INFORMAZIONE MEDICA RIGUARDO AL VACCINO COVID-19 DA SOMMINISTRARE

Io sottoscritto/a

nato/a

C.F.

dichiaro quanto segue.

1. Non sono contrario/a al vaccino ma ritengo di non avere avuto le informazioni complete, previste dalla legge, in merito al trattamento sperimentale che mi viene proposto.

2. Trattandosi di un obbligo di legge non intendo sottoscrivere il “modulo di consenso” che ho esaminato scaricandolo da internet. Il vaccino, infatti, non è frutto di una libera scelta ma di un obbligo imposto per legge sotto il ricatto, in mancanza di vaccinazione, di perdere il lavoro FINO AL 15.06.2022, per cui non intendo prestare alcun consenso ma in caso subire l’inoculazione forzosa contro la mia volontà.

3. Sottolineo che il DL 44/2021 ha introdotto un c.d. “scudo penale” ma nessuna esenzione da responsabilità civile che riguarda sia codesta ASL/ATS/AUSL/APS sia il medico vaccinatore che non intendo esonerare da alcuna responsabilità laddove dovessi subire reazioni avverse o danni in conseguenza del vaccino. Vi invito, a tale scopo, a comunicarmi i dati ed i massimali di polizza dell’azienda e del medico che mi sottoporrà a vaccinazione, valendo la presente quale formale istanza di accesso agli atti amministrativi ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i.

4. Le Decisioni di autorizzazione condizionata di immissione sul mercato delle quattro sostanze, cosiddetti vaccini per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2 (Comirnaty di Pfizer/BioNTech, Spikevax di Moderna, Vaxzevria di AstraZeneca e Janssen di Johnson & Johnson), prevedono nell’allegato II punto b. (condizioni o limitazioni di fornitura e utilizzo) che queste sostanze sono medicinali soggetti a prescrizione medica.I “vaccini” di cui sopra sono sostanze autorizzate solo in via condizionata ai sensi del Regolamento (CE) n. 507/2006. Ai sensi dell’art. 8 dello stesso Regolamento, l’inoculando/a deve essere espressamente informato/a del fatto che la sostanza è stata autorizzata solo in via condizionata (con indicazione della data di scadenza dell’autorizzazione condizionata) perché mancano tutta una serie di studi (preclinici, farmacologici e clinici) in quanto non fatti tout court oppure perché ancora in atto, e che, dunque, allo stato non è confermata né l’efficacia né tantomeno la sicurezza del farmaco; la prescrizione medica deve ovviamente fare esplicito riferimento a tale circostanza; che al/la sottoscritto/a non è stata consegnata alcuna prescrizione medica; che la prescrizione medica può avvenire esclusivamente per l’utilizzo al quale la sostanza è stata autorizzata; che le quattro sostanze attualmente sul mercato quali “vaccini”-Covid-19 sono state autorizzate esclusivamente per la prevenzione della malattia Covid-19 nella persona con esse trattate, ma non per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2; che la prescrizione di un farmaco per un utilizzo diverso da quello indicato nella scheda tecnica del farmaco costituisce un off-label use che nel caso di un farmaco autorizzato solo in via condizionata ha delle conseguenze giuridiche particolarmente gravi; che al/la sottoscritto/a è stato imposto il trattamento ex art. 4 D.L. 44/2021 per la prevenzione dell’infezione con il virus SARS-CoV-2 e non del solo sviluppo della malattia Covid-19. Chiedo, pertanto, l’ostensione della prescrizione medica prevista dall’allegato II, punto b) delle decisioni di autorizzazione condizionata per l’immissione sul mercato della Commissione Europea, ovviamente presupposta dall’imposizione al/la sottoscritto/a dell’appuntamento vaccinale, e si riserva ulteriori azioni legali al riguardo.

5. Il “modulo di consenso” che è stato approvato dal Ministero è gravemente carente e non fornisce le informazioni necessarie per prendere una decisione. Allego schema di consenso informato da me redatto che mi vorrete restituire debitamente compilato in ogni sua parte in modo che io possa assumere una decisione informata sul vaccino ai sensi della legge 219/2017. Anticipo sin d’ora che laddove mi venga proposto un vaccino che contenga cellule fetali abortite o che sia stato testato utilizzando le stesse, essendo di religione cattolica, intendo opporre un’obiezione di coscienza fondata sui principi di cui all’enciclica Evangelium vitae. Vorrete fornirmi un’informazione completa sia quanto al contenuto del vaccino che mi sarà inoculato sia quanto all’eventuale uso di cellule fetali abortite (o alle linee coltivate di cellule fetali abortite) durante i test effettuati sui vaccini. L’uso sotto qualsiasi forma di codeste cellule costituisce un ostacolo di natura morale e religiosa per l’accettazione del vaccino sperimentale che mi verrà proposto.

6. Da ultimo faccio presente che in base all’art. 3 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea il consenso a qualsiasi trattamento sanitario deve necessariamente essere libero e informato. Attendo cortesi e urgenti informazioni su come l’obbligo di vaccinazione previsto dal DL 44/2021 possa concordare con questi principi che sono al di sopra della legislazione italiana specie in considerazione dell’obbligo di disapplicazione delle norme italiane in contrasto con quelle europee che deriva dal principio del primato del diritto dell’Unione Europea.

7. Inoltre, faccio presente che sto cercando una paternità/maternità. Poiché dalla letteratura scientifica è emerso che i vaccini possono incidere sui gameti maschili e femminili, intendo avere un’informazione completa sugli studi scientifici effettuati in merito a queste interazioni, anche alla luce dell’assenza di informazioni a tale proposito contenute nei foglietti informativi.

8. Allego modulo di consenso informato da compilare a cura del medico vaccinatore e da consegnare unitamente alla prescrizione medica.

Distinti saluti

Firma ____________________________________

INFORMAZIONE MEDICA RIGUARDO AL VACCINO COVID-19 DA SOMMINISTRARE

PARTE I:

IDENTIFICAZIONE DEL MEDICO

Io sottoscritto/a DOTT _________________________

DICHIARO

di essere nato a _________________ Prov. ________ Il ___/___/_______

essere residente in __________________ Prov. _______

in via ________________ al n. ______________C.A.P___________

Tel._________________ Email ___________________

CF ___________________________________

di essermi laureato/a in Medicina e Chirurgia presso l’Università di ________________________________ nell’anno ____________ e di essere iscritto/a all’Albo dell’’Ordine dei Medici di __________________________ e di esercitare con numero codice ASL _____________

PARTE II:

MOTIVO PER CUI VIENE EMESSA TALE DICHIARAZIONE

La presente dichiarazione di verità e di scienza si rende necessaria in quanto il paziente ha chiesto di ottenere da me, in qualità di medico curante (o vaccinatore, se del caso), informazioni complete, veritiere e chiare ed inoltre garanzie relativamente ai preparati vaccinali per i quali ho prescritto la somministrazione e, inoltre, la garanzia di aver messo in atto ogni azione preventiva possibile per ridurre al minimo il rischio di insorgenza di effetti avversi.

PARTE III:

DICHIARAZIONI DI CONSAPEVOLEZZA E ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ DEL MEDICO

PREMESSO CHE

Io sottoscritto medico, sono consapevole che qualsiasi trattamento medico necessita di un consenso o dissenso informato. La mancata erogazione di un’informazione esaustiva, veritiera e chiara, non mette il paziente nelle condizioni di poter esprimere coscientemente la sua volontà, con il rischio che egli assuma una decisione senza averne compreso le implicazioni in termini di benefici e di rischi. In particolare, l’informazione deve dare contezza al paziente di tutte le possibili reazioni avverse che potrebbero essere determinate dal farmaco o trattamento sanitario nel loro rapporto con i benefici auspicati in modo da consentire al paziente una matura valutazione del rapporto tra rischi e benefici che è insito nella somministrazione di qualsiasi farmaco.

PARTE IV:

INFORMATIVA SUL VACCINO

PREMESSO CHE

il paziente ___________________________, nato/a il ____________________ ha preso appuntamento per la somministrazione obbligatoria ai sensi del decreto-legge 1/2022 e s.m.i. del vaccino per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2. Il vaccino, pertanto, avrà l’effetto di prevenire che il paziente possa infettarsi con il SARS-CoV-2 come ho potuto accertare dalla letteratura scientifica concernente il farmaco in questione. Il d.l. 44/2021 e s.m.i., pur avendo eliminato le possibili responsabilità penali per omicidio colposo e lesioni gravissime colpose per il medico vaccinatore, ne lascia tuttavia intatte le responsabilità patrimoniali e pertanto procedo alla vaccinazione secondo scienza e coscienza ed al meglio delle mie capacità e della mia perizia professionale. Dichiaro, avendo accettato di svolgere le mansioni di medico vaccinatore, di essere esperto della materia vaccinale e di poter rendere, pertanto, la seguente dichiarazione con piena ed approfondita conoscenza della materia.

Vaccino contro il SARS-COV2 è prodotto e commercializzato dalla casa farmaceutica _________________________________________________

Si allega il foglietto illustrativo completo, la scheda tecnica e la scheda vaccinale fornite dal fabbricante.

Conformemente a quanto previsto dall’art. 4, comma 1 del d.l. 44/2021 il vaccino avrà l’effetto di prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 e di impedire, quindi, che il paziente vaccinato possa essere infettato dal virus SARS-CoV-2. Specifico che i casi di mancato funzionamento del vaccino e, quindi, di infezione da virus SARS-CoV-2 nei soggetti vaccinati ammontano, in base agli studi scientifici da me esaminati al _____% dei casi.

Il sottoscritto specifica e dichiara che il vaccino di cui sopra ha concluso tutti i cicli di verifica, sperimentazione e test clinici e che non si tratta di un prodotto ancora in fase di sperimentazione poiché ai sensi del Regolamento della Comunità Europea del 16 aprile 2014 n. 536/2014 sulla sperimentazione clinica di medicinali per uso umano la partecipazione a sperimentazioni mediche è soggetta alla piena volontarietà dei soggetti partecipanti ed all’inesistenza di ogni e qualsiasi condizionamento, anche di matura finanziaria, per indurre i soggetti a partecipare alla sperimentazione.

Il sottoscritto specifica, inoltre, che le componenti del vaccino in questione sono le seguenti, di avere preso esatta conoscenza di tutte le componenti chimiche del vaccino e di escludere che lo stesso contenga ulteriori elementi oltre a quelli di seguito specificati avendo le case produttrici pubblicato ampia ed esaustiva informazione in modo da mettere a disposizione della comunità scientifica tutte le informazioni contenenti la lista completa dei principi attivi e degli eccipienti dei vaccini di cui trattasi (indicare dettagliatamente ed analiticamente tutte le componenti chimiche del vaccino):

- _______________________________________________________

Di seguito, io medico, indico in particolare i dati degli studi di sicurezza ed efficacia forniti dal fabbricante del vaccino/nome commerciale:

Nome Commerciale	Tipologia di studio*	Risultati

*Tipologia di studio: indicare l’elenco degli studi eseguiti sul preparato commerciale e/o studi richiamati su vaccini analoghi.

PRECLINICI

Per gli studi preclinici indicare i tipi di test applicati per valutare:

- l’efficacia

- la tossicità, indicando in particolare gli studi di farmacocinetica anche degli eccipienti, contaminanti noti; gli studi di mutagenesi, genotossicità e cancerogenesi, gli studi sulla fertilità (in caso di studi non eseguiti per queste specifiche indagini, scrivere: test non eseguito)

CLINICI

- fase 1 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);

- fase 2 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);

- fase 3 (numero di soggetti; età soggetti testati; efficacia; effetti avversi rilevati);

Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

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