Нервная система и органы чувств
Расспрос:
Память хорошая, сон хороший. Больного головные боли, головокружение не беспокоят.
Осмотр:
Обоняние и вкус в норме. Острота зрения - 1. Глазные щели нормального размера. Косоглазие не отмечается. Зрачки нормальной величины, круглой формы, нормально реагируют на свет. Аккомодация и конвергенция не нарушена. Нистагма нет. Слух и речь в норме. Координация движений не нарушена.
Status lo с alis
Состояние больной удовлетворительное, положение активное. Определяется умеренный отек правого локтевого сустава, сгибание в локтевом суставе ограничено до 150, разгибание 160 .На рентгенограмме определяется перелом правой локтевой кости.
\
Предварительный диагноз
Основное заболевание: посттравматическая контрактура правого локтевого сустава.
Диагноз установлен на основании:
1.Данных истории настоящего заболевания: 2 декабря 2007 года больная получила травму в результате падения при катании на роликах. Машиной скорой помощи доставлена в приемное отделение ОКБ через 1,5 часа после полученной травмы, где были выполнены рентгенограммы предплечья в прямой и боковой проекциях и поставлен диагноз- оскольчатый перелом правого локтевого отростка и головки лучевой кости в верхней трети. 05.12.07 была проведена операция-остеосинтез правой локтевой кости, удаление головки правой лучевой кости. В настоящее время поступила для курса реабилитации.
|
|
|
За период лечения, до начала курации 01.04.2008, у больной отмечается положительная динамика: увеличение движений в правом локтевом суставе, уменьшение болей в суставе при выполнении упражнений.
2.Данных объективного исследования: умеренные боли в суставе при выполнении упражнений, уменьшение движений в правом локтевом суставе.
Сопутствующие заболевания: нет.
.
Лабораторные и дополнительные исследования
1. Общий анализ крови от 13.03.08.
Лейкоциты 11,2 * 10 9/л
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 %, Сегментоядерные 55 %
Лимфоциты 32 %
Моноциты 9 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 2 %
Эритроциты 4,0 * 10 12/л
Гемоглобин 140 г/л
Тромбоциты 213,8 * 10 9/л
Цветовой показатель 0,96
СОЭ 4 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 13.03.08
Цвет бледно-желтый
|
|
|
Реакция слабокислая
Плотность 1017
Прозрачность полная
Белок 0
Осадок:
Эпителий клеточный плоский единичный
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0
Бактерии нет
3. ЭКГ от 13.03.08.
Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС – 80 уд/мин.Изменение миокарда левого желудочка в области задней стенки, пролапс митрального клапана .
4. Рентгенологическое исследование: от 24.03.08.
На снимках правого локтевого сустава определяется перелом локтевого отростка, фиксированный спицами и петлей. Отсутствует головка лучевой кости.
О кончательный клинический диагноз и его обоснование
Клинический (основной) диагноз: посттравматическая контрактура правого локтевого сустава.
Диагноз установлен на основании:
Данных истории настоящего заболевания: : 2 декабря 2007 года больная получила травму в результате падения при катании на роликах. Машиной скорой помощи доставлена в приемное отделение ОКБ через 1,5 часа после полученной травмы, где были выполнены рентгенограммы предплечья в прямой и боковой проекциях и поставлен диагноз- оскольчатый перелом правого локтевого отростка и головки лучевой кости в верхней трети. 05.12.07 была проведена операция-остеосинтез правой локтевой кости, удаление головки правой лучевой кости. В настоящее время поступила для курса реабилитации.
|
|
|
За период лечения, до начала курации 01.04.2008, у больной отмечается положительная динамика: увеличение движений в правом локтевом суставе, уменьшение болей в суставе при выполнении упражнений.
Данных объективного исследования: умеренные боли в суставе при выполнении упражнений, уменьшение движений в правом локтевом суставе.
Данных рентгенологического исследования: На снимках правого локтевого сустава определяется перелом локтевого отростка, фиксированный спицами и петлей. Отсутствует головка лучевой кости.
Сопутствующие заболевания: нет.
Лечение
1. ЛФК.
2. Массаж.
3. Витамины B12.
4. Кальций содержащие препараты: глюканат кальция.
|
|
|
Дневник наблюдения
01.03.08.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на ограничение движений в правом локтевом суставе, умеренные боли в суставе при выполнении упражнений, чувство онемения в пальцах.
Объективно: кожные покровы правого предплечья нормального цвета. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Назначения: ЛФК, массаж.
22.02.08.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на ограничение движений в правом локтевом суставе, умеренные боли в суставе при выполнении движений сохранены. Цвет кожных покровов в норме. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Назначения: ЛФК, массаж.
27.02.08.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на ограничение движений в правом локтевом суставе. Отечности нет, цвет кожных покровов в норме. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Назначения: ЛФК, массаж.
Прогноз:
· для жизни больного – благоприятный
· для выздоровления – благоприятный
· для трудоспособности – благоприятный
Эпикриз
Больная Брызгалова С.Г 1970 г. рождения проходит курс восстановительного лечения с 18.03.08 с диагнозом: посттравматическая контрактура правого локтевого сустава. За время лечения увеличился объем движений в локтевом суставе, сгибание увеличилось на 5 градусов.
Анамнез заболевания: : 2 декабря 2007 года больная получила травму в результате падения при катании на роликах. Машиной скорой помощи доставлена в приемное отделение ОКБ через 1,5 часа после полученной травмы, где были выполнены рентгенограммы предплечья в прямой и боковой проекциях и поставлен диагноз- оскольчатый перелом правого локтевого отростка и головки лучевой кости в верхней трети. 05.12.07 была проведена операция-остеосинтез правой локтевой кости, удаление головки правой лучевой кости. В настоящее время поступила для курса реабилитации.
За период лечения, до начала курации 01.04.2008, у больной отмечается положительная динамика: увеличение движений в правом локтевом суставе, уменьшение болей в суставе при выполнении упражнений.
Рекомендовано:
Продолжить лечение
5. ЛФК.
6. Массаж.
7. Витамины B12.
8. Кальций содержащие препараты: глюканат кальция.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 9; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!