V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. П. ОГАРЁВА»
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
студентка ______ группы
специальности Лечебное дело
___________
Проверила:
___________
Саранск 2020
I . ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного: N N N
Пол: мужской
Возраст: 65 лет
Национальность: русский
Образование: среднее специальное
Профессия: слесарь
Место работы: в данный момент – пенсионер
Дата поступления в клинику: 10.10.2020
Кем направлен: бригадой скорой помощи с диагнозом - Прогрессирующая стенокардия
Предварительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия ХСН 1 стадия
II . ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные: ноющие, давящие приступообразные боли за грудиной, отдающие в левую руку, продолжительностью 2-5 минут, купирующиеся нитроглицерином, возникающие при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при эмоциональном возбуждении.
Дополнительные жалобы
Жалобы, определяющие общее состояние
Жалоб на общую слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, похудание нет.
Кожные покровы и слизистые оболочки
На зуд, высыпания, сухость, повышенную влажность, изъязвления, изменения окраски кожи жалоб не предъявляет.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка
Больной предъявляет жалобы на ожирение, жалобы на отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы
На увеличение, болезненность, изъязвления жалоб не предъявляет.
Опорно-двигательный аппарат
На боли (в мышцах, костях, суставах), ограничение или затруднение движений, припухание и покраснение суставов, утреннюю скованность, деформации костей и суставов, а так же боль и затруднения при движении в позвоночнике жалоб не предъявляет.
Дыхательная система
Жалоб на осиплость голоса, боли в горле, насморк, кашель, кровохарканье, боли в области грудной клетки нет.
Сердечно-сосудистая система
Периодические боли за грудиной сжимающего, давящего характера, появляющиеся во время физической нагрузки, непродолжительные, исчезают в покое. Одышка, появляющаяся при физической нагрузке, смешанного характера.
На сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, отеки, головную боль, головокружение, ощущение шума в голове жалоб не предъявляет. На перемежающуюся хромоту, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам жалоб не предъявляет.
Пищеварительная система
Жалоб на изменения аппетита, нарушения глотания, икоту, жажду, ощущение горечи или сухости во рту, боли, диспепсические расстройства, вздутие живота не предъявляет. Стул регулярный, без примесей, геморроя нет. На желтуху, кожный зуд жалоб не предъявляет.
|
|
|
Мочевыделительная система
На боли в поясничной области жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, без болей и резей, цвет мочи – соломенно-желтый.
Нервная система
Жалоб на снижение памяти, нарушение внимания, нарушение сна, изменение настроения, головные боли, головокружение, шум в голове, обмороки, ощущение слабости в конечностях, судороги не предъявляет. Нарушения кожной чувствительности, слуха, зрения, обоняния отрицает.
Эндокринная система
Больной предъявляет жалобы на ожирение. На нарушение роста, выпадение волос или избыточное оволосение жалоб не предъявляет. На сухость или влажность кожи, багровых полос растяжения жалоб нет.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с декабря 2015 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, слабость после значительной физической нагрузки. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия и рекомендован прием нитроглицерина при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 2019-2020 годы несколько раз приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Наблюдается ухудшение состояния – около месяца назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. Сегодня появилась особенно интенсивные и продолжительные боли, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больной доставлен в стационар.
|
|
|
IV. ANAMNESIS VITAE
Биографические данные. Родился в 1955 году в городе N. был единственным ребенком в семье. Рос и развивался, не отставая от сверстников. В школу пошел с семи лет. После окончания школы поступил в техникум, получил среднее специальное образование.
Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начал с 20 лет. Работал слесарем. Условия работы оценивает как удовлетворительные.
Семейное положение. Женат, имеет сына.
Бытовые условия. Удовлетворительные. Проживает в частном доме со всеми удобствами.
Питание. Регулярное, трехразовое, полноценное, калорийное, больной любит употреблять жирную, соленую пищу.
|
|
|
Привычные интоксикации. Курит с 20 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.
Военная служба. Проходил военную службу в 1973-1975 годах.
Перенесенные заболевания, травмы, операции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было.
Наследственность. Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез. Переливание крови, ее компонентов, кровезаменителей не проводилось.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Настроение спокойное.
Тип конституции: гиперстеник.
Рост 162 см, масса тела 90 кг, окружность грудной клетки 104 см, окружность 120.
Состояние питания больного повышено. ИМТ= 34 кг/м². Ожирение I степени.
Осанка правильная, походка без особенностей.
Кожные покровы обычной окраски, влажность умеренная, тургор сохранен. Пигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.
Варикозное расширение вен не наблюдается.
Пролежни, опухоли не выявлены.
Волосяной покров соответствует полу. Ногти: форма овальная, поверхность ровная.
Подкожно-жировой слой - развитие чрезмерное. Ожирение по абдоминальному типу.
Периферических отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Положение головы обычное, дефекты костей черепа отсутствуют. Патологические движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) не наблюдаются.
Выражение лица спокойное.
Веки: птоз, отечность, ксантелазмы не наблюдаются.
Конъюнктива бледно-розовая. Зрачки реагируют на свет. Симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Нос обычной формы. Дыхание через нос свободное. Боли в области лобных и гайморовых пазух отсутствуют.
Губы розовато-красного цвета.
Ушные раковины правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушных раковин и козелка безболезненна.
Полость рта: слизистая оболочка бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, геморрагии, трещины отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Отмечается выпадение зубов. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Язык обычной величины и формы, розовой окраски, влажный, в области корня обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует.
Шея: обычной формы, подвижность не нарушена. Выраженной пульсации сонных артерий (пляски каротид) нет. Щитовидная железа не визуализируется, увеличение и изменение формы железы не пальпируется, консистенция железы эластичная, пальпация безболезненна. Напряжение шейных мышц не выявлено.
Костная система: кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Форма позвоночника правильная. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.
Суставы: Припухлости и видимых деформаций нет. Болезненность при ощупывании, хруст, флуктуация отсутствуют. Движения в суставах –свободные. Анкилоз отсутствует.
Мышечная система: развитие умеренное, тонус понижен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненность отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
О с м о т р
Наличие сердечного горба, патологической пульсации в области сердца и надчревной области, положительного венного пульса, воротника Стокса не выявлено.
П а л ь п а ц и я
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы, не высокий, площадь 2 см, не резистентный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца: не отмечается. Зон гиперальгезии над областью сердца нет. Видимой пульсации артерий нет. Артерии при пальпации мягкие, эластичные. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, с частотой – 79 ударов в минуту.
П е р к у с с и я
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя: на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины.
Левая: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя: на уровне 4 ребра.
Конфигурация сердца: нормальная.
Поперечник сердца: 6 см.
А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а
Тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке сердца, ритм правильный, ЧСС 79 ударов в минуту. Раздвоения и расщепления тонов, щелчок открытия митрального клапана, ритм «галопа», ритм «перепела», маятникообразный ритм, шум трения перикарда не выслушиваются. Симптом Сиротинина–Куковерова отрицательный.
А у с к у л ь т а ц и я с о с у д о в
На брюшной аорте тоны не выслушиваются. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье, шум «волчка» отсутствуют.
Артериальное давление
Правая рука 135/85 мм.рт.ст.
Левая рука 135/85 мм.рт.ст.
Органы дыхания
О с м о т р
Форма грудной клетки: гиперстеническая, симметричная. Тип дыхания: брюшной. Число дыханий в минуту 21. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка смешанного типа.
П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание умеренное, симметричное.
П е р к у с с и я г р у д н о й к л е т к и
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких по передней поверхности находится на 3 см выше уровня середины ключицы, по задней – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония отрицательная.
Органы пищеварения
О с м о т р ж и в о т а
Живот округлый, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Расширения подкожных вен («голова медузы») не обнаружено. Метеоризм, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не выявлены. Пульсация печени не выявлена. Симптом Курвуазье отрицательный.
П а л ь п а ц и я ж и в о т а
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота нет. Симптом Щёткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Глубокая методическая скользящая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Поперечно-ободочная восходящая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Поперечно-ободочная нисходящая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Печень не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Василенко, Образцова, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Френикус-симптом не выявлен.
Селезенка не пальпируется.
П е р к у с с и я ж и в о т а
Наличие свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется. Пространство Траубе сохранено.
Размеры печени по Курлову:
- по правой среднеключичной линии - 9см;
- по передней срединной линии - 8 см;
- по левой реберной дуге - 7 см.
Перкуторно размеры селезенки: продольный – 6 см, поперечный – 4 см.
Аускультация
Выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений (сглаженности контуров, припухлости, гиперемии кожи) не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Тремор рук, век не выявлен. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Экзофтальм не обнаружен. Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Состояние питания: ожирение.
Нервная система
Интеллект сохранен, поведение адекватное. Общителен. В позе Ромберга устойчив. Сильный, подвижный, уравновешенный тип высшей нервной деятельности.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.
Осложнение основного заболевания: ХСН 1 стадия.
Сопутствующие заболевания: ожирение 1 степени.
VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
План дополнительных методов исследований:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ кала на яйца глист
4. Анализ крови на RW, Hbs-АГ, ВИЧ
5. Биохимический анализ крови ( фибриноген, АсАТ, АлАТ, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, МВ КФК, ЛДГ, ЛДГ1, тропонины I и T)
6. ЭКГ
7. Эхо-КС
Результаты дополнительных методов исследований
1. Общий анализ крови
Эритроциты - 4,7 х10¹²/л
Гемоглобин - 143 г/л
Тромбоциты - 200 x 10⁹/л
Лейкоциты – 5,0 х 10⁹/л
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 2 %
Нейтрофилы палочкоядерные - 4%
Нейтрофилы сегментоядерные - 60%
Лимфоциты - 33 %
СОЭ - 3 мм/ч
Заключение: Все показатели находятся в пределах нормы
2. Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Плотность - 1020
Реакция кислая
Белок отсутствует
Эпителий: плоский – 0-1 в поле зрения; переходный, почечный - отсутствует
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 1-2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – единичные в поле зрения
Глюкоза, уробилин, билирубин – отсутствуют
Заключение: Все показатели находятся в пределах нормы
3. Анализ кала на яйца глист– не обнаружено
4. Анализ крови на RW от 24.10.19 - отриц
Hbs-АГ от 24.10.19 - отриц
ВИЧ от 24.10.19 – отриц
5. Биохимический анализ крови
Фибриноген- 4,5 г/л
АсАТ- 43,6 Ед/л
АлАТ- 65,8 Ед/л
Креатинин- 0,05 ммоль/л
Мочевина- 5,1 ммоль/л
Глюкоза- 5,5 ммоль/л
Холестерин общий- 6,9 ммоль/л
ЛПВП- 1,0 ммоль/л
ЛПНП- 3,9 ммоль/л
Триглицериды- 2,6
МВ КФК- 15 Ед/л
ЛДГ- 214 Ед/л
тропонин I - 0,2 нг/мл
тропонин Т- 0,2 нг/мл
Заключение: гиперхолестеринемия.
6. ЭКГ
В покое: ритм правильный, синусовый, 82 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка: Отклонение ЭОС влево, увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), смещение переходной зоны с отведения V3 вправо к отведениям V2 и V1; уменьшение зубца S в V5, V6; косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V5, V6 отведениях и отрицательный зубец Т там же.
Во время приступа: ритм правильный, синусовый, 82 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка: Отклонение ЭОС влево, увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2), смещение переходной зоны с отведения V3 вправо к отведениям V2 и V1; уменьшение зубца S в V5, V6; косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V5, V6 отведениях и отрицательный зубец Т там же. Депрессия сегмента ST.
7. Эхо-КС: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!