Тема: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит
Тема: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки и их осложнения
Цель занятия: Получить знания об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, их клинике и диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, трактовать результаты дополнительных методов обследования.
Базисные знания:
1. Анатомия желудка и 12 п. кишки
2. Физиология пищеварения
3. Методы исследования органов пищеварения.
4. Операции, используемые при заболеваниях желудка
Содержание темы:
Показаниями для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки являются:
1. Абсолютные: прободная язва, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.
2. Условно абсолютные: язвенное кровотечение, пенетрация язвы.
3. Относительные: длительно существующие язвы 12 перстной кишки (3 года) или желудка (1 год) без тенденции к заживлению.
Операцией выбора при лечении язвенной болезни является 2/3 резекция желудка. Подобный объем гарантированно снижает кислотность желудочного сока и предотвращает рецидив язвы. Меньший объем резекции желудка (1/2) производится при язвенной болезни желудка с нормальной или пониженной кислотностью.
Ваготомия выполняется при язве 12 перстной кишки, а так же при язве препилорического и пилорического отделов желудка.
|
|
|
Прободная язва является одним из грозных осложнений язвенной болезни. В клинике на первый план выходит выраженный болевой симптом ("кинжальные боли"), резкое мышечное напряжение передней брюшной стенки ("доскообразный" живот), появление свободного газа в брюшной полости ("исчезновение" печеночной тупости - симптом Жобера). Наблюдается извращенный торако-абдоминальный тип дыхания -втягивание передней брюшной стенки при дыхании (симптом Бейли), поперечная кожная складка над пупком (симптом Чугаева), выраженные поперечные перемычки прямых мышц живота (симптом Дзюбановского-Чугаева). Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Выслушиваются "диафрагмальное трение" между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера), а так же сердечные тоны до уровня пупка (симптом Куистона). Определяется шум плеска при толчкообразном сотрясении передней брюшной стенки (симптом Гефтера-Щипицина) и притупление при перкуссии в правой подвздошной области (симптом Квервена).
В типичных случаях свободный газ в брюшной полости выявляется при обзорной рентгенограмме в виде серпа под правым куполом диафрагмы.
При прикрытой прободной язве после острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей снижается. Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя симптом Кохера-Волковича при остром аппендиците) Наблюдается период "мнимого благополучия" до 24 часов. Иногда на фоне улучшения формируется болезненный инфильтрат в брюшной полости. Возможно его абсцедирование. При прикрытой прободной язве для выявления пневмоперитонеума используется прием Мейо - введение 500 мл воздуха в желудок через зонд или проведение ФГДС с последующей рентгеноскопией брюшной полости
|
|
|
Атипичные перфорации не сопровождаются перитонеальными симптомами, боли в животе не выражены. При перфорации забрюшинного отдела 12 перстной кишки наблюдается эмфизема вокруг пупка (симптом Вигиаца). При перфорации кардиального отдела желудка развивается клиника медиастинита: эмфизема в левой подключичной области (симптом Подлаха), эмфизема левой половины грудной клетки и живота (симптом Кораха). При рентгенографии наблюдается симптом "просветленного" средостения.
Объем операции при прободной язве зависит от времени с момента перфорации. При быстром поступлении больного (до 6 часов) выполняется радикальная операция - либо резекция при язве желудка, либо ушивание перфоративного отверстия с ваготомией при язве 12 перстной кишки. При явлениях перитонита производится только ушивание перфоративного отверстия в язве.
|
|
|
Язвенное кровотечение клинически проявляется признаками геморрагического шока, рвотой кровью или "кофейной гущей", а так же меленой. В 80% случаев кровотечение удаётся остановить консервативными и эндоскопическими мероприятиями, но в 20 % случаев больных приходится оперировать. Объем операции зависит от тяжести состояния больного. Если состояние позволяет, выполняется радикальная операция - чаще резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии производится минимальное вмешательство - прошивание кровоточащего сосуда в язве. В последующем, больной получает заместительную, гемостатическую и противоязвенную терапию и готовится к плановой операции.
Язвенный стеноз развивается при хронической язве 12 перстной кишки. В клинике наблюдается чувство тяжести, распирания в эпигастрии, тошнота и рвота большим количеством пищи, съеденной накануне. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Компенсированный стеноз устанавливается при задержке контраста в желудке до 8 часов, субкомпенсированный - до 24 часов, декомпенсированный стеноз - более 24 часов. Хирургическое лечение требует длительной предоперационной подготовки, которая включает переливание электролитных и белковых растворов. Выполняются операции - 2/3 резекция желудка, либо ваготомия с дренирующей операцией (пилоропластика по Гейнике-Микуличу, Финнею; гастродуоденоанастомоз по Джабулею).
|
|
|
Тема: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит
Цель занятия: Желчнокаменная болезнь – одна из самых распространенных хирургических заболеваний. Цель практического занятия - получить знания об этиологии и патогенезе желчнокаменной болезни и острого холецистита, их клинике и диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с желчнокаменной болезнью и острым холециститом, трактовать результаты дополнительных методов обследования.
Базистые знания:
1. Анатомия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
2. Методы исследования желчевыводящих путей
3. Патогенез желчнокаменной болезни и механической желтухи
4. Операции, используемые при заболеваниях желчевыводящих путей
Содержание темы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Желчные камни бывают трёх типов: холестериновые, пигментные и смешанные.
Формы ЖКБ:
1. Латентная
2. Диспептическая
3. Болевая хроническая
4. Желчная колика
Классификация холецистита
(Гришин И.Н., 1989 г)
Холецистит
калькулезный бескаменный
Острый: Хронический:
а) катаральный - первично-хронический
б) деструктивный: - хронический рецидивирующий
- флегмонозный - резидуальный
- гангренозный
- прободной
По клиническому течению:
- регрессирующее
- прогрессирующее
- перфорация
Осложнения:
- печеночно-почечная недостаточность
- панкреатит
- холедохолитиаз
- механическая желтуха
- холангит
- гепатат
- инфильтрат
- абсцедирование
Экстраабдоминальные осложнения:
- нижнедолевая пневмония
- плеврит
- сепсис
Клиника и диагностика острого холецистита:
Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную область, плечо, лопатку, поясницу. Характерные симптомы острого холецистита - тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье и часто можно определить увеличенный желчный пузырь. Положительны специфические симптомы - Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. При переходе воспаления на париетальную брюшину наблюдается напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга.
Из дополнительных методов исследования особое значение имеет УЗИ. При остром холецистите размеры желчного пузыря увеличиваются, становится толще его стенка, в перипузырном пространстве наблюдается выпот.
Осложнения:
Специфическим осложнением ЖКБ является холедохолитиаз, который клинически проявляется механической желтухой и холангитом.
При механической желтухе больных беспокоит кожный зуд, темнеют кожные покровы и моча, обесцвечивается кал. На УЗИ выявляется расширение внутри и внепеченочных желчных протоков (общий желчный проток более 10 мм). В сложных случаях производится контрастирование желчных протоков - ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), хотя этот метод небезопасен. Основное его осложнение – острый панкреатит.
Острый холангит клинически проявляется выраженной интоксикацией, желтухой, болями в правом подреберье. Грозное осложнение гнойного холангита – абсцессы печени.
Лечение:
Основным методом лечения ЖКБ и острого холецистита является хирургическое - холецистэктомия. При холедохолитиазе дополнительно производится удаление камней из протоков эндоскопическим способом (ЭПСТ) или интраоперационно.
Тема: Острый панкреатит.
Цель занятия: получить знания об этиологии и патогенезе острого панкреатита, его клинике и диагностике, дифференциальной диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с острым панкреатитом, трактовать результаты дополнительных методов обследования.
Базисные знания:
1. Анатомия и физиология поджелудочной железы
2. Методы исследования поджелудочной железы.
3. Операции, используемые при заболеваниях поджелудочной железы
Содержание темы:
Острый панкреатит - воспалительно-дегенеративное ферментативное поражение поджелудочной железы, вызванное различными этиологическими факторами и проявляющееся синдромом "острого живота".
В основе этиологии острого панкреатита лежит повреждение ацинозных клеток, гиперсекреция и затруднение оттока панкреатического сока с развитием гипертензии в протоках железы
Классификация острого панкреатита
(Волгоград, 2000 г)
1. Клинико-анатомические формы:
а) отёчный
б) панкреонекроз стерильный: панкреонекроз инфицированный
По характеру некротического поражения:
- жировой
- геморрагический
- смешанный
По распространенности поражения:
- мелкоочаговый
- крупноочаговый
По локализации:
- с поражением головки
- тела
- хвоста
- всех отделов
Осложнения:
1. Панкреатический инфильтрат
2. Панкреатогенный абсцесс
3. Перитонит:
- ферментативный (абактериальный)
- бактериальный
4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:
- панкреатической
- параколической
- паранефральной
- тазовой
5. Аррозивное кровотечения
6. Механическая желтуха
7. Псевдокиста: - стерильная
- инфицированая
8. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта
Клиника и диагностика:
Клиническое течение острого панкреатита характеризуется внезапным острым началом, сильными болями в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающие боли). Характерна многократная рвота, не приносящая облегчения. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы имеют мраморный оттенок, пульс частый, артериальное давление снижается. Язык сухой, живот умеренно вздут, особенно в верхней половине живота (парез поперечно-ободочной кишки - симптом Гейнеке). Наблюдается умеренное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы (симптом Кёрте). В эпигастрии отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского); на брюшной стенке определяются синеватые пятна в виде мраморного окрашивания (симптом Холстеда) или в зоне пупка (симптом Тернера). Определяется болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо - Робсона).
Наблюдается повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи. УЗИ признаки острого панкреатита - увеличение размеров и плотности поджелудочной железы, нечеткость её контуров, появление выпота в сальниковой сумке. В некоторых случаях используется диагностическая лапароскопия. Маркером острого панкреатита являются желтые пятна жирового некроза на большом и малом сальниках, геморрагический выпот в подпеченочном пространстве, гиперемия и отёк круглой связки печени.
Лечение: Всем больным производится интенсивная консервативная терапия с использованием антиферментных препаратов (сандостатин, октреотид, контрикал, гордокс, 5-фторурацил). При нарастании интоксикации и количества свободной жидкости в брюшной полости выполняется лечебная лапароскопия с дренированием брюшной полости и холецистостомией. При появлении клиники инфицированного панкреонекроза производится оперативное лечение - секвестр и некрэктомия парапанкреатической клетчатки и поджелудочной железы.
Тема: Острый аппендицит
Цель занятия: Острый аппендицит – наиболее часто встречающееся острое хирургическое заболевание брюшной полости. Цель практического занятия - получить знания об этиологии и патогенезе острого аппендицита, его клинике и диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с острым аппендицитом, трактовать результаты дополнительных методов обследования.
Базисные знания:
1. Анатомия червеобразного отростка
2. Патологическая анатомия острого аппендицита
3. Методы исследования живота
4. Операции при остром аппендиците
Содержание темы:
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Выделяют несколько теорий этиопатогенеза острого аппендицита:
1. Ангионевротическая (Риккер) – в результате спазма сосудов развивается ишемия слизистой, что приводит к её проницаемости для микробов из просвета отростка.
2. Инфекционная (Ашофф) – воспаление в отростке вызывают микробы, проникшие в его стенку через «слабые» участки слизистой (аффекты).
3. Теория застоя – инфекция в стенку отростка проникает через пролежни, вызванные каловыми камнями.
4. Аллергическая (Фишер) – слизистая оболочка отростка поражается в результате аутоиммунного процесса. Через поврежденную слизистую проникают микробы.
Классификация аппендицита
(Колесов В.И.,1972)
Острый аппендицит: Хронический аппендицит:
1. Простой аппендицит - первично-хронический
2. Деструктивный аппендицит: - резидуальный
а) флегмонозный; - хронический рецидивирующий.
б) гангренозный;
в) перфоративный;
3. Осложнения:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) перитонит;
г) пилефлебит
д) сепсис
Клиника и диагностика: Заболевание начинается внезапно болями в животе. Часто боли появляются сразу в правой подвздошной области, но могут перемещаться из эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера) или из области пупка (симптом Кюммеля).
Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.
Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается при деструктивных формах, а так же при осложнении перитонитом.
При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, а так же положительные симптомы:
Общие:
- Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);
- Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см – зона Раздольского);
асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.
Патогномоничные:
- Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);
- Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);
- Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);
- Ситковского (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);
- Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);
- «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);
- Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).
Клиника острого аппендицита зависит от локализации червеобразного отростка. Типичная локализация – нисходяще медиальная, также – медиальное, латеральное, низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальное и ретроперитонеальное.
У детей, вследствие высокой реактивности организма, клиника острого аппендицита протекает с выраженной интоксикацией (высокой температурой, многократной рвотой).
У пожилых больных, из-за пониженной реактивности, клиника острого аппендицита протекает стерто – без напряжения живота, без повышения температуры.
Дополнительные методы диагностики:
В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (обычно не более 15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
УЗИ:– при наличии деструктивного воспаления червеобразный отросток может визуализироваться (с-м Кокарды).
Лапароскопия:
прямые признаки:
1) воспалительные изменения отростка, соответствующие конкретной патолого-анатомической форме;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный);
косвенные признаки (при невозможности осмотреть отросток):
1) воспалительный конгломерат в правой подвздошной области;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный).
Аппендикулярный инфильтрат
Одним из типичных осложнений острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Обычно он формируется на 3-5 день с начала заболевания и представляет собой воспалительную опухоль, которая пальпируется в правой подвздошной области. Выделяют 2 фазы клинического течения аппендикулярного инфильтрата: первая - до 4 суток - фаза раннего или рыхлого инфильтрата - лечится оперативно; вторая - после 5 суток - фаза позднего или плотного инфильтрата - лечится консервативно в течение 21 суток, а после его рассасывания показана плановая аппендэктомия через 2-3 месяца. При нагноении инфильтрата показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!