Над ключицами (верхушка легких).

Под ключицами.

Е межреберье по срединно-ключичной линии.

Е межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

В глубине подмышечной ямки (выслушивают верх­ние доли справа и слева).

Е межреберье по средней подмышечной линии (справа - средняя доля, слева - верхняя доля).

В 6-7-м межреберьях по средней подмышечной ли­нии - нижние доли справа и слева.

Сзади - те же точки, что и при перкуссии.

В том случае, если в какой-либо точке аускультации определяются изменения дыхательных шумов, необхо­димо последовательно и постепенно перемещать сте­тоскоп от этой точки во все стороны до появления нор­мальных звуковых явлений (до границы изменения дыхательных шумов). При выслушивании в точке на одной стороне необходимо сравнивать интенсивность и продолжительность вдоха и выдоха, а при сравнитель­ной аускультации в двух симметричных точках - вдох с вдохом, выдох с выдохом. Все аускультативные явле­ния со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные.

Исследование других органов и систем.

Дыхательные шумы

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при спокойном дыхании пациента через нос (рот зак­рыт), побочные - при более глубоком дыхании через открытый рот. Вначале определяем тип дыхания, а за­тем побочные шумы.

Основные дыхательные шумы

У здорового человека выслушиваются два основных дыхательных шума (2 типа дыхания):

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание.

2. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание.

Место образования везикулярного дыхания - аль­веолы. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах в результате быстрого расправления их стенок при по­ступлении в них воздуха во время вдоха и спадении сте­нок при выдохе. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение, колеблются и дают шум, который на­зывается везикулярным дыханием.

Везикулярное дыхание характеризуется как мягкий дующий шум, напоминающий произношение буквы «Ф» при вдохе. Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всего периода вдоха и в начальной час­ти выдоха. Вдох более продолжительный и интенсив­ный, чем выдох. Графически выдох составляет '/₃-'/₄ вдоха. Выдох короче, т. к. стенки альвеол по мере выхо­да воздуха при выдохе быстро спадаются, напряжение и колебания гаснут, звуковые явления от их колебания уменьшаются.

Везикулярное дыхание выслушивается лучше там, где масса легочной ткани, примыкающая к поверхнос­ти грудной клетки, больше, эталон - во 2-м межребе­рье по срединно-ключичной линии, в аксиллярной об­ласти, ниже углов лопаток.

Изменения или разновидности везикулярного ды­хания:

- ослабление везикулярного дыхания,

- усиление везикулярного дыхания,

- жесткое везикулярное дыхание,

- прерывистое (или саккадированное) везикулярное дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в физиологи­ческих условиях:

- при резком утолщении подкожно-жировой клет­чатки или чрезмерном развитии мышц в области грудной клетки;

- без патологии легких у крайне ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки - например, при пе­реломе ребер, когда из-за болей в грудной клетке больной щадит себя, дышит поверхностно; при поднятии диафрагмы вверх - асцит, метеоризм.

В патологии везикулярное дыхание ослабевает:

- при затруднении поступления воздуха в альвеолы - сужение трахеи, сужение главного бронха (опу­холь, отек, инородное тело);

- при утрате легкими эластичности - эмфизема легких;

- при воспалительном набухании альвеолярных пе­регородок — крупозная пневмония в начальной стадии, при очаговой пневмонии;

- при утолщении плевральных листков или скопле­нии жидкости или воздуха в плевральной полос­ти. В этом случае затрудняется проведение звуков от альвеол на поверхность грудной клетки;

- при обтурационном ателектазе может не выслуши­ваться совсем.

Усиление везикулярного дыхания наблюдается реже, чем ослабление. В физиологических условиях усиление везикулярного дыхания может быть при интенсивной физической, мышечной работе, у астеников с тонкой грудной стенкой; у детей до 3 лет дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание на­зывается пуэрильным.

В патологических условиях - при развитии патоло­гического процесса с одной стороны, при выключении легкого или части его из дыхания (крупозная долевая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс). Здоровое легкое берет на себя функцию выключенного легкого - это компенсаторное, или викарное, усиление.

Жесткое везикулярное дыхание. Это более грубое, жесткое, неровное дыхание. При этом дыхании выдох значительно удлиняется, может составлять '/₂ вдоха. Наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, ког­да просвет бронхов сужен вследствие воспалительного отека слизистой мелких бронхов и бронхиол.

Различают еще прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это дыхание характеризуется тем, что дыха­тельный шум на вдохе выслушивается не равномерно, а в виде отдельных коротких прерывистых вдохов с паузами между ними; выдох единый. Саккадированное дыхание можно выслушать в физиологических услови­ях, например, у плачущего ребенка, когда во время пла­ча имеет место неравномерное сокращение дыхательных мышц, при выслушивании пациентов в холодном по­мещении. Появление саккадированного дыхания на ог­раниченном участке, особенно на верхушке легкого, сви­детельствует о затруднении прохождения воздуха в аль­веолы вследствие воспалительного набухания слизистой бронхов или наличия в мелких бронхах секрета, сужива­ющего бронх. Может быть при туберкулезе.

Бронхиальное дыхание образуется в гортани, тра­хее при прохождении воздуха через голосовую щель (место образования бронхиального дыхания - голо­совая щель). Воздух во время вдоха, проходя через узкую голосовую щель, вызывает завихрения, даю­щие шум. В фазу выдоха воздух, проходя из трахеи в более широкую гортань, совершает также вихревые движения, создается шум. А так как в фазу выдоха голосовая щель уже, то и звуки при выдохе становят­ся сильнее, продолжительнее, грубее.

Возникающие при движении воздуха через гортань шумы распространяются по бронхиальному дереву, но не проводятся на грудную клетку. Это дыхание по мес­ту его образования называется ларинготрахеальным. Бронхиальное дыхание можно воспроизвести, произнося букву «X» на выдохе. При бронхиальном дыхании вы­дох длиннее, громче. Эталон бронхиального дыхания в физиологических условиях выслушивается над горта­нью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку би­фуркации трахеи (это яремная ямка), спереди над руко­яткой грудины, сзади в межлопаточной области на уров­не 3-4-го грудных позвонков, на уровне остистого отро­стка 7-го шейного позвонка. Над другими участками грудной клетки ввиду массивного слоя легочной ткани, между поверхностью грудной клетки и бронхами брон­хиальное дыхание заглушается и не прослушивается.

Если бронхиальное дыхание выслушивается в мес­тах, где в норме выслушивается везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание называется патологи­ческим бронхиальным дыханием.

Патологическое бронхиальное дыхание проводит­ся на поверхность грудной клетки при определенных условиях:

1. Заболевания легких, сопровождающиеся уплотне­нием легочной ткани, когда проходимость приво­дящего бронха сохранена (это бывает при крупоз­ной пневмонии во 2-й стадии, когда альвеолы за­полнены экссудатом, в них не поступает воздух, стенки их не могут колебаться, нет условий для об­разования везикулярного дыхания; при туберкуле­зе легких, инфаркте легкого).

2. При компрессионном ателектазе, спадении легкого в связи с поджатием его жидкостью или воздухом. В этих случаях в альвеолы воздух не поступает, коле­бания их стенок не происходит, везикулярное дыха­ние не может образоваться, а легочная ткань уплот­няется и становится хорошим проводником бронхи­ального дыхания на поверхность грудной клетки.

3. При наличии в легком полости (абсцесс, каверна), если она свободна от содержимого и сообщается с бронхом. В этих случаях не только улучшаются ус­ловия проведения бронхиального дыхания, т. к. вок­руг полости всегда есть уплотнение легочной ткани, но и сама полость как резонатор усиливает звуко­вые явления.

4. При открытом пневмотораксе.

Бронхиальное дыхание имеет разновидности:

 

1. Амфорическое дыхание. Напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой со­суд. Amphora - сосуд с узким горлышком. Амфори­ческое дыхание возникает при наличии в легком по­лости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, расположенной близко к повер­хности грудной клетки. Выдох продолжительнее вдо­ха, но тише, чем обычное бронхиальное дыхание.

2. Тихое бронхиальное дыхание. Можно выслушать над областью компрессионного ателектаза. Уплотненное легкое располагается ближе к крупным бронхам.

3. Металлическое бронхиальное дыхание характеризу­ется громким звуком и очень высоким тембром, на­поминает звук, возникающий при ударе по металлу. Металлическое бронхиальное дыхание можно выслу­шать только при открытом пневмотораксе, когда воз­дух в плевральной полости сообщается с внешней средой.

4. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы. На­блюдается при сужении трахеи или крупного брон­ха и выслушивается в местах выслушивания физи­ологического бронхиального дыхания.

Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы:

1.1. Сухие.

1.2. Влажные.

2. Крепитация.

3. Шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы в норме не выслуши­ваются. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через рот.

Хрипы возникают при наличии патологи­ческого секрета в дыхательных путях. Сухие хрипы образуются в результате скопления в про­свете трахеобронхиального дерева вязкой мокроты, при­липшей к стенке бронха и вибрирующей в результате движения воздуха подобно струнам. Они выслушивают­ся на вдохе и на выдохе (в обе фазы дыхательного цик­ла), могут иметь различные оттенки громкости, высоты и тембра, зависящие преимущественно от диаметра по­раженных бронхов и скорости движения воздуха в них. В зависимости от суммации звуковых феноменов сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые и низкие, басовые. В зависимости от рас­пространенности и выраженности бронховоспалительного процесса они могут быть локальными или распро­страненными, обильными или скудными.

Влажные хрипы  возникают в резуль­тате скопления в просвете бронхов жидкого содержи­мого любого происхождения (мокрота, транссудат, кровь, аспирационная жидкость), чаще альвеолярного (пневмония, отек легких). Влажные хрипы выслушива­ются также на вдохе и на выдохе; в зависимости от ка­либра бронхов, в которых возникают, они делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Крепитация (треск) возникает в альвео­лах и выслушивается только на вдохе. Физическим ус­ловием ее образования является появление в просвете альвеол небольшого количества жидкого содержимого (например, в начальной фазе и в периоде рассасывания пневмонии, при начинающемся отеке легких, когда нет эффекта полного «затопления» альвеол). При этом в фазе выдоха происходит слипание альвеолярных сте­нок, которые на высоте фазы вдоха образуют при од­новременном разлипании большого числа альвеол сво­еобразный звуковой эффект, напоминающий треск, возникающий при растирании пальцами над ухом не­большого пучка волос.

Шум трения плевры. В норме во время дыхательно­го акта скольжение париетального и висцерального ли­стков плевры происходит бесшумно - вследствие их гладкой поверхности и наличия небольшого количества жидкости в плевральной полости. При различных па­тологических состояниях эти физиологические свой­ства нарушаются и создаются условия для более силь­ного трения плевральных листков друг о друга с воз­никновением при этом дополнительного патологичес­кого шума - «шума трения плевры».

 Основными условиями его возникновения являются: появление ше­роховатостей, неровностей на поверхности плевраль­ных листков (воспаление, отложение фибрина, рубцы, спайки и т. д.) и резкая сухость плевральных листков (сухой плеврит). В последнем случае при появлении выпота в плевральной полости ее листки раздвигаются и шум трения плевры может исчезнуть, несмотря на ухудшение общего состояния больного. Он выслуши­вается в обеих фазах дыхательного акта, по звуковой ок­раске напоминает скрип при ходьбе по сухому снегу, со­храняется при имитации акта дыхания.

В ряде случаев возникают трудности при попытке отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов и шума трения плевры. В таких случаях можно использовать следующие отличительные признаки: крепитация выслушивается только на вдохе, шум тре­ния плевры усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте выслушивания; другие зву­ковые феномены при этом не меняются, хрипы могут изменять свой характер после кашля вплоть до полно­го исчезновения; шум трения плевры при этом не ме­няется.

Бронхофония. Физические принципы и правила изу­чения те же, что и при использовании голосового дро­жания, в отличие от которого она определяется методом аускультации на фоне шепотной речи («чашка чая»).

Плевральная пункция

Применяется для изучения плеврального содержи­мого с диагностической целью, а также для удаления вы­пота из плевральной полости с последующим введени­ем в нее в ряде случаев определенных лекарственных веществ (как правило, антибиотиков или антисепти­ков). Пункция производится в сидячем положении больного, под местной анестезией, с соблюдением не­обходимых правил асептики, в 8-9-м межреберьях по задней подмышечной линии или в области наибольшей перкуторной тупости. Необходимо помнить, что при бы­строй эвакуации из плевральной полости большого ко­личества жидкости (более 1500 мл) у больного может развиться коллаптоидное состояние.

7. Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови

Позволяет выявить ряд диагностически важных признаков: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; ускоренная СОЭ; по­явление токсической зернистости нейтрофилов, кото­рые служат критериями активности, а также в опреде­ленной мере степени выраженности воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Лейкопения в по­добных случаях может явиться прогностически небла­гоприятным признаком. Снижение уровня лимфоци­тов в крови указывает на недостаточность иммунной системы. При обильных или повторных легочных кро­вотечениях, а также в случаях тяжелых острых и осо­беннохронических нагноительных заболеваний лег­ких, злокачественных новообразованиях может раз­виться анемия с падением уровня гемоглобина в кро­ви до 60-50 г/л и ниже. При хроническом кислородном голодании, наоборот, часто развивается эритроцитоз, приводящий к сгущению крови с резким падением СОЭ до 2-3 мм/час.

 

Исследование мочи

При тяжелых формах легочной патологии часто вы­являет наличие белка (лихорадочная альбуминурия, «токсическая почка»). В норме белок в моче обычными лабораторными методами не определяется. Протеинурия может быть отражением легочно-сердечной недо­статочности; при эффективном лечении сердечными гликозидами и мочегонными препаратами она обычно исчезает. При хронических нагноительных процессах в легких (бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плев­ры и др.) стойкие патологические изменения в моче от­ражают развитие амилоидоза.

Исследование мокроты

1. Характер мокроты:

- слизистая (ОРЗ, катаральный бронхит, брон­хиальная астма).

- слизисто-гнойная (хронический бронхит, пнев­мония). Представляет собой смесь слизи и гноя с преобладанием слизи.

 - гнойно-слизистая - содержит гной и слизь с преобладанием гноя (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсце- дирующая пневмония).

- гнойная - не содержит слизи. Появляется в слу­чае прорыва в дренирующий бронх содержи­мого абсцесса легкого или эмпиемы плевры.

- слизисто-кровянистая - состоит из слизи с про­жилками крови (массивная пневмония, рак бронха).

- слизисто-гнойно-кровянистая - содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулез, рак бронха).

- кровавое отделяемое (легочное кровотечение).

- серозная мокрота - наблюдается при отеке лег­ких (левожелудочковая недостаточность).

2. Консистенция:

- вязкая.

- густая.

- жидкая.

3. Количество мокроты (может варьировать в широ­ких пределах):

- Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ОРЗ, трахе­ит, бронхит).

- Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется обычно из полостей в легочной тка­ни (абсцесс, эмпиема, мешотчатые бронхоэкта­зы, кистозная гипоплазия), при отеке легких. При отстаивании большой порции гнойной мокроты она разделяется на два слоя - гнойный и серозный (абсцесс легкого) или три - гной­ный, серозный и слизистый (бронхоэктазы, ту­беркулезная каверна).

4. Запах. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет за­паха. Неприятный запах может появляться при гной­ных заболеваниях легких, распадающейся опухоли; зловонный (гнилостный) запах отмечается при ганг­рене легкого.

5. Патологические включения:

- спирали Куршмана - слепки мелких бронхов встречаются при бронхиальной астме.

- кристаллы Шарко-Лейдена образуются при рас­паде эозинофилов (экзогенные формы бронхи­альной астмы).

- гнойные пробки (пробки Дитриха) встречают­ся при бронхоэктатической болезни.

-некротизированные кусочки легкого (абсцесс, гангрена), кусочки распадающейся опухоли, инородные тела.

6. Микроскопическое исследование мокроты позволя­ет обнаружить:

- опухолевые (атипические) клетки.

- лейкоциты - встречаются в любой мокроте; в слизистой - единичные (до 8-10 в поле зре­ния), в гнойной - сплошь покрывают все поле зрения. При неспецифическом воспалении пре­обладают нейтрофилы, при туберкулезном - лимфоциты.

- эритроциты единичные могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обна­руживаются при кровохарканье и легочном кро­вотечении (инфаркт легкого, распространенные пневмонией, бронхоэктатическая болезнь, по­лостные образования в легочной ткани, отек легких).

- эозинофилы. Обнаружение в мокроте более 20% эозинофилов позволяет предположить эк­зогенную форму бронхиальной астмы.

7. Микробиологическое обследование (бактериоско­пия окрашенных мазков, посевы мокроты на спе­циальные питательные среды) позволяет выявить и индентифицировать возбудителей легочной ин­фекции, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Исследование плевральной жидкости

 

Увеличение объема плевральной жидкости (выпот) может быть следствием воспаления плевральных листков (экссудат) или повышения давления в кровеносных и лим­фатических сосудах легких и «пропотевания» жидкой ча­сти их содержимого в плевральную полость (транссудат). При исследовании плевральной жидкости оценивают ее цвет и прозрачность (прозрачная, мутная, геморрагичес­кая), запах (при наличии анаэробной инфекции гнилост­ный).

Характер экссудата:

- серозный, серозно-фибринозный (туберкулез),

- гнойный, гнилостный (эмпиема плев­ры),

- геморрагический (рак, инфаркт легкого),

- хилезный (патология грудного лимфатического протока).

Дифференциальный диагноз трассудата и экссудата основывается на следующих лабораторных тестах:

- отно­сительная плотность транссудата ниже 1015, а содержа­ни белка меньше 30 г/л;

- при воспалительных выпотах эти показатели превосходят приведенные цифры.

Среди клеточных элементов при неспецифических воспалительных, особенно гнойных процессах в выпо­те преобладают нейтрофилы, при туберкулезе — лим­фоциты, аллергических заболеваниях - эозинофилы, при опухолях, травмах грудной клетки - эритроциты. Диагностическое значение имеет обнаружение в плев­ральном выпоте опухолевых клеток, микобактерий ту­беркулеза (редко). Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам производят микробиологическое исследование плев­рального пунктата.

 

Биохимические методы исследования

При болезнях органов дыхания применяются для выявления активного воспалительного процесса (осо­бенно при малосимптомном течении заболевания), оп­ределения степени активности, выраженности бронхо- легочного воспаления, а также эффективности прове­денного лечения. С этой целью наиболее широко ис­пользуется количественное определение следующих биохимических показателей: уровень общего белка и белковых фракций крови, С-реактивного белка, сиа- ловых кислот, серомукоида, гаптоглобина, фибриноге­на крови.

Иммунологические методы

1. Кожные пробы:

- аллергические (для выявления специфическо­го аллергена).

- туберкулиновые (для выявления инфицирова­ния организма туберкулезной инфекцией приемущественно у детей).

2. Серологические реакции выявляют наличие специ­фических антигенов и антител в сыворотке крови.

3. Определение уровня Т- и В-лимфоцитов и их суб­популяций, иммуноглобулинов в биологических жидкостях производится в специальных иммуноло­гических лабораториях.

8. Инструментальные методы исследования

Рентгенологические методы

1. Флюорография органов грудной клетки применяется преимущественно для массового профилактического обследования населения.

2. Обзорная рентгенография легких в различных про­екциях является самым распространенным рентгеноло­гическим методом диагностики болезней легких, а так­же контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

3. Томография- послойное рентгенологическое иссле­дование легких. Применяется по определенным пока­заниям для более точной диагностики патологических тенеобразований в легких.

4. Рентгеноскопия органов грудной клетки в настоящее время в связи с широким распространением графических методов используется относительно редко, по узким по­казаниям (например, при необходимости динамического наблюдения за течением патологического процесса в лег­ких, а также для более точной топической диагностики).

5. Бронхография-рентгенконтрастный метод исследо­вания бронхов и полостных образований в легких; при этом в дыхательные пути предварительно вводится рен- тгенконтрастное вещество (йодолипол). Позволяет об­наружить бронхоэктазы (мешотчатые или цилиндри­ческие), абсцессы и каверны в легочной ткани, онко- генные сужения и деформации бронхов.

6. Ангиография легких- исследование состояния легоч­ных сосудов с помощью контрастного вещества (кар- диотраст), которое вводят через катетер непосредствен­но в легочную артерию. Применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, при пороках раз­вития легких.

7. Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР) томография - наиболее совершенные, но пока еще труднодоступные для широкого применения ме­тоды исследования, позволяющие дифференцировать очень незначительно различающиеся ткани и измене­ния в них, что позволяет выявлять различные патоло­гические изменения в легких с высокой степенью точ­ности.

Эндоскопические методы

Трахеобронхоскопия - применяется для визуального изучения слизистой оболочки трахеи и бронхов I - III по­рядка. Производится специальным прибором - бронхофиброскопом. Является важнейшим методом диаг­ностики гнойных и опухолевых заболеваний органов дыхания, а в ряде случаев и ценным лечебным методом (санация бронхиального дерева, удаление инородных тел и т. д.); позволяет с помощью специальных приспо­соблений производить биопсию пораженных участков бронхов с последующим патоморфологическим иссле­дованием, особенно при подозрении наопухолевый про­цесс. Кроме бронхоскопии, по специальным показани­ям в ряде случаев может применяться торакоскопия, ме- диастиноскопия.

Методы функциональной диагностики

Основные методы исследования функции внешне­го дыхания (ФВД):

- спирометрия;

- пневмотахометрия;

Если первые два метода могут считаться скрининговыми и обязательными для использования во всех ле­чебных учреждениях, осуществляющих наблюдение, лечение и реабилитацию легочных больных.

Современные функциональные методы позволяют оценивать такие характеристики респираторной функ­ции, какбронхиальная проводимость, воздухонаполненность, эластические свойства, диффузионная спо­собность и респираторная мышечная функция. Хотя функциональных методов без учета клинической кар­тины и других данных недостаточно для первичной постановки нозологического диагноза, они абсолютно необходимы легочным больным для оценки отдельных синдромов нарушения ФВД.

 

Топографические линии грудной клетки

А — спереди 1 — средняя стернальная линия, 2 — средняя ключичная линия, 3 — передняя подмышеч­ная линия;

Б — сбоку: 1 — задняя подмышечная линия, 2 — средняя подмышечная линия, 3 — передняя подмышечная линия;

 В — сзади: 1 — околопозвоночная линия, 2 — лопаточная линия

 

 

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

 

Рис. 23 Сравнительная перкуссия а — спереди, б — сзади

 

ОСНОВНЫЕ ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ ЛЕГКИХ

 

Рис.27 Основные точки выслушивания легких а — спереди, б — сзади

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Акад. РАМН В.Т.Ивашкина и проф. А.А.Шептулина. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 240 с.

 

2.Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций / Д.А. Шевчук. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 301 с.

 

3.Справочник терапевта / Б.И. Шулутко - 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. – 310 с.

4.Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках / С.Г. Горохова. – М.: Эксмо, 2009. – 368 с.

5.Внутренние болезни / М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг, А.Ш. Бышевский, Э.Н. Баркова. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. – 736 с.

6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж.Д. Кобалова, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 636; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!