Клиническое течение послеродового периода
ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ДИСТРЕСС ПЛОДА: ПРИЧИНЫ, ПРИЗНАКИ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
Введение
Динамичное и наглядное наблюдение за течением родов, состоянием матери и плода, приводит к своевременной профилактике возможных осложнений в родах.
Основные принципы ведения нормальных родов
· оценка степени прогнозирования риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня оказания стационарной помощи;
· определить план ведения родов и информированное согласование его с женщиной;
· контроль за состоянием матери и плода в родах и ведение партограммы;
· необходимо знать признаки антенатального дистресса плода, чтобы в нужный момент оказать необходимую помощь и сберечь жизнь малыша, а так же максимально снизить все негативные проявления гипоксии на дальнейшее его развитие;
· обезболивание родов по показаниям;
· оценка состояния ребенка при рождении, проведение первичного туалета новорожденного и ранее прикладывание к груди матери.
Медицинский персонал должен постоянно наблюдать за роженицей
Ведение родов
Ведение I периода родов
Наблюдение за состоянием роженицы включает обязательные процедуры, которые заносятся в партограмму:
1. Оценивают состояние плода:
· подсчитывают ЧСС плода за 1 мин каждые 15 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение II периода родов. Для своевременной диагностики гипоксии плода используют двукратную аускультацию) до и после схваток или потуг);
|
|
|
· если ЧСС плода менее 120 или более 160 уд.в мин, это расценивается как начало развития дистресса плода.
2. Оценивают общее состояние матери:
· измеряют температуру тела – каждые 4 часа, определяют параметры пульса – каждые 2 часа, АД – каждые 2 часа, измеряют количество мочи – каждые 4 часа;
· определяется уровень белка и ацетона по показаниям;
· периодически определяют характер дыхания.
3. Определяется эффективность родовой деятельности:
· частотой, продолжительностью и интенсивностью схваток – ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной фазе;
· данными внутреннего акушерского исследования – каждые 4 часа;
· уровнем опускания головки плода – при проведении каждого наружного и внутреннего акушерского исследования.
4. Если происходит разрыв плодного пузыря, следует обратить внимание на цвет околоплодных вод:
· наличие густого мекония говорит о необходимости оказания помощи в случае дистресса плода;
· отсутствие вытекания жидкости после разрыва плодного пузыря говорит об уменьшении амниотической жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.
|
|
|
Функции медицинской сестры состоят в наблюдении за беременной:
1. наблюдение за общим состоянием;
2. обеспечение рационального питания;
3. наблюдение за родовой деятельностью и ее оценка;
4. использование приемов обезболивания родов (психопрофилактика или медикаментозное обезболивание по назначению врача);
5. помощь врачу акушеру-гинекологу во время обследования;
6. выслушивание сердцебиения плода, его оценка и проведение антигепоксической терапии при нарушениях сердцебиения по назначению врача;
7. наблюдение за регулярной сменой прокладок по мере загрязнения;
8. наблюдение за физиологическими отправлениями.
Ведение II периода родов
Во II периоде родов обеспечивается право женщины выбрать положение, которое удобно для нее и медперсонала. Медперсонал принимает роды в чистом халате, маске, очках и стерильных перчатках.
Роженицу укладывают на акушерское кресло-кровать, надевают бахилы, шапочку. Во время потуг роженица должна глубоко вдохнуть, набрать полную грудь воздуха и тужиться с максимальной силой.
Акушерка готовит руки, как к хирургической операции, надевает стерильный халат.
Ведется наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями (АД, П – каждые 10 минут), состоянием плода – контроль ЧСС плода каждые 5 мин после каждой потуги, продвижением головки плода по родовому каналу. Ведется наблюдение за состоянием выделений из половых путей.
|
|
|
С момента врезания головки необходимо быть готовым к принятию родов.
С момента прорезывания головки начинают оказание акушерской помощи – «защиты промежности».
Функции медицинской сестры во II периоде родов:
1. подготовка стерильных инструментов и материалов для принятия родов;
2. подготовка стерильного столика для принятия родов;
3. наблюдение за общим состоянием роженицы;
4. руководство потугами;
5. выслушивание сердцебиения плода после каждой потуги;
6. при отсутствии акушерки и врача – осуществление «защиты промежности».
Ведение III периода родов
В III периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода в/м вводят 10ЕД окситоцина. Этот период родов до появления позитивных признаков отделения плаценты ведут выжидательно. Помимо наблюдения за общим состоянием роженицы, следят за признаками, которые свидетельствуют об отделении плаценты от стенки матки:
|
|
|
признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения ребенка матка имеет округлую форму, дно ее размещается на уровне пупка. После отделения плаценты матка сплющивается, вытягивается, дно ее отклоняется в сторону правого подреберья;
признак Альфреда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения от стенки матки, плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. Поэтому зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10 – 12см;
признак Кюстнера–Чукалова – при надавливании ребром ладони над симфизом при условии отделения плаценты от матки, пуповина не втягивается в половую щель.
Если все признаки говорят о том, что плацента отделилась, роженицу просят потужится. Рождающуюся плаценту берут в руки и поворачивают в одном направлении, постепенно скручивая, что предотвращает обрыв оболочек, обеспечивает отслоение от стенки матки и выведение наружу. Недопустимо ускорять рождение последа, так как это может спровоцировать кровотечение.
После рождения последа необходимо его внимательно осмотреть. Осматривают плацентарную часть, плодовую поверхность, оболочки, сосуды. Затем ее измеряют и взвешивают. Данные заносят в историю родов.
Если признаки отделения плаценты от стенок матки задерживаются, проводят наружные приемы отделения плаценты (прием Амбуладзе, способы Гентера и Креде-Лазаревича).
В случаях, когда в течение 30 минут признаков отделения плаценты не появляется (при условии отсутствия кровотечения), поводят операцию ручного отделения и выделения последа. Если в III периоде родов начинается кровотечение, кровопотеря достигает 250 – 300мл и продолжается, тогда немедленно проводят операцию отделения и выделения плаценты.
По окончании III периода родов женщина называется родильница.
III период длится до 30 минут.
Функции медицинской сестры во время III периода родов:
1. наблюдение за общим состоянием роженицы, АД, П, ЧД, цветом слизистых оболочек и кожных покровов;
2. наблюдение за выделениями из половых путей и измерение количества кровопотери, оценка кровопотери;
3. наблюдение за признаками отделения плаценты;
4. участие в осмотре последа.
Дистресс плода
Понятие «дистресс плода» подразумевает под собой наличие у новорожденного гипоксии. Вследствие этого происходит быстрое развитие отклонений практически во всех системах жизнедеятельности. Наиболее сильно страдают головной мозг, дыхательная и сердечно-сосудистая системы. В некоторых случаях дистресс плода требует немедленного родоразрешения.
Внутриутробная гипоксия значительно ухудшает кровоток от матки к плаценте, в результате чего плод не получает достаточное количество кислорода и других, необходимых для развития веществ.
Приблизительно двадцати процентам женщин (от общего количества беременных) ставится диагноз «дистресс плода».
Причины дистресса плода при беременности:
· проблемы с обменом веществ (ожирение, сахарный диабет);
· заболевание почек;
· проблемы в работе сердечно-сосудистой системы (гипертония порок сердца, ревматизм);
· заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз, печеночная недостаточность);
· патологии крови (проблемы со свертываемостью, анемия);
· многоплодная беременность;
· преждевременная отслойка или инфаркт плаценты;
· неправильный образ жизни (алкоголь, курение, наркотические вещества);
· преэклампсия;
· инфекционные заболевания (краснуха, цитомегаловирус);
· патологии на генетическом уровне;
· прием некоторых лекарственных препаратов.
Чаще всего влияние оказывает комбинации нескольких факторов
· при беременности;
· при родах.
Важно заметить, что диагноз, поставленный на раннем сроке, несет больше угроз для жизни малыша, нежели синдром, развившийся после 30 недели, так как в этот период возможно проведение кесарева сечения.
Развитие дистресса в первом триместре ведет к нарушению развития жизненно важных систем и самопроизвольному прерыванию беременности (выкидышу). Дистресс плода во втором триместре провоцирует задержку развития малыша, выкидыш, замирание, преждевременные роды. Синдром, возникший при родах, требует большого внимания со стороны врачей. Второй этап родов является наиболее опасным периодом, поэтому при возникновении дистресса необходимо проводить экстренную операцию кесарева сечения. Если же плод зафиксирован в матке слишком низко, проводится ускорение второго периода родов при помощи методов перинеотомии или вакуум-экстракции.
Дистресс-синдром плода классифицируется также по степени тяжести протекания по отношению к ребенку. Различают:
· Стадия компенсации: ее продолжительность около 3 – 4 недель. Вызывает гипоксию, задержку развития. Представляет собой хронический дистресс.
· Стадия субкомпенсации – длится несколько дней, вызывает тяжелую гипоксию, требует быстрого медицинского вмешательства.
· Стадия декомпенсации – характеризуется наличием асфиксии плода (удушье), требует немедленного оперативного вмешательства.
Антенатальный дистресс плода несет тяжелые последствия для жизни ребенка. Гипоксия или асфиксия оказывают негативное влияние на последующую жизнеспособность ребенка. В самых тяжелых случаях малыш может погибнуть.
Дистресс при родах
Кислородное голодание в процессе родовой деятельности вызывается кратковременным сдавливанием миометрия (в нем находятся кровеносные сосуды) во время схватки. В результате этого к плоду не поступает достаточное количество крови, насыщенной кислородом, и развивается гипоксия. Если период беременности протекал гладко, то незначительное кислородное голодание в активной стадии родов не принесет вреда малышу и его здоровью.
Вызвать дистресс плода при родах могут следующие факторы:
· преждевременные роды;
· многоплодная беременность;
· узкий таз матери, не соответствующий размерам головки плода;
· крупный плод;
· слабая или стремительная родовая деятельность;
· маточное кровотечение в результате отслойки плаценты.
Дистресс плода при родах должен четко отслеживаться, чтобы при необходимости вовремя предоставить необходимую помощь, минимизировать негативные последствия для здоровья малыша и матери. Чаще всего это проведение кесарева сечения или вакуум-экстракции плода.
Признаки дистресса плода
Главным проявлением кислородного голодания является нарушение сердечного ритма. В норме сокращения варьируются в пределах 110 – 170 ударов в минуту. Они четко прослушиваются и являются ритмичными. Нарушение сердцебиения во время схватки должно восстановиться после ее окончания.
Важным критерием является характер шевелений плода. В пассивной стадии родов в течение получаса ребенок должен шевелиться не менее пяти раз. В активной стадии отсутствие шевелений не является патологией.
Любая патология периода эмбриогенеза несет в себе опасность для ребенка, не исключением является и дистресс плода. Последствия этого синдрома оказывают большое влияние на состояние всех систем организма. Наиболее сильно подвергаются воздействию:
· сердце и кровеносная система;
· головной мозг (развиваются патологии, и нарушается работа ЦНС);
· дыхательная система;
· выделительная система.
Неполноценное функционирование даже одной из систем ведет к сбою в работе всего организма.
Методы диагностики
В течение беременности и во время родовой деятельности проводятся определенные диагностические исследования, показывающие состояние плода:
1. Прослушивание сердцебиения - начиная с 20-й недели, на каждом приеме выслушивается сердцебиение плода, что позволяет вовремя выявить наличие каких-либо нарушений.
2. Активность – в течение половины суток ребенок должен совершать около десяти шевелений. При любых нарушениях (чрезмерной или, наоборот, недостаточной активности ребенка) необходимо срочно сообщить об этом врачу.
3. Показатели высоты стояния дна матки и окружности живота – таким образом, гинекологи определяют приблизительный вес плода. При отставании в росте также необходимо провести обследование и узнать, есть ли какие-нибудь отставания в развитии или патологии.
4. Ультразвуковая биометрия плода и плаценты в 16, 24 – 26 недель беременности.
5. Кардиотахография (КТГ) с проведением нестрессового теста (НСТ) – для гипоксии характерен монотонный ритм при функциональных пробах.
6. Оценка биофизического профиля плода.
7. Доплерометрия кровотока в сосудах пуповины – замедление кровотока свидетельствует об угрожающем состоянии плода.
8. Кардоцентез.
9. Амниоскопия – определение наличия мекония в околоплодных водах.
Своевременная диагностика и квалифицированная помощь в большинстве случаев помогают сохранить жизнь и здоровье малыша.
Лечение: в первую очередь необходимо лечить основное заболевание, которое вызвало гипоксию.
1. Оксигенотерапия по 10 – 15минут.
2. Кислородные коктейли.
3. Для улучшения окислительно – восстановительных процессов:
· в/в хофитол 5мл в 200мл физраствора – 3-5 дней;
· 40% р-р глюкозы 20 – 40мл в/в;
· кокарбоксилаза 50 100мг,в/в;
· аскорбиновая кислота 5% 5-10мл в/в.
4. Для улучшения микроциркуляции в плаценте в/в:
· эуфиллин 2,4% 10мл;
· курантил 0,5% - 2мл;
· сигетин 1% - 2мл;
· трентал 0,75 – 1,25мг/кг массы тела беременной.
5. С целью ускорения дозревания легких плода и профилактики дыхательной недостаточности новорожденного при преждевременных родах:
· дексаметазон 1мг х 4 раза в день – 3 дня в/в;
· этимизол 1мл 1,5% р-р в 100 мл физраствора;
· мукосальван в/в.
Послеродовый периодначинается после рождения последа и длится 6 – 8 недель. В течение этого периода в организме женщины постепенно исчезают изменения, связанные беременностью и родами, происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата. Исключением являются молочные железы, т.к. женщина кормит грудью. Основные процессы инволюции происходят в первые 2 недели после родов.
Клиническое течение послеродового периода
Первые 2 часа после рождения последа выделяют отдельно и называют ранним послеродовым периодом.
В течение первых двух часов после родов происходят процессы адаптации организма женщины к новым условиям. После родов и связанного с ними значительного физического напряжения, родильница ощущает усталость. Именно в это время чаще возникают тяжелые осложнения – послеродовые кровотечения разного генеза, поэтому первые 2 часа родильница проводит в родзале.
После окончания III периода родов проводят тщательный осмотр родовых путей: промежности, половых губ, области клитора. С помощью зеркал осматривают шейку матки. Если выявлены трещины, разрывы – их немедленно зашивают изнутри к наружи, т.к. они могут стать источником кровотечения или входными воротами для инфекции.
Для контроля кровопотери под таз роженицы подкладывают лоток, в который стекает кровь из половых путей. Через 2 часа кровь сливают в градуированный сосуд. Эту кровопотерю прибавляют к кровопотере при рождении последа. Общая кровопотеря не должна превышать 200 – 250мл., а максимальная физиологическая кровопотеря – 0,5% массы тела женщины, но не более 400мл. На живот родильницы кладут пузырь со льдом (через пеленку) на 30мин, после 30-минутного перерыва процедуру повторяют.
Функции медсестры в раннем послеродовом периоде:
1. наблюдение за общим состоянием родильницы: АД, пульс, цвет кожных покровов, температура тела;
2. контроль количества кровянистых выделений из половых путей;
3. контроль состояния матки: ее консистенция, высота стояния дна над лобком;
4. своевременная замена пузыря со льдом;
5. проведение первичного туалета новорожденного, прикладывание его к груди матери;
6. наблюдение за состоянием новорожденного, который находится около матери;
7. при удовлетворительном состоянии родильницы перевод ее и новорожденного в послеродовую палату (если такая имеется).
Инволюция матки. Сразу после рождения плода матка резко уменьшается в размерах и размещается на уровне пупка. В течение 1-й недели после родов дно матки ежедневно опускается на 2см. На 4-5 сутки дно матки находится посредине между пупком и лобком, на 9 – 10 день прячется за лобком. К концу послеродового периода матка достигает нормальных размеров.
В первые 3 – 4 суток после родов полость матки остается стерильной. Происходит ее очищение от остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, поскольку сразу после родов внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с глубокими изменениями в области плацентарной площадки. Процессы заживления сопровождаются образованием раневого секрета – лохий, которые состоят из клеток крови, остатков децидуальной оболочки и других тканевых элементов.
Первые 3-е суток после родов лохии имеют кровянистый характер;
с 4-го по 6-й дни – кровянисто – серозный;
с 7-го по 9-й день – серозно – кровянистые;
с 10-го дня – светлые, серозные;
с 5 – 6 недели после родов выделения обычные.
Инволюция шейки матки. После рождения шейка матки раскрыта на 10 – 12см и свободно пропускает кисть руки. На 3 сутки внутренний зев пропускает 1 поперечный палец на 7 – 9 сутки он закрывается. Полностью шейка матки формируется на 3-ю неделю после родов: наружный зев закрывается, приобретая щелеподобную форму. На 3 – 4 неделю послеродового периода восстанавливается тонус связок матки, мышц тазового дна, маточные трубы и яичники занимают прежнее положение. У женщин, не кормящих грудью, через 8 – 10 недель восстанавливается менструальный цикл.
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!