). Через

47

 

то же отверстии к правой бедренной вонс вводят второй, четырохполюс-ный, электрод-катетер и помещают его в высоком боковом отделе прапо-го предсердия, вблизи СА узла. Два верхних полюса используют для электрической стимуляции предсер­дия, два нижних полюса — для бипо­лярной регистрации ЭГ высокого от­дела правого предсердия (HRA). Ес­ли есть необходимость, то третий электрод-катетер проводят через пра­вую подключичную вену в правое предсердие и затем проникают в устье коронарного синуса. Регистрируя проксимальную и дистальыую ЭГ ко­ронарного синуса, получают пред­ставление об электрической активно­сти левого предсердия. Легче удается проникнуть в коронарный синус с помощью электрода-катетера, имею­щего загнутый конец («J»). Прямая запись ЭГ левого предсердия возмож­на у больных с открытым овальным отверстием либо с дефектом меж-предсердной перегородки; ее осуще­ствляют и путем прокола межпред-сердной перегородки. Наконец, чет­вертый, четырехполюсный, электрод-катетер через одну из бедренных вен проводят в полость правого желудоч­ка для регистрации ЭГ и стимуляции (рис. 19). При использовании 6— 9-полюсных электродов-катетеров их число может быть уменьшено до 2-3.

Внутрисердечные ЭГ записывают через частотные фильтры, поскольку удовлетворительные ЭПГ, предсерд-ные и желудочковые кривые можно получить при частотных характерис­тиках приборов, превышающих 200 Гц и срезающих низкие частоты в пределах 40—60 Гц (низкочастот­ные осцилляции в желудочковых комплексах и др.). Универсальный усилитель ЕМТ-12В, используемый в нашей электрофизиологической ла­боратории, способен воспринимать частоты до 700 Гц. ЭГ вместе с ЭКГ (лучше I, II, Vi и Ve отведения) ре­гистрируют на приборе типа Elema-Mingograph при скорости движения бумаги 100 и 250 мм/с.

Рис. 19. Положенно катотеров-алектродов при внутрисердечных рсгистрациях ЭГ.

ЭППВ — высокого отдела правого предсердия; ЭППН — нижнего отдела правого предсердия;

ЭКОС— коронарного синуса; ЭПГ; ЭШК — пра­вого желудочка.

ЭГ предсердий. Двухфазная ЭГ правого предсердия при синусовом ритме имеет неустойчивую амплиту­ду (от 5 до 12 мВ), меняющуюся в зависимости от того, где находится электрод. Положительная осцилля­ция ЭГ отражает движение фронта возбуждения по направлению к элект­роду, отрицательная осцилляция указывает на то, что ход возбужде­ния имеет противоположное направ­ление. На рис. 20, а, б, показаны ЭГ высокого (ЭППВ),среднего (ЭППС), нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия, ЭГ коронарного синуса (ЭКОС), ЭПГ. (ЭГ СА узла —см. в главе 14).

Электрограмма правого желудочка (ЭПЖ). Ее амплитуда может превы­шать 40 мВ, форма желудочкового комплекса зависит от положения электрода-катетера: во входном или выходном трактах, у межжелудочко­вой перегородки и т. д. (см. рис. 20. а, б).

Гис-электрограмма. На рис. 21, а, б, показано положение электрода-ка­тетера в момент записи ЭПГ при ого

—j|i—*^vW

ЭППВ

ЭППВ

ЭППС

экое

ЭППС

ЭПЖ (ЭПГ + ЭПРН)

эпж

1'ис. 20. Биполярные ЭГ, записанные и раз­ных отделах правого предсердия и же­лудочка (а, б).

ЭГШВ — высокий отдел правого предсердия; ЭППС — средний отдел правого предсердия; ЭКОС — коронарный синус; ЭППН — нижний отдел правого предсердия; ЭПГ — пучок Гиса; ЭПГ 1- ЭПРН — пучок Гиса + правая ножка; ЭПЖ — правый желудочек. Показано положе­ние соответствующих катетеров-электродов в сердце.

введении по В. Scherlag и соавт. (1969) через бедренную вену и при его введении по О. Narula и со­авт. (1973) через локтевую вену. Запись ЭПГ через подключичную или яремную вену осуществить труднее: при этих «верхних» доступах требу­ются более сложные повороты и дви­жения электрода-катетера, прежде

Рис. 21. Введение катетеров-электродов в правое предсердие.

а—через локтевую вену; б — через бедренную вену

Рис. 22. Одновременная регистрация АВ узлового (N) потенциала, потенциала пуч­ка Гиса (Н) и потенциала правой ножки (ЭПРН) у больного с блокадой левой нож­ки с помощью трехполюсного электрода-катетера.

А — ЭППН; V — начало возбуждения желудоч­ков; ЭКГ — П отв. (по A. Damato и S. Lau).

чем удается установить его в нужной позиции. Нельзя не упомянуть, что опытный кардиолог-электрофизиолог способен вводить электрод-катетер в сердце и регистрировать ЭПГ, не при­бегая к рентгенологическому конт­ролю.

Гис-(Н)-потенциал — это двух-, трехфазный спайк (осцилляция) продолжительностью 15—20 мс, рас­положенный между предсердной и желудочковой ЭГ (приходится на сегмент ST синхронно записанной ЭКГ), (рис. 22). Он отражает воз­буждение ствола пучка Гиса, т. е. участка ниже АВ узла, но выше места разделения общего ствола на ножки. В ЭПГ выделяют три ин­ тервала (рис. 23), первый из кото­рых, интервал Р—А, измеряют от на-

чала волны А ЭПГ (А — потенциал нижней части правого предсердия -т-ЭППН, примерно приходится на тер­минальную фазу зубца Р синхронно записанной ЭКГ). Этот интервал со­ответствует времени, затрачиваемо­му синусовым импульсом на про­хождение расстояния от СА узла до нижнего отдела правого предсер­дия (в норме от 25 до 45 мс). Вто­рой, интервал А—Н, отражает время движения импульса в участке от нижне-перегородочного отдела пра­вого предсердия через АВ узел к мес­ту регистрации в стволе потенциала Н. Нормальные колебания интервала Л—Н лежат в пределах 50—130 мс (короткие интервалы, в частности у младенцев и детей, связаны с более быстрым проведением в АВ узле).

Интервал Н— V характеризует вре­мя прохождения импульсом участка от места регистрации Н-потенциала до места самого раннего возбуждения сократительного миокарда желудоч­ков (межжелудочковая перегород­ка) — начала волны V на ЭПГ либо зубца Q(R) на ЭКГ. Он равен у здо­ровых людей 30—55 мс. При этом ножки пучка Гиса возбуждаются че­рез 10—15 мс после осцилляции Н, основная же часть интервала Н—V связана с замедленным проведением в области соединения клеток Пур-кинье с сократительными миокарди-альными клетками. Изменения тону­са вегетативных нервов могут влиять на частоту ритма, скорость проведе­ния импульсов и, следовательно, на длину интервалов ЭПГ. Надо под­черкнуть, что при катетеризации сердца и во время ЭФИ эти влияния выражены нерезко [Jewell G. et al., 1980].

Тис-потенциал при ретроградном проведении импульса от желудочков к предсердиям. Его распознавание очень затруднено, поскольку Н-спайк располагается вблизи многофазного желудочкового комплекса V. Прини­мают во внимание последователь­ность расположения волн: V—Н—А вместо А—Н—V, а также появление отрицательных зубцов Р в отведени-

---

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!