Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке
Анафилактический шок (АШ) - угрожающая жизни системная реакция организма, обусловленная аллергическими реакциями организма в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей. Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость и тяжесть развития анафилактического шока.
При анафилактоидной реакции возбуждающий фактор после попадания в организм действует на иммунологические активирующие системы. Отличить анафилактические реакции от анафилактоидных клинически невозможно.
Клиническая симптоматика АШ характеризуется внезапным ухудшением состояния через 1-30 мин после воздействия аллергена. Ранние клинические проявления АШ связаны с поражением кожных покровов, сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем и желудочно-кишечного тракта.
Кожные симптомы: изменение цвета кожного покрова или цианоз слизистых, акроцианоз, возможно похолодание конечностей, внезапное ощущение чувства жара и/или зуда, возможно появление крапивницы, отека тканей (отек Квинке) любой локализации.
Сердечно-сосудистые симптомы: быстрый, слабый пульс и аритмия, боли в области сердца, снижение АД ниже возрастной нормы вплоть до коллапса.
Респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка.
Неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознание, вплоть до его потери (кома), возможны судороги.
|
|
|
Желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.
Неотложную помощь при анафилактическом шоке выполняет тот, кто первым оказался на месте случившегося, как правило, медицинская сестра.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Экстренный вызов врача Прекратить введение препарата, вызвавшего АШ Наложить жгут на место выше введения препарата, если это возможно Положить лед на место инъекции Уложить пациента с приподнятым ножным концом Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород Повернуть голову набок, выдвинув нижнюю челюсть вперед Измерить пульс, АД, температуру, провести осмотр кожных покровов, ввести раствор адреналина При выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ИВЛ и вызов реанимационной бригады | Предупреждение дальнейшего попадания аллергена в организм Ограничение всасывания аллергена Профилактика гипоксии Профилактика асфиксии Контроль состояния |
КРОВОТЕЧЕНИЕ
(наружное, артериальное)
|
|
|
Кровотечение - излияние крови из кровеносных сосудов вследствие их повреждения или патологических изменений стенки. Значительная потеря крови (свыше 300 мл) заметно отражается на состоянии пострадавшего. Он становится бледным, жалуется на шум в ушах, ухудшение зрения, что указывает на ишемию мозга. Артериальное кровотечение развивается при повреждении артерий и сопровождается большой кровопотерей. Ранение крупного сосуда может быстро привести к смерти. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (укол, разрез, удар, растяжение, размозжение и др.). На интенсивность кровотечения влияют также уровень артериального давления, состояние свертывающей системы крови.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек - рана;
• из раны бьет пульсирующая струя алой крови;
• пострадавший бледен;
• имеется холодный пот;
• возможна потеря сознания.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Срочно сообщить врачу Пригласить медицинскую сестру перевязочного кабинета, остановить кровотечение одним из известных способов, в зависимости от локализации (жгут, пальцевое прижатие, тампонада раны, пережатие сосуда в ране зажимами) На рану наложить сухую тугую асептическую повязку Измерить АД и пульс | Пострадавший нуждается в срочной врачебной помощи Предупреждение дальнейшей кровопотери Профилактика инфицирования раны Для контроля состояния |
Оценка достигнутого:
|
|
|
• состояние стабилизировалось, кровотечение остановлено, показатели АД и пульса улучшились;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
(наружное, венозное)
Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной или неравномерной струей. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому редко носит угрожающий характер.
Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность. В этих венах в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух. Пузырьки воздуха, проникая с током крови в сердце, могут вызвать закупорку сердца и кровеносных сосудов - воздушную эмболию - и стать причиной молниеносной смерти.
|
|
|
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек - рана;
• из раны медленно вытекает кровь темно-вишневого цвета;
• пострадавший бледен, холодный пот, возможна потеря сознания;
• снижение АД и частый пульс.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Срочно сообщить врачу Пригласить медицинскую сестру перевязочного кабинета наложить на рану сухую, давящую асептическую повязку Измерить АД и пульс | Состояние требует срочной врачебной помощи Остановить кровотечение Профилактика инфицирования Для контроля состояния |
Оценка достигнутого:
• состояние пострадавшего стабилизировалось;
• кровотечение остановилось;
• показатели АД и пульса улучшились;
• кожные покровы порозовели;
• состояние не улучшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
РАНЫ
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• имеется повреждение кожи или слизистых оболочек;
• края зияют, возможно кровотечение.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Срочно сообщить врачу Пригласить медицинскую сестру перевязочного кабинета наложить на рану сухую, давящую асептическую повязку Измерить АД и пульс | Состояние требует срочной врачебной помощи Остановить кровотечение Профилактика инфицирования Для контроля состояния |
Оценка достигнутого:
• ухудшения состояния нет, боли уменьшились, АД и пульс стабильны;
• состояние не улучшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
ОСТРЫЙ живот
В понятие «острый живот» входят тяжелые острые заболевания органов брюшной полости: аппендицит, перфорация половых органов, разрывы печени, селезенки, тупые травмы живота.
Перитонит: холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, заворот, расширение желудка, ущемление грыжи. Тромбоз мезенриальных сосудов. Ведущими признаками служат боль, тошнота, рвота. Боли при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Важны показатели деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также температура тела.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• у пациента боли в животе;
• может быть тошнота, рвота;
• при пальпации живота боли усиливаются;
• имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Срочно сообщить врачу Успокоить пациента Измерить пульс | Пациент нуждается в срочной врачебной помощи Снятие эмоционального напряжения Для контроля состояния |
Подготовить аппаратуру и инструментарий: шприцы, иглы для в/м инъекций.
Оценка достигнутого:
• пациент успокоился;
• самочувствие улучшилось;
• состояние не улучшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• носовое кровотечение;
• сознание ясное;
• в анамнезе - гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, травмирование слизистой носа, длительное пребывание на солнце, гипертермия.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Срочно пригласить врача Пригласить медицинскую сестру оториноларингологического манипуляционного кабинета, сделать переднюю тампонаду носа (ввести марлевый тампон, смоченный 3 % раствором перекиси водорода или 0,1 % раствором адреналина на 10-15 минут) Холод на переносицу | Для образования тромба в кровоточащем сосуде Для сужения сосудов |
Оценка достигнутого:
• носовое кровотечение прекратилось;
• носовое кровотечение продолжается;
• состояние не улучшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
ОБМОРОК
Обморок является наиболее легкой формой сосудистой недостаточности и возникает под влиянием различных факторов: психических потрясений и нервных переживаний (сильных волнений, боли, испуга и пр.), вследствие быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное; при длительном неподвижном стоянии; после кровотечений. Патогенез обморочного состояния сводится к острой недостаточности кровоснабжения головного мозга, что большей частью зависит от рефлекторного спазма мозговых сосудов, от чего и наступает анемия мозга. При недостаточном количестве СО, в крови тонус вазомоторного центра падает, сосуды расширяются, особенно периферические и брюшной полости, а отсюда приток к сердцу уменьшается, минутный объем падает, кровоснабжение мозга становится недостаточным.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• внезапная потеря сознания, слабость, тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, кожные покровы бледные, дыхание частое, ритмичное;
• пульс частый, ритмичный;
• артериальное давление в пределах возрастной нормы.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Сообщить врачу | |
| Обеспечить доступ свежего воздуха | Для предупреждения гипоксии |
| Уложить пациента на кушетку с приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга). Дать приток свежего воздуха | |
| Расстегнуть одежду, дать вдохнуть пары нашатырного спирта | Рефлекторное воздействие |
| Измерить артериальное давление | Для контроля состояния |
Оценка достигнутого:
• пациент пришел в сознание, состояние улучшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
Медицинская сестра неврологического амбулаторного приема должна владеть методикой постановки синдромологического диагноза и уметь оценивать и прогнозировать степень тяжести состояния пациента.
СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние и начать осуществление доврачебной помощи:
• судороги, пена изо рта;
• пациент теряет сознание, падает;
• появляются общие судороги вследствие спазма дыхательной мускулатуры;
• лицо багровеет, синеет;
• оглушение, прикус языка;
• непроизвольное мочеиспускание;
• рассказ о припадке очевидцев.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Подложить под голову пациента что-нибудь мягкое Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т. п.) Ввести предмет, препятствующий смыканию зубов (свернутую в жгут салфетку или плоскую тубу бинта) Повернуть пациента набок при рвоте Срочно сообщить врачу | Предупреждение травмы головы Профилактика гипоксии Профилактика прикуса языка Предупредить аспирацию |
Оценка достигнутого:
• прекращение судорог;
• сознание постепенно возвращается, но не полностью;
• пациент сонлив;
• восстановление сознания и способности к движениям и активным действиям;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Информация, позволяющая медицинской сестре установить эпилептический статус:
• судорожные припадки, следующие один за другим;
• появляются общие судороги вследствие спазма дыхательной мускулатуры, лицо багровеет, синеет;
• изо рта идет пена, нередко окрашенная кровью (вследствие прикуса языка);
• отсутствие прояснения сознания между припадками.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| Срочно сообщить врачу Провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок»: Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т. п.) Ввести предмет, препятствующий смыканию зубов (свернутую в жгут салфетку или плоскую тубу бинта) Повернуть пациента на бок при рвоте Предупредить западание языка, очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками | Нуждается в неотложной помощи Профилактика прикуса языка Профилактика асфиксии |
Оценка достигнутого:
• состояние улучшилось, припадки спали или совсем прекратились;
• состояние ухудшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Электрический ток оказывает общее и местное воздействие, зависящее от силы, напряжения тока, экспозиции и предшествующего состояния здоровья пострадавшего. Имеют значение метеорологические факторы, например влажность воздуха. Даже бытовой электрический ток может оказаться смертельным.
Медицинская сестра должна помнить, что прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенных проводах, опасно!
Местно, в зоне действия тока, появляется своеобразный ожог без гиперемии, воспалительной реакции и болевых ощущений - «метка» или «знаки» тока.
Общая реакция в легких случаях выражается в испуге, возбуждении или заторможенности, сердцебиении, аритмии, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости. Сознание сохранено.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• пострадавший бледен;
• могут быть судороги;
• дыхание замедленное, в тяжелых случаях может быть брадикардия;
• потеря сознания.
Тактика медицинской сестры
| Действия медсестры | Обоснования |
| Убрать действие тока Срочно вызвать врача Соблюдать правила личной безопасности (не трогать источник голыми руками, не подходить к пострадавшему) Пострадавшего уложить Определить наличие сознания Измерить АД и пульс | Пострадавший срочно нуждается во врачебной помощи Профилактика поражения током медицинского персонала Для контроля состояния |
Оценка достигнутого:
• состояние улучшилось, кожные покровы порозовели, пульс и АД стабильные;
• состояние ухудшилось;.
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
УДУШЕНИЕ
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• у пострадавшего в результате механического препятствия (инородное тело, сдавление гортани и т. д.) имеется нарушение дыхания (цианоз);
. возбуждение, которое быстро сменяется угнетением сознания, вплоть до его потери;
• пульс частый и АД снижено.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| Сообщить врачу Устранить причину асфиксии Измерить АД, пульс, определить наличие сознания | Пострадавший срочно нуждается во врачебной помощи Восстановить проходимость дыхательных путей Оценить состояние |
Оценка достигнутого:
• состояние пострадавшего улучшилось, кожные покровы порозовели, дыхание самостоятельное, пульс и АД стабильные;
• состояние ухудшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
ОТРАВЛЕНИЕ
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
• из анамнеза известно, что пострадавший принял отравляющее вещество;
• нарушение пульса и АД.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| Сообщить врачу Измерить АД и пульс Выяснить, когда произошло отравление и чем При отравлении угарным газом: • пострадавшего вынести из зоны заражения на воздух, • обязательное соблюдение личных правил безопасности; • немедленная ГБО | Пострадавший нуждается в экстренной врачебной помощи Удаление отравляющих веществ из желудочно-кишечного тракта Ликвидация гипоксии Профилактика отравления медицинского персонала |
Оценка достигнутого:
• состояние пострадавшего улучшилось, кожные покровы порозовели, пульс, АД стабилизировались;
• состояние ухудшилось;
• дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.
В процессе развития заболевания иногда возникают осложнения (остановка сердца и дыхания), несвоевременность выявления которых и оказания помощи могут привести к смерти пациента.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!