ДАННЫЕ УГЛУБЛЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Приложение № 5

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава России

От 20.02.02. № 58

Министерство здравоохранения Российской Федерации ____________________________________________ наименование учреждения

Код формы по ОКУД ______________ Код учреждения по ОКПО __________ Медицинская документация Форма № 159/у-02 утверждена Минздравом России 20.02.2002 № 58

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ребенка, направляемого в ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» для участия в профильной смене для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол».

Дружина _______________________ Путевка № ______________ Год ____________________

Отряд __________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата рождения « ______» ____________________ ________ г.

Место учебы Класс _______________________________________________________________

Адрес места жительства (индекс, почтовый адрес, телефон) _____________________________

________________________________________________________________________________

Страховой полис обязательного медицинского страхования1

серия __________№ ____________ наименование страховой компании ___________________

________________________________________________________________________________

Мать ___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________________

место работы, телефон

Отец ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________________

место работы, телефон

________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА

Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе

инфекционных, аллергоанамнез) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения)

________________________________________________________________________________

Осмотр на педикулез, кожные болезни

Справка об эпидокружении ________________________________________________________

Дата выдачи _________________ Врач ________________________________________(Ф.И.О.)

Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра _______________________________

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи ___________________________________________ Дата ______________

Общий анализ крови __________________________________________ Дата _____________

Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________ Дата _____________

Соскоб на энтеробиоз _________________________________________ Дата _____________

Флюорография (с 15 лет) _______________________________________ Дата _____________

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Физическое развитие _____________________________________________________________

Нервно-психическое развитие _____________________________________________________

Группа здоровья 1 2 3 (нужное подчеркнуть)

Медицинская группа для занятий физической культурой основная, подготовительная,

специальная (нужное подчеркнуть)

Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть)

Диагноз основной ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК

(даты проведения прививок)

Против туберкулеза _______________________________________________________________

в том числе реакция Манту _________________________________________________________

Против полиомиелита _____________________________________________________________

Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) ________________________________________

Против дифтерии, столбняка (АДС) __________________________________________________

Против дифтерии, столбняка (АДС-М) _______________________________________________

Против дифтерии (АД-М) __________________________________________________________

Против кори, эпидемического паротита, краснухи (ММR или моновакцины) _______________

_________________________________________________________________________________

Против гепатита В ________________________________________________________________

Против гриппа (кроме летнего периода) ______________________________________________

По эпидемиологическим показаниям _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту

Дата заполнения _____________ Врач

____________________________(Ф.И.О.)

М.П. Главный врач

(Ф.И.О.)

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка1

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

Дата рождения « ____ » ___________ 19 __ г.

Находился на профильной смене для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол»

с «____ » ________ 20 _____ г. по « ____» ________ 20 ___ г.

Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных

изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.)

_________________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует

Перенесенные заболевания (в период пребывания на профильной смене для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол»)

_________________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными _______________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз при выбытии с профильной смены для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол»______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз (в случае острого заболевания) _____________________________________________

________________________________________________________________________________

Оставлен(а) до выздоровления _____________________________________________________

дата, место госпитализации, диагноз

1Заполняется на профильной смене для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол».

ВКЛАДНОЙ ЛИСТ

к медицинской карте ребенка, направляемого на профильную смену для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол».

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата рождения « ___ » _________ 19 __ г.

Место учебы _________________________________________________________ Класс ____

Адрес места жительства __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата поступления « ____» _________ 20 ___ г.

Дружина _____________________________________ Отряд _____________________________

- ___________________________________________________________________

без сведений о профилактических прививках;

- ___________________________________________________________________

без полного лабораторного обследования;

- _______________________________________________________________________

не санирован(а)

(нужное подчеркнуть)

Жалобы ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Температура тела ___ °С Кожа, слизистые ________________________________________

Общее состояние ________________________________________________________________

Диагноз основной ________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________________

Режим при поступлении: общий, щадящий

Нуждается в лечении: амбулаторном, стационарном, не нуждается

Осмотр на педикулез, нуждается в санитарной обработке

(нужное подчеркнуть)

Подпись врача, ведущего прием ____________________________________________________

3 Заполняется на профильной смене для школьников по передовым направлениям дискретной математики, информатики, цифровых технологий «ЧувГугол».

ДАННЫЕ УГЛУБЛЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Дополнительный анамнез _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Жалобы ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Общее состояние ________________________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________________

Телосложение ___________________________________________________________________

Состояние питания _______________________________________________________________

Кожа, слизистые _________________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка ______________________________________________________

Лимфоузлы _____________________________________________________________________

Костно-мышечная система ________________________________________________________

Органы дыхания _________________________________________________________________

Органы кровообращения __________________________________________________________

Органы пищеварения _____________________________________________________________

Мочевыделительная система ______________________________________________________

Половая система _________________________________________________________________

Нервно-психический статус _______________________________________________________

Органы чувств __________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Группа здоровья 1 2 3 (подчеркнуть)

Медицинская группа для занятий физической культурой: основная,

подготовительная, специальная (подчеркнуть)

Дата рождения « ___ » _________ 20 __ г.

Врач ____________________________________

ОСМОТР ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Не нуждается в санации, нуждается в первую очередь (подчеркнуть)

8 7 6 5 4 3 2 1 – 1 2 3 4 5 6 7 8

Диагноз ________________________________________________________________________

Результат лечения ________________________________________________________________

Дата рождения « ___ » _________ 20 __ г.

Врач _______________________________________

Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!