Лабораторно-інструментальна діагностика.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ’ Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧН ИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ННІ післядипломної освіти
Кафедра загальної практики – сімейної медицини та внутрішніх хвороб
Автор Л.М. Бобро
“ЗАТВЕРДЖУЮ”
Завідувач кафедри
Проф. Л.М. Пасієшвілі
Р.
М Е Т О Д И Ч Н А Р О З Р О Б К А
Л Е К Ц І Ї
Т е м а: ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА
Назва циклу: цикл спеціалізації за фахом «Загальна практика – сімейна медицина»
ХАРКІВ 2012
I . П Л А Н ЛЕКЦІЇ
| № | Розділи | Час у хвилинах | ||
| Диференційна діагностика та ведення хворих із ШКК | ПАЦ | СП | ТУ | |
| 1 | Вступне слово викладача (мета, задачі, актуальність теми) | 5 | ||
| 2 | Діагностичні критеріх кровотеч з верхніх відділів ШКТ | 25 | ||
| Діагностичні критеріх кровотеч з нижніх відділів ШКТ | 25 | |||
| Ведення хворих із ШКК | 20 | |||
| 3 | Підведення підсумків заняття | 5 | ||
| Цикли | Тривалість лекції | МЕТА |
| СП | 2 | Удосконалення знань слухачів з питань сучасних методів діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою |
II . РЕФЕРАТ ЛЕКЦІЇ
|
|
|
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — патологічний стан, який виникає внаслідок частого й тривалого спонтанного закиду в стравохід шлункового або дуоденального вмісту (патологічного рефлюксу) й характеризується гістопатологічними ознаками і/або клінічними симптомами ушкодження стравоходу.
Етіологія, фактори ризику й епідеміологія. У якості факторів ризику ГЕРХ на даний час розглядаються стрес, поза (тривалі нахили тулуба), ожиріння, метеоризм, вагітність, паління, вживання алкоголю, кави, м'яти, деякі лікарські препарати (холінолітики, антагоністи кальцію, нітрати та інш.), грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД), системна склеродермія, дискінезії стравоходу, виразкова хвороба, якісні та кількісні порушення слиновиділення (синдром Шегрена, сіалоаденіти).
Розповсюдженість ГЕРХ серед дорослого населення складає 40% - 60%, при цьому ознаки езофагіту мають 5-6 % усієї популяції людей. Захворювання з однаковою частотою вражає як чоловіків, так і жінок, але у чоловіків частіше розвиваються ускладнення. Поширеність стравоходу Баррета серед осіб з езофагітом коливається у діапазоні від 5-30%.
|
|
|
Розповсюдженість ГЕРХ серед осіб похилого віку наближається до 8%, а серед осіб старечого віку зростання розповсюдженості захворювання призупиняється і коливається у межах 5-8%. Більшість випадків розвитку стравоходу Баррета приходиться на вік 50-70 років.
У 50% жінок під час вагітності при будь-якому її терміні, але частіше в II і III триместрах, виникає печія. До 6% жінок з частою блювотою при вагітності мають об’єктивні ознаки ерозивного езофагіту.
Патогенез. З патофізіологічної точки зору ГЄРХ – це кислотозалежна хвороба, яка розвивається на фоні порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу.
В нормі завдяки “механізму замикання кардії” рефлюкс не виникає або виникає на короткий час (до 5 хвилин), хоча тиск у шлунку вищий, ніж у грудній порожнині.
Основними патогенетичними механізмами ГЕРХ є зниження функції антирефлюксного бар’єру (первинне або вторинне порушення функції нижнього стравохідного сфінктера у вигляді йогогіпотонії, збільшення числа епізодів спонтанного розслаблення або деструктуризації) і неповноцінне очищення стравоходу (зниження кліренсу). У реалізації вищевказаних механізмів мають значення пошкоджуючі властивості рефлюктата, захисні властивості слизової оболонки стравоходу, порушення спорожнення шлунка, підвищення внутрішньочеревного тиску.
|
|
|
Для осіб літнього віку характерні різноспрямовані фізіологічні зміни функцій стравоходу: з одного боку, відбувається зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу, зменшення амплітуди перистальтики, сили скорочень стравоходу і неповна його релаксація. З іншої сторони, збільшується концентрація гастрина, що потенціює скорочення нижнього сфінктера стравоходу, і знижується секреція соляної кислоти в шлунку. Усі ці фактори призупиняють зростання поширеності ГЕРХ у літніх і зменшують виразність її клінічних проявів.
Манометричні дослідження стравоходу і шлунка у вагітних виявили зниження в них тонусу, моторики стравоходу і шлунка, тиску в нижньому сфінктері стравоходу, збільшення перистальтичних скорочень стравоходу. Усе це сприяє розвиткові гастро-езофагеального рефлюксу в жінок у період вагітності.
Діагностичні критерії: діагноз встановлюєтся на підставі типової клінічної картини (постійна або епізодична печія протягом не меньше 2 днів на тиждень впродовж півроку, дисфагія, ретростернальний біль) із урахуванням даних інструментальних методів дослідження, які виявляють ознаки патологічного гастроезофагеального рефлюксу, ерозивного езофагіту, порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу та недостатність його нижнього сфінктера.
|
|
|
Клінічні симптоми та синдроми. Клінічна картина ГЕРХ включає езофагеальні та екстраезофагеальні симптоми.
Езофагеальні симптоми : печія, відрижка, зригування, одинофагія, дисфагія, гикавка, блювота, відчуття грудки за грудниною. Печія є провідним симптомом, може бути як постійною, так і з'являтися тільки в горизонтальному положенні, при переїданні, фізичному навантаженні. Відрижка виникає при переїданні, нахилах тулуба вперед, у горизонтальному положенні, часто супроводжується неприємним присмаком у роті внаслідок закиду шлункового вмісту в глотку. Дисфагія - утруднення ковтання, часто виникає тільки при ковтанні твердої їжі, наприклад м'яса та хліба. Одинофагія — це відчуття болю за грудниною при ковтанні; рідко виникає при ГЕРХ, але часто — при інфекціях та злоякісних пухлинах. Відрижка пінистою рідиною — рідкий, але дуже характерний для гастроезофагеального рефлюксу симптом, як наслідок гіперсалівації.
Екстраезофагеальні симптоми : легеневий синдром, кардіальний, отоларингофарингеальний, стоматологічний, анемічний. У хворих на ГЄРХ можуть спостерігатися осиплість голосу, кашель, напади ядухи, гикавка, рецидивуючі отити, ерозії язика в місцях контакту з зубами. Хворі часто вказують на пообідню або нічну регургітацію з епізодами кашлю або ядухи, викликаними аспірацією.
При об'єктивному обстеженні пацієнтів може спостерігатися виражений кіфоз, порушення фонації, гіперсалівація, ознаки стоматиту та парадонтозу. Як правило, мають місце ознаки вираженої вегетативної дисфункції (частіше парасимпатикотонія). Необхідно звернути увагу на можливі симптоми системного захворювання (синдром Рейно, склеродактилію і кальциноз, пневмофіброз, ознаки бронхіальної обструкції, інтерстиціального ураження легень).
Лабораторно-інструментальна діагностика.
ЗАК – можуть бути ознаки гіпохромної анемії; ЗАС – без особливостей.
Неінвазивні засоби: у разі обстеження хворих у амбулаторно-поліклінічних умовах при відсутності можливостей до широкого використання езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС) або при наявності протипоказань до неї, а також із диференціально-діагностичною метою рекомендується проводити найбільш доступний терапевтичний тест із інгібіторами протонної помпи. Призначається один із препаратів цієї групи у стандартній дозі (омепразол 40 мг уранці і 20 мг увечері або рабепразол 20 мг увечері) впродовж 7-10 днів. Якщо за цей період зникли печія, біль за грудниною і/або в епігастральній ділянці, то діагноз ГЕРХ вважається підтвердженим.
Інвазивні засоби: основними методами діагностики вважаються інструментальні.
1. Внутрішньостравохідна рН-метрія. Про наявність рефлюксу свідчить падіння інтрастравохідного рН нижче 4, патологічним є рефлюкс, тривалість котрого перевищує 5 хвилин. Добове моніторування внутрішньостравохідного рН дозволяє виявити епізоди зниження рівня рН у стравоході, але цей метод є малодоступним через його дорожнечу.
2. Ендоскопічне дослідження стравоходу.
За даними ЕФГДС розрізняють ендоскопічно негативну і позитивну ГЕРХ. За наявності негативної ГЕРХ макроскопічні зміни стравоходу відсутні; виявляються тільки гістологічні ознаки гастроезофагеального рефлюксу. При наявності позитивної ГЕРХ ендоскопія дозволяє виявити ознаки езофагіта, часто ерозивного; хронічні ушкодження слизової оболонки стравоходу (виразки, стриктури, стравохід Баррета).
У 2004 р. була запропонована ендоскопічна класифікація ГЕРХ, згідно з якою вирізняються такі стадії цього захворювання:
· I стадія – без патологічних змін слизової оболонки стравоходу (при наявності симптомів ГЕРХ), тобто ендоскопічно «негативна» ГЕРХ
· II стадія – езофагіт (при наявності тільки дифузних змін слизової оболонки стравоходу)
· III стадія – ерозивний езофагіт
· IY стадія – пептична виразка стравоходу (ерозивно-виразковий езофагіт)
Згідно з цією класифікацією кровотеча, пептична стриктура стравоходу, «вкорочення стравоходу», стравохід Баррета розглядаються як ускладнення ГЕРХ.
Гістологічні ознаки езофагіту завжди свідчать про патологію, навіть якщо при ендоскопічному дослідженні стравоходу відсутні макроскопічні зміни.
3. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити наявність спонтанного закиду барієвої суспензії до рівня верхнього отвору грудної клітки, що є ознакою гастроезофагеального рефлюксу. Дане дослідження іноді виявляє незначні стриктури стравоходу, непомітні при проведенні ендоскопічного огляду, діафрагмальні грижі.
4. Манометрія стравоходу дозволяє оцінити бар'єрну функцію нижнього стравохідного сфінктера і рухову функцію стравоходу (при ГЕРХ – гіпотонія або часті епізоди спонтанної релаксації нижнього стравохідного сфінктера).
У літньому віці більш ніж у 20% випадків перебіг ГЕРХ характеризується мінімальними клінічними проявами, або взагалі є безсимптомним. Печія й інші клінічні симптоми ураження стравоходу в хворих літнього віку частіше пов'язані з іншими захворюваннями стравоходу.
Симптоми ГЕРХ під час вагітності не відрізняються від клінічних проявів ГЕРХ у невагітних.
У діагнозі необхідно відобразити ендоскопічну характеристику ГЕРХ (негативна, позитивна), наявність екстраезофагеальних синдромів (легеневого, отоларингофарингеального, стоматологічного, кардіального, анемічного), ускладнення.
Ускладнення: ерозивний езофагіт, стриктури стравоходу, стравохід Баррета, шлунково-кишкові кровотечі.
При формуванні стравоходу Баррета (циліндрична метаплазія епітелію), що має місце у 10% хворих на ГЕРХ, ризик розвитку раку стравоходу підвищується в 30-40 разів. Серед осіб, яким понад 80 років, причинами шлунково-кишкових кровотеч у 21% випадків були виразки та ерозії стравоходу.
Первинна профілактика: режим харчування, відмова від шкідливих звичок, контроль ваги, прийому ліків (антагоністів кальцію, β- блокаторів, нітратів, седативних, спазмолітиків).
Вторинна профілактика і диспансеризація: питання диспансеризації хворих ГЕРХ ще не розроблені. Найбільш складна проблема терапії ГЕРХ – висока частота її рецидивів (у 80% хворих спостерігається рецидив через півроку після успішного завершення лікування, якщо не призначена підтримуюча терапія). Ранні ознаки рецидиву ГЕРХ: збереження симптомів після лікування, рефрактерність до середніх доз Н2 блокаторів, необхідність застосування інгібіторів протонної помпи для загоювання ерозивно-виразкового езофагіту, тривалість загоювання, вираженість езофагіта, нічні симптоми, вираженість рухових порушень стравоходу, значне зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера. Кратність обстеження і підтримуючої терапії - 2 рази на рік. Варіанти протирецидивного лікування ГЕРХ (перманентна терапія): прийом блокаторів Н2-гістамінових рецепторів у повній добовій дозі (ранітидин по 150 мг 2 рази на день, фамотидин по 20 мг 2 рази на день, нізатидин по 150 мг 2 рази на день); лікування блокаторами протонної помпи (омепразол по 20 мг ранком натщесерце); прийом цизаприда або мотиліума в половинній дозі в порівнянні з дозою, яка застосовувалась в період загострення; тривале лікування антацидами, які не всмоктуються. При проведенні тривалої підтримуючої терапії блокаторами протонної помпи показане обстеження на наявність пілоричного хелікобактера, при необхідності - проведення ерадикаційної терапії.
Контрольне ендоскопічне обстеження верхніх відділів травного каналу проводиться тільки хворим, у яких або не настала ремісія, або був діагностован стравохід Баррета.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!