Предварительный диагноз и его обоснование
История болезни по педиатрии
Паспортная часть
Дата заболевания: 11.05.2020г
Дата поступления в стационар: 13.05.2020г
Ф.И.О.: Безухов Михаил Иванович
Возраст (полных лет): 6 месяцев
Место жительства: Усть-Канский р-он, с.Турата
Диагноз при поступлении: ОРИ
Диагноз клинический: ОРВИ, средняя степень тяжести.
Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит
Жалобы на момент курации
Жалобы на вялость, снижение аппетита, насморк.
Жалобы при поступлении
На резкое повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк (слизистое отделяемое).
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери заболел остро, утром 11.05, когда температура тела поднялась до 38.5 °С. Получал жаропонижающее (ибуфен). Температура снизилась до 37.2 °С. 12.05 температура повысилась до 39. 2 °С. Вновь получил ибуфен. 13.05, в связи с температурой 39.6 °С, мать вызвала скорую медицинскую помощь. В ЦРБ пациент был осмотрен ЛОР-врачом. Был выставлен диагноз – ОРИ.
Эпидемиологический анамнез
Живет в частном доме вместе с родителями. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна.
Со слов матери контакта с инфекционными больными ребенок не имел.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Роды через естественные родовые пути. Масса ребенка при рождении составляла 3700 г, рост 50 см. К груди ребенка приложили по истечении 30 минут после родов, сосал активно. Выписан в удовлетворительном состоянии, на 6-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.
|
|
|
Рос и развивался нормально. Грудное вскармливание по настоящее время.
В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников. Прививки сделаны по возрасту.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергический анамнез без особенностей. Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Масса тела – 7.1 кг. Температура тела – 37.2 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Менингеальных симптомов нет.
|
|
|
Система органов дыхания
Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 30 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения
ЧСС – 124 ударов в минуту. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя: верхний край 3 ребра у левого края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
|
|
|
Система органов пищеварения
Аппетит снижен.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Глотание не затруднено. Зев гиперемирован умеренно, налётов нет.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации болезненности нет.
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. При пальпации край печени на 2 см выступает из-под края рёберной дуги – безболезненный, мягкоэластичной консистенции, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Стул ежедневный, 1 раз в день, патологических примесей нет.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
|
|
|
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Локальный статус
Слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на повышение температуры тела (39.7°С), вялость, снижение аппетита, насморк со слизистым отделяемым); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 39,7 °С); на основании объективного обследования (слизистое отделяемое из полости носа; зев умеренно гиперемирован) можно выставить предварительный диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. БАК
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. Мазки со слизистой зева и носа на МФА;
6. Анализ кала на яйца гельминтов;
7. УЗИ ОБП+почек
8. Rtg грудной клетки
9. ЭКГ
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!