VШ. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.
Осложнение основного заболевания: ХСН 1 стадия.
Сопутствующие заболевания: ожирение 1 степени.
На основании:
1. Жалоб больного на загрудинные давящие боли за грудиной, не имеющие иррадиации, возникающие после сильной физической нагрузки, длящиеся от 3 до 5 минут. За последний месяц количество приступов боли возросло, тяжесть их увеличилась, снизилась толерантность к физическим и нервно-психической нагрузкам.
2. Анамнеза заболевания
Считает себя больным с декабря 2015 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, слабость после значительной физической нагрузки. За последний месяц количество приступов боли возросло, тяжесть их увеличилась, снизилась толерантность к физическим и нервно-психической нагрузкам.
3. Объективных методов исследования
Пальпация сердца
Смещение верхушечного толчка влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца
Смещение левых границ сердца влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушенны, ослабление I тона на верхушке сердца, ЧСС 79, АД 135/85 мм.рт.ст.
4. Результатов дополнительных методов исследований
Биохимический анализ крови: гиперхолистеринемия.
ЭКГ во время приступа: ритм правильный, синусовый, 82 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка: Отклонение ЭОС влево, увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), смещение переходной зоны с отведения V3 вправо к отведениям V2 и V1; уменьшение зубца S в V5, V6; косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V5, V6 отведениях и отрицательный зубец Т там же. Депрессия сегмента ST.
|
|
|
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: полупостельный
Режим питания: стол №10.
Медикаментозная терапия:
1) Антиангинальное средство
Rp.: Tab. "Concor" 0,005 N.50
D. S. По одной таблетке утром.
#
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 40.
D. S. По 1 таблетке под язык при болях.
#
Rp: Metoprololi 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке после обеда
2) Антиагрегатное средство
Rp. : Tabulettas « Cardiomagnyl» 0,075 N. 50
D.S. по 1 таблетке после еды утром.
3) Гиполипидемическое средство (статин).
Rp.:Tab.Atorvastatini 0,02
D.S. принимать внутрь, по 1 таблетке вечером, после еды.
X. ЭПИКРИЗ
Больной N.N.N., 65 лет находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 10.10.2020 г по 20.10.2020г с клиническим диагнозом:
Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия..
Осложнение основного заболевания: ХСН 1 стадия.
Сопутствующие заболевания: ожирение 1 степени
При поступлении больной предъявлял жалобы на: ноющие, давящие приступообразные боли за грудиной, отдающие в левую руку, продолжительностью 2-5 минут, купирующиеся нитроглицерином, возникающие при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при эмоциональном возбуждении.
|
|
|
Со слов больного в 2015 году ему был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия и рекомендован прием нитроглицерина при возобновлении симптомов. В 2019-2020 годы несколько раз приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Наблюдается ухудшение состояния – около месяца назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. 10.10.2020 появились особенно интенсивные и продолжительные боли, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больной доставлен в стационар.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип конституции: гиперстеник. Кожные покровы обычной окраски. Рост волос по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, ожирение по абдоминальному типу. Периферических отеков нет. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенны, ослабление I тона на верхушке сердца, ЧСС 79, АД 135/85 мм.рт.ст. Одышка смешанного типа.
|
|
|
Результаты дополнительных методов исследования:
Биохимический анализ крови: гиперхолистеринемия.
ЭКГ во время приступа: ритм правильный, синусовый, 82 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка: Отклонение ЭОС влево, увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), смещение переходной зоны с отведения V3 вправо к отведениям V2 и V1; уменьшение зубца S в V5, V6; косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V5, V6 отведениях и отрицательный зубец Т там же. Депрессия сегмента ST.
Режим: полупостельный. Режим питания: стол №10
В результате проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния. Боли одышка, за грудиной стали менее интенсивными и редкими, купируются самостоятельно. Выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.
Рекомендации
1. Изменение образа жизни (отказ от курения).
2. Ходьба в среднем темпе, без одышки, 60 мин в день, ежедневно. ЛФК.
3. Питание: гипохолестериновая диета.
XI . ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни - благоприятный
Прогноз для здоровья - сомнительный
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный
Дата написания история болезни
Подпись куратора
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!