ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ.

УЧЕРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Зарянкина А.И.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Быковский Юрий Павлович

Окончательный диагноз:

а) основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя полисегментарная (S4-5) пневмония, острое течение, ДН0 степени

б) осложнение основного заболевания: отсутствует

в) сопутствующие заболевания и их осложнения: отсутствует

Время курации с 04. 02. 2013 по 08. 02. 2013

Студентка 5 группы 4 курса

лечебного факультета:

Гатальская К. С.

Преподаватель:

Ассистент Малолетникова И. М.

Гомель, 2013

ОПРОС ПАЦИЕНТА.

1. Паспортная часть:

1) Ф.И.О. пациента: Быковский Юрий Павлович

2) пол: мужской

3) возраст, дата рождения: 8 лет 7 месяцев (31.05.04 г.р.)

4) домашний адрес: г. Гомель, п. Коммуны 15/27

5) детское учреждение образования: посещает Гимназию №10, 3 «А» класс

6) профессия, должность и место работы родителей:

мать-Быковская Виктория Анатольевна (1972г.) – К по ТЗ и социальной защиты специалистов

отец-Быковский Павел Валентинович(1974г.) - КУП «Гомельэнерго», инженер

7) дата поступления в стационар: 28.01.13г.

8) кем направлен: участковый терапевт ФЛ №6

9) диагноз направившего ЛПУ: левосторонняя пневмония, ДН0 степени, острое течение

10) клинический диагноз (28.01.13г.) : внегоспитальная левосторонняя полисегментарная (S4-5) пневмония, острое течение, ДН0 степени

11) Окончательный диагноз (28.01.13г.):

б) осложнение основного заболевания: отсутствует

в) сопутствующие заболевания и их осложнения: отсутствует

12)Исход заболевания: выздоровление

2. Жалобы пациента на:

На момент поступления: жалобы на кашель постоянный, не частый, малопродуктивный, заложенность носа, небольшой насморк, повышение температуры до 37,2 С, общую слабость.

На момент курации: жалобы на продуктивный кашель, общую слабость.

3. История настоящего заболевания:

Считает себя больным с 22.01.13г. Заболевание началось постепенно с появления не частого, малопродуктивного кашля и подъема температуры до 37,2 С. Предполагаемая причина: контакт с отцом, перенесшим ангину. Пациент до обращения к врачу принимал таблетки от кашля, грудной эликсир, бромгексин. При обращении к участковому педиатру ФЛ №6 28.01.13г., был осмотрен и направлен на общую рентгенограмму грудной клетки, где было поставлено заключение: левосторонняя сегментарная пневмония. 28.01.13г. в 14:45 поступил в Гомельскую областную детскую клиническую больницу в инфекционное отделение №2. Причина госпитализации – стационарное лечение. 01.02.13г. переведен в педиатрическое отделение №1 данного лечебного учреждения для дальнейшего лечения. На диспансерном учете не стоит.

4. История жизни пациента:

Родился 31.05.04г. в г. Гомеле первым ребенком по счету от первой беременности. Беременность и роды протекали без патологий. Воспитывается в полной семье: мать-Быковская Виктория Анатольевна (1972г.) – К по ТЗ и социальной защиты специалистов

отец-Быковский Павел Валентинович(1974г.) - КУП «Гомельэнерго», инженер. Растет и развивается соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии не отстает от сверстников. Учится в гимназии № 10 , в 3 «А» классе, успеваемость удовлетворительная.

Материально-бытовые и жилые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире с родителями. Питание полноценное, регулярное и разнообразное. Личная гигиена в норме.

Наследственный анамнез не отягощен. Родители и ближайшие родственники больного здоровы.

Аллергический анамнез: аллергия на ингалипт.

Профилактические прививки: по календарю профилактических прививок, гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было.

Переливаний крови, контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, поведение ребенка во время осмотра спокойное, контактен, реакция на окружающее спокойная.

Физическое развитие: длина тела 134 см, масса тела 30 кг, окружность головы 52 см; оценка физического развития по центильным таблицам: вышесреднее, дисгармоничное, ИМТ I степени.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен нет. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки на пальцах ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка достаточного развития, толщина кожной складки на плече 1 см, под лопаткой 1 см, на животе 1 см, распределение равномерное, тургор мягких тканей нормальный, отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации определяются одиночные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы – среднее, тонус мышц нормальный, сила мышц средняя, болезненность при пальпации мышц, признаки воспаления, гиперемия, отечность отсутствует.

Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов 24. Позвоночник S-образной формы. Сколиоза, необычных лордозов и кифозов нет. Осанка слегка сутулая. Грудная клетка симметричная, без деформаций. Конечности пропорциональны, искривлений, «браслетов», «нитей жемчуга» нет. Свод стопы имеет нормальную форму. Болезненности костей при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Деформации суставов нет. Болезненности при движении, при пальпации суставов нет.

Органы дыхания: носовое дыхание свободное, крылья носа не раздуваются. Голос чистый. Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий на момент поступления в 1 минуту 22. Одышки не наблюдается. Правая и левая половина грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Величина эпигастрального угла 90⁰. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии легких на момент поступления – небольшое притупление слева в верхних отделах.

Топографическая перкуссия:

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
Линия перкуссии	Правого	левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Общая подвижность легочного края по подмышечным линиям 3 см. Аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, слева хрипы влажные мелкопузырчатые. Шума трения плевры нет. Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 16 сек (ниже нормы), задержка дыхания на выдохе – 6 сек (ниже нормы).

Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. Пульс на момент поступления 90 в мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечного горба и пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, нерезистентный, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и «кошачьего мурлыканья» нет.

Границы относительной сердечной тупости:

- справа	на 1 см. кнаружи от правого края грудины
- слева	на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху	по верхнему краю III ребра

Аускультация сердца на момент поступления: тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС-95 в мин., ритм – правильный, шумов нет. АД- 90/40 mmHg.

Проба Маслова – Шалкова:

	АДсист, mmHg	АДдиаст, mmHg	Пульс, уд. в мин.
Исходные данные	90	45	95
После нагрузки	110	35	116
1-я минута	110	35	100
2-я минута	100	35	96
3-я минута	90	45	95
5-я минута	90	45	95

Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена,

тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический

Пищеварительная система: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Состояние зубов удовлетворительное. Количество зубов 24. Зубная формула:

6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6

Язык нормальной величины и формы, влажный, чистый. Края зева гиперемированы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота на момент поступления отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 1 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Перкуссия печени:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая передняя подмышечная	VII ребро	X ребро
Правая среднеключичная	Нижний край VI ребра	Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная	V межреберье	На 1.5 см ниже края реберной дуги

Пальпация нижнего края печени: край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненны.

Селезенка:

а) перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник – 4 см

б) пальпация: селезенка не пальпируется.

Стул оформленный, 1 раза в сутки.

Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области, боковых и паховых областей: припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет.

Пальпация почек: почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются, экзофтальма и тремора рук нет; Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется; изменений со стороны желез внутренней секреции не выявлено. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Половая формула: А0, Р0, L0, V0, F0.

Нервная система и органы чувств: настроение хорошее; сознание ясное; правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени, пространстве и собственной личности; контактен; интеллект соответствует возрасту; память, сон, речь не нарушены. Глазные щели одинаковые, птоза и нистагма нет. Ассиметрии лица нет. В позе Ромберга устойчив. Ширина зрачков одинаковая, реакция на свет – живая. Равновесие, вкус, зрение, слух и обоняние не нарушены. Ригидности затылочных мышц нет.

Схема родословной больного:

Родословная не отягощена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

левосторонняя пневмония, ДН0 степени, острое течение

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Температура тела и ее динамика.

2. Лабораторные данные:

Общий анализ крови (29.01.13г.)

Эритроциты – 4,5 *10¹² / л,

Гемоглобин – 142 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 11,9 *10⁹/ л

Эозинофилы – 2%

Нейтрофилы

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные – 59%

Лимфоциты – 31%

Моноциты – 2%

СОЭ – 26 мм/ч

Заключение: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз

Общий анализ мочи (29.01.13г.)

Цвет – соломенно-желтый

Мутность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Лейкоциты – 0-1 в п/з

Заключение: общий анализ мочи в норме

Рентгенография грудной клетки (28.01.13г.):

слева в проекции S4-5 определятся инфильтрация легочной ткани. Легочной рисунок умеренно обогащен за счет бронхо-интерстициальных изменений. Корни легких и средостение не расширены. Контуры диафрагмы ровные, четкие. Синусы свободны.

Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония.

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!