Под лопатками (6-е межреберье) - руки пациента опущены вниз.

Nbsp; Смоленская Государственная Медицинская Академия   Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов       МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (Учебно-методическое пособие)     СМОЛЕНСК 2011     Авторы:   МИХАЛИК Дмитрий     - доктор медицинских наук, профессор,

Степанович                      заведующий кафедрой терапии педиатрического и                                               

                                          стоматологического факультетов СГМА

 

МАКСИМЕНКОВА     - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического                    

                                         факультетов СГМА

 

Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

I этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

3. Anamnesis vitae.

II этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

2. Осмотр грудной клетки.

3. Пальпация грудной клетки.

4. Перкуссия грудной клетки.

5. Аускультация легких.

6. Исследование других органов и систем (клиническое).

7. Лабораторные методы исследования.

8. Инструментальные методы исследования (спирог­рафия, рентгенография и др.).

I этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):

1. Жалобы

 Одышка по происхождению может быть:

- за счет нарушения функции дыхательного аппа­рата;

- за счет патологии сердечно-сосудистой системы;

- за счет нарушения транспортной функции крови;

- за счет патологии ферментов дыхательного цикла Кребса органов и тканей;

- черепно-мозговая травма (за счет центрального генеза).

Одышка при нарушении функции дыхательного ап­парата может быть в результате следующих причин:

- со стороны дыхательных путей - препятствие для прохождения воздуха;

- со стороны легочной ткани - уменьшение площа­ди дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани;

- со стороны плевры - скопление жидкости в плев­ральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

- со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм;

- со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер.

Появление одышки во всех случаях связано с гипок­сией и гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

По своему характеру легочная одышка может быть:

- инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического пре­пятствия в верхних дыхательных путях (нос, глот­ка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедле­но, и при выраженном сужении дыхательных пу­тей вдох становится громким (стридорозное ды­хание);

- экспираторная - с затрудненным выдохом, наблю­дается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма);

- смешанная - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади ды­хательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидрото­ракс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка на­зывается удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой (например, бронхиальная астма, кардиальная астма). При проведении опроса необходимо помнить, что одышка может быть субъективной (ощу­щение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чув­ство нехватки воздуха). Именно субъективная одышка выявляется при расспросе больного. Объективная одышка определяется объективными методами иссле­дования: изменение частоты, ритма и глубины дыха­ния, участие в акте дыхания вспомогательной мускула­туры верхнего плечевого пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физической нагруз­ке или эмоциональном стрессе) и патологической.

 Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета - мокро­ты, крови, либо при попадании в них инородных тел.

Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося сек­рета. Он возникает при раздражении рецепторов блуж­дающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах сли­зистой оболочки гортани, голосовых связок, бифур­кации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов кашлевого рефлекса нет.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдо­хом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок - это «воздушный выстрел через суженную голосовую щель».

Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.

1. Ритм:

- кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларин­гитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков.

- кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некото­рыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель).

- приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при кок­люше, бронхиальной астме, при легочных кавер­нах, при поражении бронхиальных лимфатичес­ких узлов.

2. По тембру:

- короткий и осторожный кашель, обычно со­провождающийся болезненной гримасой (су­хой плеврит, начало крупозной пневмонии).

- лающий кашель (набухание ложных голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия).

- сиплый кашель (воспаление голосовых связок).

- беззвучный кашель (изъязвление голосовых свя­зок, отек голосовых связок, резкая общая сла­бость).

3. По характеру:

- сухой кашель (без выделения мокроты).

- влажный кашель (с мокротой).

4. По времени появления:

- утренний кашель (хроническое воспаление вер­хних дыхательных путей) - кашель «при умы­вании».

- вечерний кашель (бронхиты, пневмония).

- ночной кашель связан с ночным повышением то­нуса блуждающего нерва (туберкулез легких, уве­личение бронхопульмональных лимфоузлов).

5. По условиям, при которых возникает, или по явле­ниям, которыми сопровождается:

- кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез); содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

- кашель, возникающий при приеме пищи, на­блюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в бронх).

- кашель, сопровождающийся выделением боль­ших количеств мокроты («полным ртом»), ха­рактерен для опорожнения полости.

- кашель, сопровождающийся рвотой, - при кок­люше у детей, при фарингите (из-за раздраже­ния чувствительной слизистой зева вязкой мок­ротой).

Выделение мокроты. Мокротой называ­ют выделения из дыхательных путей, выбрасываемые на­ружу при кашле. Мокрота - явление всегда патологичес­кое.

Механизм выделения мокроты включает в себя три момента:

1. действие мерцательного эпителия слизистой бронхов.

2. сокращение бронхиальных мышц.

3. кашлевой толчок.

Для оценки мокроты как признака (симптома) за­болеваний органов дыхания при расспросе больного и при непосредственном осмотре мокроты необходи­мо учитывать:

1. количество,  

2. консистенцию,

3. характер,

4. цвет,

5. запах,

6. примеси.

1. Количество - сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 л в сутки. Обычно при расспросе больного ориентируются на объем граненого стака­на. Большое количество мокроты указывает на на­личие полости в легком.

2. Консистенция мокроты — чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.

3. Характер мокроты:

- слизистая - вязкая, бесцветная и прозрачная или белесоватая (при начале острой пневмонии, бронхита).

- серозная - жидкая, прозрачная или опалесци- рующая (напоминает мыльный раствор) - ха­рактерна для отека легкого.

- гнойная - зеленоватая, сливкообразной конси­стенции (при прорыве абсцесса в бронх);

- слизисто-гнойная - наиболее частый вид - ти­пична для большинства воспалительных про­цессов бронхов и легких.

- серозно-гнойная - при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и нижний (комковато-илистый гнойный). Та­кая 3-слойная мокрота может наблюдаться при гангрене легкого.

- кровянистая - содержит примесь крови. Кровь может происходить из различных отделов воз­духоносных путей или примешиваться к мок­роте в полости рта. Различают: мокрота с кро­вью в виде прожилок или кровянистых сгуст­ков (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли), розо­вая мокрота (отек легких), ржавая мокрота (кру­позная пневмония), мокрота малинового цве­та (опухоль легких), черного цвета (инфаркт легкого).

4. Цвет мокроты может быть самый разнообразный. Например, зеленоватый при гнойной мокроте, крас­ный с примесью крови.

5. Запах мокроты: в большинстве случаев отсутствует, но при гангрене легкого со зловонным гнилостным запахом.

6. Примеси пищи могут быть при наличии свища меж­ду трахеей и пищеводом, частицы опухоли при опу­холи легкого, крови при кровохарканьи.

Кровохаркань. Наблюдается при тубер­кулезе легких, вирусной пневмонии, опухоли легких, аб­сцессе и гангрене легких. При заболеваниях сердечно-со- судистой системы кровохарканье встречается в случае за­стоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов легочной арте­рии (ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.

Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мок­роту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встреча­ется при туберкулезе легких, бронхогенном раке легких.

При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счет распада эритроцитов и образова­ния пигмента гемосидерина. В случаях, когда количе­ство крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о легочном кровотечении. Легочное кровоте­чение наблюдается при туберкулезе легких, раке легко­го, бронхоэктазах, абсцессе легких.

Легочное кровотечение необходимо отличать от же­лудочно-кишечного кровотечения: при желудочно-ки­шечном кровотечении кровь темного цвета с примеся­ми пищи, реакция кислая, а при легочном - кровь ало­го цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, сопровождается сильным кашлем.

Боль. Боли, связанные с заболеванием ды­хательной системы, обусловлены главным образом по­ражением плевры, т. к. поражение легочной ткани не вы­зывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным при­знаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из- за трения плевральных листков друг о друта.

Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болез­ни, пока при небольшом количестве выпота (экссуда­та) плевральные листки еще соприкасаются друг с дру­гом. Для уменьшения болей пациенты стараются ды­шать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усили­ваются при наклоне тела в здоровую сторону.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями со­провождаются те, при которых в патологический про­цесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, ин­фаркт легкого, туберкулез легкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом. Боли в грудной клетке плеврального происхождения не­обходимо отличать от болей другого генеза:

- при поражении межреберных мышц (миозит);

- при поражении ребер (переломы);

- при поражении межреберных нервов;

- сердечно-сосудистого происхождения;

- при поражении печени и желчевыводящих путей (отраженные боли).

Все эти боли имеют свои отличительные особен­ности.

Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболевания­ми органов дыхания могут быть общие жалобы: голов­ная боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.

2. Anamnesis morbi (анамнез заболевания)

Анамнез заболевания при поражении органов дыха­ния существенно помогает распознать заболевание. Так, внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр, боль в боку и кашель со ржавой мок­ротой делают диагноз пневмонии почти несомненным. Постепенное начало заболевания, периоды обострения (весной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита.

 

3. Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхолегочной патологии: проживание в экологиче­ски неблагоприятных районах с запыленностью и загрязненностью атмосферы, профессиональные вредности, курение (в т. ч. пассивное), употребление ал­коголя, социально-экономические факторы, контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасполо­женность, аллергологический отягощенный анамнез.

 

II этап. Объективное исследование:

1. Status praesens (общий осмотр)

Общий осмотр дает много ценной информации. Об­ращают внимание на то, нет ли вынужденного положе­ния. Например, при приступе бронхиальной астмы больной сидит, опираясь на руки (висит на руках).

У части больных можно отметить синюшное окра­шивание губ, кожных покровов рук, лица (цианоз) - встречается при воспалении легких, обструктивном бронхите, туберкулезе легких. Причиной цианоза явля­ется нарушение газообмена в легких с гипоксией и ги- перкапнией крови. При крупозной пневмонии можно выявить гиперемию (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому вследствие раз­дражения соответствующего симпатического нерва. У части больных можно обнаружить симптом «барабан­ных палочек» (утолщение концевых фаланг пальцев рук) и симптом «часовых стекол» (выпуклость ногте­вых пластинок). Эти симптомы характерны для дли­тельных и изнуряющих заболеваний (легочные нагно­ения, бронхоэктатическая болезнь).

Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких.

2. Осмотр грудной клетки

Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при рав­номерном дневном освещении и температуре около 20-25°С. Осмотр грудной клетки проводится последо­вательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем:

- форму грудной клетки, учитывая:-  соот­ношение передне-заднего и бокового размеров,

- вы­раженность над- и подключичных ямок,

- величину эпигастрального угла,

- ход ребер в боковых отделах,

- расположение лопаток.

 Форма грудной клетки может быть физиологической, пато­логической. Физиологическая грудная клетка отлича­ется симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Различают:

- нормостеническую,

- астеническую,

- гиперстеническую форму грудной клетки.

Варианты патологической грудной клетки:

- эмфизематозная - укороченная, резко расширен­ная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально располо­женными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей, - это инспираторная форма грудной клетки с наиболее резко выраженными чертами грудной клетки гиперстеника. Такая фор­ма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

- паралитическая грудная клетка резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в поло­жении максимального выдоха. Ребра сильно на­клонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отста­ют от грудной клетки - это экс­пираторная форма грудной клетки. Встречает­ся у резко исхудавших лиц астенического телос­ложения при туберкулезе, раке легкого.

- воронкообразная грудная клетка - грудь сапож­ника - имеет аномалию в виде углубления со­ответственно нижней части грудины.

- ладьевидная грудная клетка - углубление, по форме схожее с углублением лодки, располага­ется в верхней и средней части грудины (в отли­чие от воронкообразной грудной клетки).

- рахитическая грудная клетка - имеет два харак­терных признака:

- резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа,

- четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки».

2. Определяем деформацию грудной клетки: выбуха­ние частей грудной клетки, западение частей груд­ной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.

       - при искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба  вперед (лордоз), сочетанные искривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Данные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.

  - односторонние деформации грудной клетки:

       - увеличение в размерах одной из поло­вин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость, и воздух в плевральной полости (гидро­пневмоторакс).

       - уменьшение       в размерах одной половины или части грудной клетки: удаление части или всего легкого (лобэктомия, пульмо- нэктомия) при туберкулезе, раке легкого; сморщивание части легкого при разраста­нии соединительной ткани после туберку­леза легких, пневмонии; спадение части легкого (ателектаз); развитие плевральных спаек. Уменьшение или увеличение объе­ма одной из половин грудной клетки при­водит к тому, что грудная клетка становит­ся асимметричной.

3. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из поло­вин грудной клетки в акте дыхания может наблю­даться при уменьшении или увеличении объема од­ной из половин грудной клетки, о чем уже сказано выше.

Кроме того, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться и при фи­зиологической грудной клетке без деформаций в слу­чаях крупозной пневмонии, абсцесса легкого и др. па­тологических процессов, ведущих к одностороннему снижению площади дыхательной поверхности. Уси­ливает отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания вовлечение в патологический процесс плевры.

4. Определение типа дыхания, ритма и частоты ды­хания в минуту.

 Тип дыхания.

Физиологические варианты:

- груд­ной (реберный),

- брюшной (диафрагмальный),

- смешанный.

Если дыхательные движения осу­ществляются за счет сокращения межреберны мышц, то говорят о грудном типе (присущ жен­щинам). При брюшном типе дыхания дыха­тельные движения осуществляются за счет сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счет со­кращения межреберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста). В усло­виях патологии тип дыхания, обычный для дан­ного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Груд­ной тип дыхания превращается в брюшной при патологии легких (туберкулез, пневмония) или плевры (плевриты), а также при болях в груд­ной клетке (межреберная невралгия, сухой плев­рит). Брюшной или грудной тип дыхания пре­вращается в смешанный при приступе бронхи­альной астмы.

- частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 14-20 в мин., у новорожденного 40-45 движений в мин. С возрастом частота дыхатель­ных движений урежается. Урежение  частоты дыхательных движений физиологичес­кое наблюдается во сне (12-14 в мин.). Учащение частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно- условиях урежение ЧДД наблюдается при суже­нии гортани или трахеи (замедление вдоха) и не­редко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление вы­доха), а также при диабетической коме, повыше­нии внутричерепного давления и при угнетении дыхательного центра. Учащение ЧДД в патоло­гических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыха­ния, затрудняющих обмен газов в легких (пнев­мония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмо­торакс и т. п.), при высоком стоянии диафраг­мы, а также при заболеваниях органов крово­обращения.

- ритм дыхания в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патоло­гических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота.

Дыхание Чейн-Стокса: периоды апноэ (оста­новки дыхания) чередуются с периодами глу­бокого дыхания. У детей и у пожилых людей такое дыхание может наблюдаться в норме во время сна. Дыхание Чейн-Стокса может наблю­даться при сердечной недостаточности, уремии, угнетении дыхательного центра фармакологи­ческими препаратами, поражении мозга (как правило, при двустороннем поражении полу­шарий или промежуточного мозга).

Дыхание Биота: атаксическое дыхание характе­ризуется отсутствием какой-либо ритмичности. Оно может быть поверхностным или глубоким и сопровождаться короткими паузами. Причи­ны - поражение мозга или угнетение дыхатель­ного центра фармакологическими препаратами.

Дыхание Куссмауля: глубокое дыхание, обуслов­ленное метаболическим ацидозом (рН крови 7,2-6,95). Оно может быть учащенным, редким или иметь нормальную частоту.

3. Пальпация грудной клетки

Уточнение данных осмотра, определение бо­лезненности грудной клетки, определение эластичнос­ти (резистентности) грудной клетки, определение го­лосового дрожания. Пальпацией уточняем форму груд­ной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно выявить локализацию болезненности в грудной клет­ке, ее распространенность при патологии ребер, мышц, при воспалении межреберных мышц - межреберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клетке плеврального происхождения усилива­ются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плев­ральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммо- билизировать, сдавив ее с боков руками (симптом Янов­ского).

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность определяется путем надавливания на грудную клетку в передне-заднем направлении (груди­на - позвоночник) и в боковых отделах). Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе легких (по­вышение воздухонаполненности легких), при гидро­тораксе (жидкость в плевральной полости), ателекта­зе (спадение легких), обширном воспалении легкого, при опухоли плевры и легких, а также в старческом возрасте.

Голосовое дрожание  - это пальпаторное определение проведения голоса на грудную клет­ку. Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симмет­ричные места грудной клетки. У здорового человека го­лосовое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинаково, в верхних участках несколько громче, в нижних - слабее.

При патологических состоя­ниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.

Усиление голосового дрожания - когда большой уча­сток легочной ткани или целая доля легкого становит­ся плотной, безвоздушной при условии, что проходи­мость бронха сохранена (крупозная пневмония, тубер­кулез, компрессионный ателектаз).

Ослабление голосо­вого дрожания - при скоплении в плевральной полос­ти жидкости или воздуха, при закупорке крупного брон­ха инородным телом или опухолью. При эмфиземе лег­ких наблюдается равномерное симметричное ослабле­ние голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосового дрожания наблюдается при ожи­рении. Отсутствие голосового дрожания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости.

4. Перкуссия

Перкуссия - (лат. дословно «через кожу»), - метод исследования, основанный на выстуки­вании по поверхности тела с одновременной оценкой получаемых звуков. При постукивании по телу человека возникают ко­лебательные движения органов и тканей, расположен­ных вглубь от места перкуссии. Характер этих колеба­ний (амплитуда, частота, продолжительность) опреде­ляется строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного уда­ра.

Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), тупой, тимпанический.

Ясный легочный звук получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий, громкий, нетимпанический.

Тупой (или притуплённый) звук получается на груд­ной клетке всюду, где к ней прилегают плотные парен­химатозные органы — сердце, печень. В патологических условиях притуплённый перкуторный звук наблюдает­ся при уменьшении воздушности легочной ткани или заполнении плевральной полости жидкостью. Звук вы­сокий, тихий, короткий, нетимпанический.

Тимпанический звук - получается при перкуссии грудной клетки всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух. Звук громкий, длитель­ный, низкий или высокий. В норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота над кишечником, желудком.

Задачи перкуссии легких: выявление патологических очагов (процессов) в легких и плевральных полостях, определение границ легких, подвижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага. В свя­зи с этим различают сравнительную перкуссию и то­пографическую перкуссию.Вначале проводят сравни­тельную перкуссию.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном или си­дячем положении пациента; при перкуссии стоя руки па­циента должны быть опущены вниз, в положении сидя - руки на коленях. Обнажение больного до пояса. Пер­куссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании.

Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Существуют общие правила перкуссии, основ­ными из которых являются:

1. Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) дол­жен плотно соприкасаться с перкутируемым участ­ком, а остальные пальцы отделены от него.

2. Перкутирующий палец (средний палец правой кис­ти) должен быть согнут под прямым углом.

3. Перкуторный удар должен наноситься не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания кисти, то есть только за счет движения в одном лучезапястном суставе.

4. Удары следует наносить коротко и отрывисто.

Сравнительная перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова - средняя, перкуссию начинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности - сверху вниз, спереди назад.

Перкутируют в следующих симметричных точках:

1. Над ключицами (верхушка легких).

2. По ключицам (ключица - плессиметр).

3. Под ключицами (1-е межреберье).

4. 2-е межреберье по срединно-ключичной линии.

5. 4-е межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии.

6. 6-е межреберье по средней подмышечной линии.

7. Над лопатками.

8-9.В межлопаточной области 2 раза: на уровне верх­него угла и нижнего угла лопаток, палец-плессиметр располагается вертикально, лопатки максимально отведены в стороны, для чего пациент скрещивает руки на груди.

Под лопатками (6-е межреберье) - руки пациента опущены вниз.

При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического.

В сторону тупого различают: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бед­ренная тупость).

Эти изменения появляются в случаях, когда в лег­ких уменьшается воздушность или воздушность утра­чивается полностью, ткань становится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупле­ние - при очаговой пневмонии, тупой - легкое безвоз­душнокрупозное воспаление переходит в стадию «опеченения» (легкое становится плотным, как печень); ту­пой звук - при ателектазе. Абсолютно тупой звук опре­деляется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекцией этой жидкости.

Тимпанический оттенок или тимпанический звук - когда легкое содержит много воздуха (например, при эмфиземе - коробочный звук, разновидность тимпанического).

Локальное появление тимпанического звука - при наличии полости в легком (при абсцессе, туберкулез­ной каверне), если она опорожнена. Тимпанический звук с металлическим оттенком наблюдается при откры­том пневмотораксе.

Топографическая перкуссия

Основные правила топографической перкуссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр рас­полагается параллельно определяемой границе, пере­движение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см. Отметка границы ставится по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого пер­кутируем. Соблюдение последовательности: опреде­ление расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение нижних границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологичес­кого очага.

Топографическая перкуссия включает определение верхних границ (высоты стояния верхушек легких), ширины полей Кренинга, нижних границ и подыижности нижних краев легких. Она проводится от ясного легочного звука к тупому тихой перкуссией.

Основные правила топографической перкуссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр рас­полагается параллельно определяемой границе, пере­движение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см. Отметка границы ставится по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого пер­кутируем.

Соблюдение последовательности: опреде­ление расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение нижних границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологичес­кого очага.

Верхние границы легких спереди располагаются в физиологических условиях на 3,5-4 см выше ключиц. Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1 см. Сзади – палец-плессиметр помещают в надостную ямку и перкутируют от ее середины к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного по­звонка до появления тупости. В норме верхушки сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

Поля Кренинга представляют собой зону ясного легочного звука над верхушками легких. Для их определения палец-плессиметр ставят на середину трапециевидной мышцы, препендикулярно ее переднему краю и перкутируют сначала в медиальном, затем в латеральном нпаправлении до появления притупления перкуторного звука. В норме ширина полей Кренинга составляет 5-6 см.

Увеличение верхних границ и расширение полей Кренинга определяются при повышенной воздушности легких (эмфизема). Верхняя граница и поля Кренинга уменьшаются чаще всего при туберкулезе или его последствии – пневмофиброзе.

Нижнюю границу легких определяют по условно проведенным топографическим линиям. Нижнюю границу правого легкого спереди определяют по окологрудинной и среднеключичной линиям, начиная перкуссию со второго межреберья. Затем проводят перкуссию в боковых отделах – по передней, средней и задней подмышечным линиям. При этом больного просят заложить правую руку за голову. Перкутируют сзади – по лопаточной и околопозвоночной линиям, начиная перкуссию от угла лопатки.

Нижнюю границу левого легкого по передней поверхности грудной клетки не определяют. По окологрудинной линии перкуссии мешает сердечная тупость, а по среднеключичной – тимпанит прилежащего к диафрагме пространства Траубе. По остальным линиям определение нижней границы левого легкого проводится так же, как и правого.

Нижние границы легких могут быть приподняты при беременности, ас­ците (скопление жидкости в брюшной полости), метео­ризме (скопление воздуха), больших опухолях в брюш­ной полости, при заболеваниях органов дыхания (экссудативном плеврите, гидротораксе и при пневмоторак­се). Нижние границы легких могут быть опущены только при эмфиземе легких. Подвижность нижнего ле­гочного края определяется по подмышечным или ло­паточной линии (чаще по задней подмышечной линии) с той и другой стороны. У здорового взрослого челове­ка она составляет 6-8 см.

 

 

Нижние границы легких

Топографическая линия                справа                                слева

Окологрудинная                             5-ое межреберье               -

Среднеключичная                          6-ое ребро                         -

Передняя подмышечная                7-ое ребро                         7-ое ребро

Средняя подмышечная                  8-ое ребро                          8-ое ребро

Задняя подмышечная                     9-ое ребро                          9-ое ребро

Лопаточная                                     10-ое ребро                        10-ое ребро

Околопозвоночная                         Оститстый отросток          Остистый отросток

                                                        11 грудного позвонка        11 грудного позвонка

  При определении подвижности легочного края измеряют расстояние между нижней границей легкого на высоте вдоха и выдоха. Справа исследование проводят по тем линиям (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной).

Ограничение подвижности нижних краев легких развивается при эмфиземе легких, плевральных спайках. При выраженном скоплении жидкости, газа в плевральной полости подвижность нижнего края легких отсутствует.

5. Аускультация

Аускультация - метод объективного ис­следования больного, основанный на выслушивании ес­тественных звуковых явлений, возникающих в организ­ме и не слышимых на расстоянии.

Аускультацию по способу разделяют:

1. На непосредственную (проводится выслушивание ухом).

2. На посредственную (с помощью стетоскопа, стето- фонендоскопа). В медицинской практике в настоя­щее время используют в основном посредственную аускультацию.

3. При проведении аускультации нужно соблюдать ус­ловия:

- тишина в помещении, соответствующая темпе­ратура помещения (не ниже 18°С),

- обнажение больно­го сверху до пояса (если мешает волосяной покров на груди - нужно его смочить),

- удобное положение врача и больного

-  вертикальное положение больного, врач придерживает его левой рукой

-  наиболее удобное по­ложение пациента - сидя на табурете, врач справа от него

- дыхание пациента должно быть спокойным, с зак­рытым ртом

- соблюдать последовательность: начина­ют справа налево или со здоровой стороны на больную.

Места аускультации легких:

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 704; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!