Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков)

(Тонико-клонический эпилептический статус) (G41.0)

Основные критерии SE - наличие выраженных изменений, вызванных предшествующим припадком и относящихся к состоянию сознания, дыхания, гемодинамики. Нарастают гемодинамические и дыхательные нарушения.

Прогноз значительно зависит от его этиологии, так как смертность от статусов Grand mal в случаях ранее диагностированной эпилепсии только около 5%. Вторым по важности прогностическим фактором является продолжительность статуса. Если статус длится более 30 минут, следует опасаться развития серьезных церебральных, сердечно-сосудистых, респираторных, вегетативных и метаболических осложнений (отек мозга, гипоксия, гипотензия, гиперпирексия, лактатацидоз, изменения электролитного баланса), которые приводят к необратимым неврологическим и нейропсихологическим нарушениям.

Эпилептический статус Petit mal

(Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1).

Распространенность. Наиболее часто встречается у детей. Может возникать в 5 % случаев генерализованных эпилепсии.

Клиника. Состояние известно под устаревшими терминами: "статус спутанности", "пик-волновой ступор". Имеющиеся нарушения сознания выражены в различной степени - от легкого нарушения концентрации до дезориентации и ступора. Примерно у 50 % больных наблюдается дрожание век, подергивание рук и другие судорожные проявления.

Различают две разновидности - статус типичных и статус атипичных абсансов - по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ проявления.

Для статуса "типичных" абсансов клинически характерны:

- постепенное начало и окончание, наличие продромального периода,

- продолжительность - до нескольких недель,

- сочетание атипичных абсансов с тоническими, миоклоническими приступами,

- наличие в анамнезе симптоматических или криптогенных генерализованных эпилепсий (чаще - синдрома Леннокса - Гасто).

Для всех форм эпилептических пароксизмальных проявлений характерны следующие особенности: 1) внезапность возникновения (появляется совершенно неожиданно для больного — в любой ситуации и в любое время); 2) кратковременность (длится несколько секунд или минут, больные говорят о пароксизме как о мгновенном состоянии); 3) самоустраняемость (прекращается так же внезапно, как и появляется, не оставляет после себя никаких ближайших последствий); 4) повторяемость, периодичность симптомов с тенденцией к учащению; 6) «фотографическое» тождество симптомов — между последующими пароксизмами существует почти абсолютное сходство.

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 3

§3. Психопатологическая непсихотическая симптоматика (общепатологическая и эпилептическая).

Психопатологическая непсихотическая симптоматика при эпилепсии разнообразна. Она может быть «неспецифической» (общепатологической) и «специфической» (эпилептической).

Постепенно нарастающая застойность мыслительных процессов и эмоциональных переживаний, сужение поля восприятия окружающего и снижение критичности воспринимаемой реальной действительности, застревание с дистимическими реакциями на мелочах жизни или, наоборот, их игнорирование на фоне экстатической приподнятости формируют своеобразные черты характера у больных эпилепсией: педантичность и подчеркнутую аккуратность, ханжескую предупредительность, неадекватную прямолинейность, мстительность и жестокость, фанатическую преданность какой-то идее (религиозной, реформаторской) и т. п.

У больных часто наблюдаются стереотипные кошмарные сновидения, сноговорения, вскрикивания и плач во сне, приступы выключения сознания без нарушения статики (абсанс) и с ее нарушением, аффективные пароксизмы в виде состояния экстаза, дистимии и дисфории непсихотического типа, пароксизмы нарушений речи и понимания речи окружающих, насильственного смеха, насильственных воспоминаний. Их диагностика может быть затруднена из-за утяжеления вследствие этого эпилептической симптоматики, эпилептической окраски клинической картины, однако возникновение психоза под влиянием указанных внешних вредностей и экзогенность его проявлений позволяют правильно поставить диагноз. При назначении терапевтических средств необходимо учитывать наличие основного и сопутствующего заболеваний.

Психотические неспецифические и эпилептические расстройства (психотические состояния и психозы).

Наиболее часто наблюдаемыми психическими эквивалентами являются сумеречные состояния сознания с внешне упорядоченным и с неупорядоченным поведением, возникающие как днем, так и ночью.

В это время больной может одеваться или раздеваться, выходить на улицу, пользоваться транспортом. Для детей характерны кратковременные сумеречные состояния сознания. Длительные изменения сознания наблюдаются у подростков. Сумеречные состояния сознания с неупорядоченным поведением — это болезненно суженное сознание (сумеречного типа) с дезориентировкой, неупорядоченным, иногда агрессивным поведением, которое определяется содержанием переживания (галлюцинациями, бредом и др.), а также «психомоторные припадки» и «кратковременные сумеречные состояния». Эти переживания со временем амнезируются. Все виды сумеречных изменений сознания сопровождаются выраженными вегетативными расстройствами.

Эти состояния вызываются именно данным заболеванием, но вместе с тем не являются для него специфичными. Длительность течения психозов значительно превышает длительность пароксизмальных нарушений, а нередко они могут приобретать и хронический характер. Наиболее часто отмечаются галлюцинаторно-пара-ноидные, бредовые психозы, пролонгированные дисфории.

Они могут возникать вне связи с судорожными припадками, имеют более сложную клиническую картину (включают галлюцинации, бред преследования, ущерба, страх, злобность, приступы возбуждения с агрессивностью), более продолжительны. Встречаются случаи эпилептического ступора (двигательная заторможенность с сумеречно-измененным сознанием, галлюцинациями и бредом), эпилептического делирия (помрачение сознания с яркими зрительными и слуховыми императивными галлюцинациями, бредом, аффектом страха, ужаса, ярости или экстаза с соответствующим поведением), эпилептического онейроида (помрачение сознания с иллюзорными и галлюцинаторными зрительными и слуховыми переживаниями фантастического содержания — нахождения в аду или раю и т. п., с аффектами ужаса или экстаза, заторможенностью или возбуждением).

Наблюдаются и острые психозы без помрачения сознания. Больные представляют себя мессией, наместником бога, пророком, великим реформатором или страдальцем от неведомой болезни. В своих домогательствах они исключительно настойчивы, пунктуальны, злопамятны.

Галлюцинаторно-параноидный психоз нередко приобретает парафренный характер. При этом на передний план выступают фантастичность галлюцинаторных и бредовых переживаний религиозного, реформаторского и др. содержания и восторженно - экстатическое настроение.

Вначале у большинства больных изменяется характер вследствие экзогенных резидуальных функциональных или органических поражений головного мозга, что проявляется астенической, неврозо- и психопато-подобной симптоматикой. С формированием у них эпилептического процесса экзогенные черты сглаживаются, замещаются эпилептическими. Лишь у некоторых больных, преимущественно с наследственной предрасположенностью к эпилепсии, довольно рано отмечаются не только астенические симптомы, но и свойственные для лиц, страдающих эпилепсией, черты характера. На следующем этапе изменения личности, наблюдается нарастающее органическое нарушение личностных свойств, но без грубого расстройства памяти и интеллекта.

§4. Эпилептическая дефектно-органическая симптоматика (эпилептические изменения личности и эпилептическое слабоумие).

Изменения личности

При длительном течении эпилепсии у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, которое при неблагоприятном течении заболевания может доходить до типичного эпилептического слабоумия.

При этом сужается круг интересов больных, они становятся более эгоистичными, у них «теряется богатство красок и чувства высыхают» (В. Гризингер). В центр внимания больного все более отчетливо ставится собственное здоровье, собственные мелочные интересы. Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать, объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне. В характере таких лиц появляется своеобразная полюсность, что проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Они то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы и навязчиво‑льстивы, то, наоборот, необыкновенно злобны и агрессивны. Одну из самых ярких черт эпилептического характера составляет склонность к внезапно наступающим бурным приступам гневливости. У больных эпилепсией аффекты ярости часто возникают без всяких поводов.

эпилептическое слабоумие

Кроме того, типично меняется и мышление больных эпилепсией, зачастую становясь вязким, с наклонностью к детализации. При длительном и неблагоприятном течении эпилепсии особенности мышления становятся все более отчетливыми, что проявляется в нарастании признаков своеобразного эпилептического слабоумия. Больной теряет способность отделять главное, существенное от второстепенного, от прочих мелких деталей. Ему все кажется важным и нужным, он вязнет в мелочах, с большим трудом переключается с одной темы на другую. Мышление больного становится все более конкретно‑описательным, снижается память, истощается словарный запас, появляется так называемая олигофазия. Больной, как правило, оперирует очень небольшим количеством слов, стандартными выражениями. У некоторых эпилептиков появляется склонность к уменьшительным словам – «глазоньки», «рученьки», «докторочек, миленький, посмотри, как я свою кроваточку убрала». Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют лабиринтным.

Вся вышеуказанная симптоматика не обязательно должна быть представлена у каждого больного эпилепсией полностью. Более характерным является наличие у человека лишь каких‑то определенных симптомов, закономерно проявляющихся в одном и том же виде.

Наиболее частым симптомом заболевания является судорожный припадок, хотя бывают случаи эпилепсии и без больших судорожных припадков. В таких случаях говорят о так называемой замаскированной, или скрытой, эпилепсии (epilepsia larvata). Эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные. В последнем случае начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой). Бывают ситуации, когда эпилептические припадки возникают ре‑флекторно по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что большие и малые припадки возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенного солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору.

Эпилепсия с поздним началом (epilepsia tarda) возникает в возрасте старше 30 лет. Ее особенностью является более быстрое установление определенного ритма припадков, относительная редкость перехода припадков в другие формы, т. е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом.

§5 Течение и прогноз эпилепсии. Принципы лечения, профилактика, социально-трудовая реадаптация, трудовая и судебная экспертиза больных эпилепсией.

Диагностика основывается на типичности клиники, этиологии и ЭЭГ.

О возможности развития эпилепсии следует думать, если имеются указания в анамнезе на неврологические повреждения, фокальное начало приступов, и/или фокальности на ЭЭГ, а также при наличии более 4 - 5 приступов, при их появлении при температуре менее 38,5 ⁰С и при семейной предрасположенности к эпилепсии.

Терапия. При наличии доброкачественных форм нет необходимости в применении АК терапии. При затяжных фебрильных судорогах требуется целенаправленное применение АК и другое этиопатогенетическое лечение.

Приступы имеют начало с фокальных моторных с последующим присоединением локальных миоклоний. Вначале приступы четко фокальны, затем локально непостоянны, тенденция к генерализации. Часто припадки во сне. Возраст начала 2-10 лет. Неврология: с развитием заболевания развивается прогредиентный гемипарез. Психика: нарастание деменции, задержки психического развития.

Прогноз: Прогредиентное течение с развитием тяжелых неврологических и интеллектуальных дефектов. Медикаментозному лечению не поддается. При четко одностороней локализации требуется оперативное лечение (гемисферэктомия).

Прогноз. При первичных проявлениях в возрасте 3 лет рецидивы встречаются крайне редко. Почти у 30 % детей с фебрильными судорогами в дальнейшем развивается эпилепсия.

Социально-трудовая реадаптация,

Целью социально-трудовая реадаптация принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса.

– медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;

– профессионально-трудовая реабилитация — возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению;

– социальная реабилитация — восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.

Современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество.

В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных — это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, привело к сворачиванию реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

Трудовая и судебная экспертиза больных эпилепсией.

Эпилепсия существенно дезадаптирует больных и ведет к социальной недостаточности . Почти 50 % из них становятся инвалидами, причем у половины ограничения жизнедеятельности достигают II степени. В 75 % случаев это лица в возрасте 30 лет. Ограничения жизнедеятельности при эпилепсии обусловлены не только приступами, но и нарастающими расстройствами личности (формирование психопатоподобной симптоматики) и изменениями психических процессов по органическому типу (формирование психоорганического синдрома - ПОС). Диапазон изменения личности при эпилепсии очень разнообразен: от сравнительно маловыраженных до слабоумии.

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!