КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

На основании жалоб больного ( на момент поступления: жалобы на кашель постоянный, не частый, малопродуктивный, заложенность носа, небольшой насморк, повышение температуры до 37,2 С, общую слабость; на момент курации: жалобы на продуктивный кашель, общую слабость), истории настоящего заболевания (считает себя больным с 22.01.13г. Заболевание началось постепенно с появления не частого, малопродуктивного кашля и подъема температуры до 37,2 С. Предполагаемая причина: контакт с отцом, перенесшим ангину. 28.01.13г. направлен на общую рентгенограмму грудной клетки, где было поставлено заключение: левосторонняя сегментарная пневмония), объективных данных (общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление слева, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, слева хрипы влажные мелкопузырчатые), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенография грудной клетки 28.01.13г. Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония) можно выставить следующий диагноз:

основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя полисегментарная (S4-5) пневмония, острое течение, ДН0 степени. Осложнение основного заболевания: отсутствует. Сопутствующие заболевания и их осложнения: отсутствует

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

а) основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя полисегментарная (S4-5) пневмония, острое течение, ДН0 степени

б) осложнение основного заболевания: отсутствует

в) сопутствующие заболевания и их осложнения: отсутствует

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

План лечения:

-Антибиотикотерапия

-Отхаркивающие препараты

-Физиолечение.

Назначено:

- общий режим.

- диета Б (стол№15)

-медикаментозное лечение:

А) Paracetamoli 0.5

S. По ½ таблетки при повышении температуры выше 38.5 С внуть

( НПВС, ненаркотический анальгетик, назначен как жаропонижающее средство при повышении температуры)

Б) Sultasini 1.5

S. По З раза в день внутривенно струйно в 10 мл. 0,9% р-ра NaCl , в 6:00, 14:00, 22:00

(Ингибиторозащищенный пенициллин, с наиболее широким спектром активности, назначен для антибактериальной терапии)

В)Acetylcysteini 0.2

S. По 1 пакету в 100 мл воды 3 раза в день внутрь

(Отхаркивающее средство, муколитик, назначен для отхождения густой и вязкой мокроты)

Отменен с 30.01.13г.

Г) Ambroxoli 0.03

S. По ½ таблетки по 2 раза в день после 12:00

(Отхаркивающее средство, муколитик, назначен для облегчения эвакуации макроты)

- физиотерапевтическое лечение:

а) УВЧ на область грудной клетки №4

б) Электрофорез с гепарином (с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса) №8

в) Соляно-щелочные ингаляции №8

- массаж грудной клетки №8

- ЛФК – комплекс дыхательных упражнений

- Рекомендована повторная рентгенография грудной клетки через 12 дней с момента поступления на стационарное лечение. Повтор общего анализа крови и мочи через 12 дней с момента поступления на стационарное лечение.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ.

Г.

Состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, катаральных явлений. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на продуктивный редкий кашель. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Стенки зева умеренно гиперемированны. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Легкие: перкуторно - небольшое притупление звука слева в верхних отделах, аускультативно - жесткое дыхание над обоими легкими, слева единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: тоны ритмичны, ясные, громкие. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Одышка отсутствует.

Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный во всех отделах. Почки и селезенка не пальпируются. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон. Стул оформленный. Диурез достаточный. Отеков нет.

ЧДД-20 в мин,

ЧСС-88 в мин,

t⁰C-36,6 С

Продолжает назначенное лечение.

Г.

Состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, катаральных явлений. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на влажный, нечастый кашель. Носовое дыхание не затруднено. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Стенки зева умеренно гиперемированны. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Легкие: перкуторно - небольшое притупление звука слева в верхних отделах, аускультативно - жесткое дыхание над обоими легкими, в левых отделах - единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Сердце: тоны ритмичны, ясные, громкие. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Одышка отсутствует.

ЧДД-22 в мин,

ЧСС-90 в мин,

t⁰C-36,7 С

Антибиотикотерапия продлена цефтриаксоном.

Г.

Состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, катаральных явлений. Положение активное. Сознание ясное. Аппетит в норме, питье достаточное. Жалобы на продуктивный, нечастый кашель. Носовое дыхание не затруднено. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Стенки зева спокойны. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Легкие: перкуторно – легочной звук, аускультативно - жесткое дыхание над обоими легкими, в левых отделах – сохраняются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Сердце: тоны ритмичны, ясные, громкие. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Одышка отсутствует.

ЧДД-24 в мин,

ЧСС-86 в мин,

t⁰C-36,5 С

Продолжает назначенное лечение.

Г.

Состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, катаральных явлений. Положение активное. Сознание ясное. Аппетит в норме, питье достаточное. Жалобы на продуктивный, менее редкий кашель. Носовое дыхание не затруднено. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Стенки зева розовые. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Легкие: перкуторно – легочной звук, аускультативно - жесткое дыхание над обоими легкими, в левых отделах – сохраняются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха и исчезающие после кашля. Сердце: тоны ритмичны, ясные, громкие. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Одышка отсутствует.

ЧДД-24 в мин,

ЧСС-86 в мин,

t⁰C-36,5 С

Продолжает назначенное лечение.

Г.

Состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, катаральных явлений. Положение активное. Сознание ясное. Аппетит в норме, питье достаточное. Жалобы на продуктивный, очень редкий кашель. Носовое дыхание не затруднено. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Стенки зева розовые. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Легкие: перкуторно – легочной звук, аускультативно - жесткое дыхание над обоими легкими, в левых отделах - хрипы не выслушиваются. Сердце: тоны ритмичны, ясные, громкие. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Одышка отсутствует.

ЧДД-23 в мин,

ЧСС-90 в мин,

t⁰C-36,6 С

Продолжает назначенное лечение.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Ребенок Быковский Юрий Павлович, 8 лет 7 месяцев, проживающий по адресу г. Гомель п. Коммуны 15/27 , находился в Гомельской областной детской клинической больнице с 28.01.13г. по 11.02.13г. с диагнозом: внегоспитальная левосторонняя полисегментарная (S4-5) пневмония, острое течение, ДН0 степени.

Поступил с жалобами: на кашель постоянный, не частый, малопродуктивный, заложенность носа, небольшой насморк, повышение температуры до 37,2 С, общую слабость.

Анамнез болезни: считает себя больным с 22.01.13г. Заболевание началось постепенно с появления не частого, малопродуктивного кашля и подъема температуры до 37,2 С. Предполагаемая причина: контакт с отцом, перенесшим ангину. 28.01.13г. направлен на общую рентгенограмму грудной клетки, где было поставлено заключение: левосторонняя сегментарная пневмония.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, при сравнительной перкуссии легких – небольшое притупление слева, аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, слава хрипы влажные мелкопузырчатые.

Проведенные обследования:

Общий анализ крови (29.01.13г.)

Эритроциты – 4,5 *10¹² / л,

Гемоглобин – 142 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 11,9 *10⁹/ л

Эозинофилы – 2%

Нейтрофилы

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные – 59%

Лимфоциты – 31%

Моноциты – 2%

СОЭ – 26 мм/ч

Заключение: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз

Общий анализ мочи (29.01.13г.)

Цвет – соломенно-желтый

Мутность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Лейкоциты – 0-1 в п/з

Заключение: общий анализ мочи в норме

Рентгенография грудной клетки (28.01.13г.):

слева в проекции S4-5 определятся инфильтрация легочной ткани. Легочной рисунок умеренно обогащен за счет бронхо-интерстициальных изменений. Корни легких и средостение не расширены. Контуры диафрагмы ровные, четкие. Синусы свободны.

Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония.

Проведено лечение:

общий режим. ; диета Б (стол№15); медикаментозное лечение:

А) Paracetamoli 0.5

Б) Sultasini 1.5

В)Acetylcysteini 0.2

Отменен с 30.01.13г.

Г) Ambroxoli 0.03

Физиотерапевтическое лечение: а) УВЧ на грудную клетку №4, б) Электрофорез с гепарином (с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса) №8, в) Соляно-щелочные ингаляции №8;

массаж грудной клетки №8;

ЛФК – комплекс дыхательных упражнений

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось (уменьшилась частота кашля, исчезли хрипы).

Рекомендовано:неделя домашнего режима,освобождение от занятий физическойкультуры на 2 недели (до 04.03.13г.), не допускать сквозняки в помещении, не допускать охлаждения на улице (носить одежду по сезону). Занятие лечебной гимнастикой с дыхательными упражнениями. Витамино и иммунотерапия. Принимать сироп Шиповника по 1 чайной ложке 1 раз в день, ингаляции с эвкалиптом в течении 1 месяца. Санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра в течение 6 месяцев.

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!