Объективное исследование органов дыхательной системы
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Вознесенский Н.К.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Коновалова Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Пысина Владимира Алексеевича
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Мелкоочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от 23.04.2008г. ХСН 1 ФК 1._
Дата поступления: 23.04.2008 года
Дата курации: 26.04.2008 года
Куратор: Гопаченко Е.Н.
Группа Л-323
Киров 2008 год
Общие сведения о больном.
1.Пысин Владимир Алексеевич
2. Дата рождения: 21.02.1944 год.
3. Возраст: 54 года.
4. Национальность: русский.
5. Образование: высшее.
6. Место работы: пенсионер
7. Домашний адрес: Нововятский район, ул. Советская д.166 кв.8а
8. Дата поступления в клинику: 23.04.2008 года в 16.45
Жалобы на момент поступления.
Основные: боль в области сердца, локализующаяся за грудиной и, носящая сжимающий характер, с иррадиацией в левую руку, возникла в результате физической нагрузке и при прекращении её прекратилась.
Общие: не предъявляет
Дополнительные; не предъявляет
Жалобы на момент курации.
Основные: не предъявляет
Общие: не предъявляет
Дополнительные: не предъявляет
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с октября 2004 года, когда после перенесенной операции по поводу кишечной непроходимости у него появились незначительные боли в области сердца. Сначала он не обращал на них серьёзного внимания, так как считал, что они возникают из-за неправильно сросшихся ребер, которые он сломал в 25 лет, боль пациент ничем не купировал. Через год боли стали сильнее и иррадиировали в левую руку, возникали после психо-эмоциональных нагрузок и физической нагрузке, после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина боль исчезала через 3 минуты. Первый раз обратился в больницу в декабре 2005 года, по поводу сильнейших болей сжимающего характера, был направлен в больницу на обследование и лечение. В больнице провели следующие обследование: ЭКГ, ЭХО, ОАК и на основании их поставили диагноз: ИБС: хроническая коронарная недостаточность ФК 1.В течении года после выписки чувствовал себя удовлетворительно, периодов ухудшений не наблюдалось. В июне 2007 года снова возникли сильнейшие боли в области сердца, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, вызвал скору помощь и был госпитализирован в кардиологическое отделение, были снова проведены обследования и проведено лечение. После выписки, через месяц присоединилась одышка при сильной физической нагрузке. В течение года больной больше не обращался в больницу, приступы боли купировал нитроглицерином. 22 апреля 2008года при движении появились боли в сердце,23.04 боли усилились, пациент вызвал скорую ему сделали укол и состояние улучшилось, во второй половине дня снова появились боли сжимающего характера, локализованные за грудиной с иррадиацией в левую руку, вызвал скору и на скорой помощи был оставлен в кардиологическое отделение Северной больницы города Кирова.
|
|
|
|
|
|
ANAMNESIS VITAE
Рос и развивался в соответствии с возрастом, бытовые условия соответствуют норме, питание нарушено, преобладает жаренная и жирная пища, аллергический анамнез не отягощён (переносит все лекарственные препараты), гемотрансфузий не было, в армии служил в ракетных воисках, операция была по поводу кишечной непроходимости в октябре 2004 года, вредные привычки курение - пачка в день, наследственны анамнез отягощён: (папа умер от инфаркта миокарда), сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Считает себя больным по данному заболеванию в течение 24 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области и изжога. Связывает своё заболевание с неправильным питанием (преобладание жареной пищи и жирной), а так же с нервно-психическим перенапряжением (с 23 лет работает каменщиком). Боли появляются через 15 минут после приема пищи и проходят через 2 часа, ноющего характера без иррадиации. Эпизода острого начала больной не помнит, втечении 24 лет изменений в интенсивности болей не было. Обострения возникают в связи погрешности в питании. Узнал об имеющемся заболевании после обращении к терапевту по поводу болей, сделали ФГДС, провели исследования желудочной секреции, после чего был поставлен диагноз: хронический гастрит, стадия обострения. Была назначена диета, с исключением жирной, жаренной и острой пищи. На момент поступления по данному заболевания жалоб не было.
|
|
|
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник: эпигастральный угол около 900. Переднезадний размер меньше бокового. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпуклость и западание межреберных промежутков отсутствует. Половины грудной клетки симметричны.
Антропометрические индексы:
Индекс Пинье = 174 – (+ 65 ) =
|
|
|
Индекс Бушара = 65*100 / 174 = 38 (норма)
Индекс Бругша =
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные, тургор кожи не изменен. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные. Наружные опухоли отсутствуют.
Осмотр головы, лица, видимых слизистых: Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.
Конъюнктива: розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.
Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.
Нос: обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа без изменений.
Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Энантема отсутствует
Подкожная клетчатка: Болезненности подкожно жировой ткани при давлении нет. Развитие подкожно жирового слоя умеренное
Индекс Кетле =65/1,74*1,74 = 21,5 (норма)
Отеки на теле отсутствуют. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей и новообразований нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые): плотной консистенции, не спаяны между собой, безболезненны при пальпации, не увеличены, размером с
Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Опорно-двигательный аппарат.Деформаций, дефигураций, изменения кожи
над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Объективное исследование органов дыхательной системы
Осмотр грудной клетки:
а) статический.
При осмотре форма грудной клетки нормостеническая: эпигастральный угол около 900. Переднезадний размер меньше бокового. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Ребра в боковых ее отделах
имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпуклость и западание межреберных промежутков отсутствует. Половины грудной клетки симметричны.
б) динамический.
Окружность грудной клетки на вдохе 112 см, на выдохе 108 см. Экскурсия 4 см.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 19. Дыхание ритмичное, глубина адекватна выполняемой нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет.
При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание ослаблено (связано с избыточной массой тела). Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
| Нижняя граница: | ||
| Парастернальная | V межреберье | - |
| Медиоклавикулярная | VI ребро | - |
| передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | на уровне остистого отростка XI гр. позв. | |
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.
Изменение границ легких отсутствует.
| Подвижность нижних краев легких: | ||||||
| медиоклавикулярная | 3 | 3 | 6 | - | - | - |
| средняя аксилярная | 4 | 4 | 8 | 4 | 4 | 8 |
| лопаточная | 3 | 3 | 6 | 2 | 2 | 4 |
Подвижность нижних легочных границ в норме.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 1129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!