Определение размеров конечностей (в см.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Брызгаловой Светланы Геннадьевны
Клинический диагноз: Посттравматическая контрактура правого локтевого сустава.
Сопутствующие заболевания: нет
Дни курации с «01» апреля 2008 г. по «10» апреля 2008 г.
Куратор: студент 4 курса, 10 группы, Васина Светлана Михайловна
Рязань 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Брызгалова Светлана Геннадьевна.
Возраст: 38 лет.
Пол: женский
Домашний адрес: Рязанский район, п.Искра, ул. Юбилейная, д.1,кв.31
Место работы и занимаемая должность: МГГУ им.Шолохова
Дата и время поступления в клинику: «19» апреля 2008 1900
Диагноз:
а) При поступлении: посттравматическая контрактура правого локтевого сустава.
б) клинический (основной): посттравматическая контрактура правого локтевого сустава.
в) сопутствующие заболевания: нет.
г) осложнения –
Жалобы больной
На день курации больная предъявляет жалобы на ограничение движений в правом локтевом суставе, умеренные боли в суставе при выполнении упражнений, чувство онемения в пальцах.
Анамнез настоящего заболевания
2 декабря 2007 года больная получила травму в результате падения при катании на роликах. Машиной скорой помощи доставлена в приемное отделение ОКБ через 1,5 часа после полученной травмы, где были выполнены рентгенограммы предплечья в прямой и боковой проекциях и поставлен диагноз- оскольчатый перелом правого локтевого отростка и головки лучевой кости в верхней трети. 05.12.07 была проведена операция-остеосинтез правой локтевой кости, удаление головки правой лучевой кости. В настоящее время поступила для курса реабилитации.
|
|
|
За период лечения, до начала курации 01.04.2008, у больной отмечается положительная динамика: увеличение движений в правом локтевом суставе, уменьшение болей в суставе при выполнении упражнений.
Анамнез жизни
Родилась в Рязанском районе, п.Искра, ул. Юбилейная, д.1,кв.31
в 1970 году в срок первым ребенком. На момент рождения матери было 19 лет, отцу – 21 год. Вскармливалась молоком матери до 1 года, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Ходить начала в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев.
Детские дошкольные учреждения не посещала.
В школу пошла с 7 лет, училась в течение 8 лет, учеба давалась легко. В юношеском возрасте развивалась без особенностей.
Проживает в двухкомнатной квартире общей площадью 56 м² впятером: с мужем, дочерью. 2 этаж 5 этажного дома. Водоснабжение, отопление, канализация и вентиляция имеются. Квартира сухая, теплая, чистая, окна выходят на солнечную сторону.
Питается регулярно, 3 раза в день небольшими порциями; основной прием пищи приходится на обед. Питание разнообразное, полноценное, сбалансированное. Свежие фрукты и овощи в рационе имеются. Предпочтения к каким-либо продуктам и любимых блюд нет.
|
|
|
После окончания школы поступила в МГГУ им.Шолохова. По окончании работала там же .
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Не злоупотребляет крепким чаем и кофе.
Половой анамнез: менструации с 13 лет, по 6 дней, через 28 дней; половая жизнь с 19 лет; замужем, имеет 1 беременность.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, краснуха.
Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Переливание крови и препаратов крови доноров не производилось.
Аллергологический анамнез не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективное исследование больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение пропорциональное; рост 169 см, вес 63 кг. Тип конституции гиперстенический. Температура тела 36,8°C
Кожные покровы обычной окраски, без видимых пигментаций и высыпаний, эластичные; кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом и атером нет.
|
|
|
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.
Видимые слизистые розового цвета, влажные. Пятен, эритем, пузырьков, эрозий, язв, геморрагий – нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умерено; отложение жира равномерное; отеков нет.
Кости и суставы:
Определение подвижности в суставах(в градусах).
| Сустав | Левый | Правый |
| Плечевой | Сгибание/разгибание: 90/0/45 отведение/приведение: 180/0/30 | Сгибание/разгибание: 90/0/45 отведение/приведение: 180/0/30 |
| Локтевой | Сгибание 40 Разгибание 180 | Сгибание 140 Разгибание 160 |
| Лучезапястный | Тыльное сгибание: 75 Ладонное сгибание:60 Пронация/супинация в пределах 180 | Тыльное сгибание: 75 Ладонное сгибание:60 Пронация/супинация в пределах 180 |
| Тазобедренный | Сгибание/разгибание: 120/0/30 отведение/приведение: 40/0/25 | Сгибание/разгибание 120/0/30 отведение/приведение: 40/0/25 |
| Коленный | Разгибание: 180 Сгибание: 40 | Разгибание: 180 Сгибание: 40 |
| Голеностопный | Разгибание: 30 Сгибание: 40 | . Разгибание: 30 Сгибание: 40 |
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненности не выявлено.
Определение размеров конечностей (в см.)
|
|
|
| Конечность | Длина | Окружность | ||
| Прав. | Лев. | Прав. | Лев. | |
| Плечо | 34 | 34 | 30 | 30 |
| Предплечье | 34 | 32 | 28 | 28 |
| Бедро | 42 | 44 | 55 | 55 |
| Голень | 41 | 41 | 37 | 37 |
| Верхняя конечность. | 74 | 74 | - | - |
| Нижняя конечность. | 90 | 92 | - | - |
Система дыхания
Нос: дыхание через нос свободное, болевыми ощущениями не сопровождается. Выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух отсутствуют. Смешанная одышка при физической нагрузке.
Гортань: голос чистый, боли при разговоре и глотании нет.
Легкие: боли в грудной клетке отсутствуют.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки гиперстеническая, надчревный угол больше 90°. Асимметрии грудной клетки нет. Выбуханий или западаний правой или левой половин грудной клетки не выявлено. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер горизонтальное. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Тип дыхания грудной. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Окружность грудной клетки 86 см.
Пальпация грудной клетки:
Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки:
При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия:верхняя граница легких: высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди над ключицей - 3 см. По отношению к остистому отростку VII шейного позвонка – на уровне отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига правого и левого лёгкого по 5 см.
Нижние границы лёгких:
| Границы нижнего края | Правого лёгкого | Левого лёгкого |
| l. parasternalis | Верхний край 6-ого ребра | 
|
| l. medioclavicularis | Нижний край 6-ого ребра | 
|
| l. axillaris ant. | 7-ое ребро | 7-ое ребро |
| l. axillaris med. | 8-ое ребро | 9-ое ребро |
| l. axillaris post. | 9-ое ребро | 9-ое ребро |
| l. scapularis | 10-ое ребро | 10-ое ребро |
| l. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка |
Экскурсия нижнего лёгочного края:
| Правое лёгкое | Левое лёгкое | |
| l. medioclavicularis | 6 см | 
|
| l. axillaris med. | 8 см | 8 см |
| l. scapularis | 6 см | 6 см |
Аускулътация лёгких .
При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Бронхофония не изменена.
Сердечнососудистая система
Жалобы: боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения и других патологических ощущений в области сердца нет. Отеки не обнаруживаются.
Осмотр артерий: при осмотре сонных артерий пляски каротид не выявлено. Пульсация дуги аорты в яремной ямке отсутствует. Симптом "червяка" и симптом Мюссе отсутствует.
Пальпация артерий: при пальпации артерии плотные и гладкие, симптом "гусиного горла" отсутствует. Симптоматического дрожания сонных артерий и дуги аорты не отмечается.
Артериальный пульс: на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритм правильный, с частотой 66 удара в минуту. Хорошего наполнения, напряжения и удовлетворительной величины. Капиллярный пульс в области ногтевых лож отсутствует.
Осмотр и пальпация вен: набухания шейных вен нет. Венный пульс не выражен.
Аускультация сосудов: при аускультации яремной вены "шум волчка" не выслушивается. При аускультации сонных и подключичных артерий стенотических, аневризматических шумов не обнаруживается.
Артериальное давление: артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова, составляет 125/75 мм рт. ст.
Осмотр области сердца: при осмотре области сердца в V межреберье по среднеключичной линии виден верхушечный толчок. Сердечный горб, сердечный толчок, надчревная пульсация, пульсация в ярёмной ямке отсутствуют.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по среднеключичной линии. Площадь верхушечного толчка - 3 кв. см, высота - 0,6 см, резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца и систолическое на аорте не определяется. Патологическая пульсация в подложечной области и ярёмной ямке отсутствует.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя -на уровне 3-го ребра. Левая - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии.
Конфигурация сердечной тупости правильная. Расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8см. Соответственно поперечник относительной тупости сердца составляет 11 см. Длинник сердца составляет 14 см.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, верхняя – на уровне 4-ого ребра, левая – на 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Аускультациясердца и больших сосудов: на верхушке сердца выслушивается I тон, более громкий и продолжительный, чем II тон. II тон выслушивается у основания сердца. Он более громкий, но менее интенсивный и продолжительный, чем I тон. Акцент II тона над аортой. Патологических тонов, их раздвоений и расщеплений, шумов и щелчков нет. Нарушение ритма не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
Система пищеварения
Расспрос:
Аппетит сохранен. Непереносимости продуктов не наблюдается. Насыщаемость нормальная. Чувства сухости, слюнотечения нет. Неприятный привкус во рту отсутствует. Больной выпивает около 1 литра жидкости в день. Пищу пережевывает хорошо. Боли при жевании не возникают. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное и безболезненное. Боли, отрыжка, срыгивание, ощущение урчания и переливания отсутствует. Наблюдается изжога при наклонном положении тела. Тошноты и рвоты не наблюдается. Метеоризма нет. Тяжесть в подложечной области. Отхождение газов свободное, запах обычный. Дефекация осуществляется ежедневно в утренние часы, 1 раз в сутки. Ложные позывы, тенезмы, императивные позывы на стул отсутствуют. Поносов и запоров не отмечено. Непроизвольного опорожнения кишечника не наблюдалось. Кал оформленный колбасовидный. Цвет испражнений коричневый, примесей не обнаружено, глисты визуально не наблюдаются. Боли при дефекации в области заднего прохода отсутствуют.
Осмотр:
Трещин на губах и заед в углах рта нет. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовые без высыпаний. Десны нормальные. Зубы кариозные. Язык влажный, обложен бело-жёлтым налётом. Корок, язв, рубцов и трещин не выявлено. Зев нормальной розовой окраски, без отечностей и налета. Миндалины не увеличены, розовой окраски, без налета. Окраска глотки розовая, слизистая гладкая, блестящая. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился.
Живот:
В положении стоя и лежа живот имеет правильную форму. Равномерно участвует в акте дыхания. Форма пупка не изменена (пупок втянут). Окраска кожных покровов обычная. Пигментация равномерная, перистальтика на глаз не видна. Подкожные вены не расширены. Окружность на уровне пупка – 80 см.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных мышц обычный, живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно состояние пупка, мышц, белой линии живота в норме.
Зоны кожной гиперестезии не выявляются.
Перкуссия живота ориентировочная: перкуторно звук тимпанический и притупленно-тимпанический , свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
При аускультации живота кишечная перистальтика в норме. Шума трения брюшины, шума Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца нет.
При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова – Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного не урчащего цилиндра с гладкой поверхностью толщиной 3 см.
Нисходящая кишка - в виде эластичного, безболезненного, пассивно подвижного цилиндра шириной 2 см с гладкой поверхностью
Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 4 см, умеренно упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу.
Восходящая кишка- в виде эластичного, безболезненного, пассивно подвижного цилиндра шириной 2 см с гладкой поверхностью. В области восходящего участка ободочной кишки отмечается слабое урчание;
Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра толщиной 2 см, умеренной плотности, она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Желудок:
Видимого снаружи увеличения границ желудка нет. Нижняя граница желудка определяется перкуссией, сукуссией, аускультоперкуссией, аускультоаффрикцией на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка нормальной толщины, безболезненна при пальпации: болезненности в пилодуоденальной зоне в области малой кривизны желудка нет. Определяется болезненность при пальпации в эпигастральной точке. Симптом Менделя отрицательный. При пальпации в пилородуоденальной точке, точках Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера болезненности не выявлено.
Поджелудочная железа:
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.
Печень:
Печень не увеличена в размерах. Пульсация не обнаруживается. Верхняя граница абсолютной тупости находится на окологрудинной и срединноключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях V ребра и на передней подмышечной линии на VI ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается на 1см ниже края левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной линии - ниже края правой реберной дуги на 2 см, на передней подмышечной линии - но нижнему краю X ребра. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь:
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпаторные симптомы холецистита Кера, Ортнера – Грекова, Лепене-Василенко, Мерфи, Гаусмана, Мюсси – Георгиевского отрицательны. Симптом Курвуазье отсутствует.
Селезенка:
Боли в левом подреберье отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры длинника - 6 см, поперечника - 5 см. болезненность при ощупывании отсутствует.
Мочеполовая система
Расспрос:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочеиспускание в основном дневное до 6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют. Поясничная область без особенностей.
Пальпация:
В положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Перкуссия и пальпация мочевого пузыря увеличения размера, патологические образования и болезненность не выявляют.
Эндокринная система
Расспрос:
Аппетит в норме, больной выпивает около 1 литра жидкости в сутки, потоотделение и суточный диурез в норме.
Осмотр:
Оволосение по женскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых обычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Вторичные половые признаки развиты умеренно.
Щитовидная железа:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, располагается на щитовидном хряще. Пальпаторно: перешеек щитовидной железы не увеличен. Железа безболезненна, смещается при глотании, не пульсирует.
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!