Ультразвуковое исследование брахицефалических артерий. Транскраниальное триплексное сканирование от 28.11.17



Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Зав.кафедры- профессор д.мед.н. Козелкин А.А.

Преподаватель- профессор, д.мед.н. Шевченко Л.А.

 

История болезни

 

ФИО: Голиков Анатолий Михайлович

Возраст: 66 лет

Клинический диагноз: Ишемический атеротромботический инсульт(24.11.2017) в левой гемисфере, русле левой средней мозговой артерии, умеренно выраженный правосторонний гемипарез,вторично стволовой синдром.ЦА. ГБ III ст.

Куратор студентка 4 курса

1 мед.факультета 38 группы

Овчаренко Лариса Андреевна

 

 

Запорожье,2017 год

 

 

Паспортная часть

1.ФИО:Голиков Анатолий Михайлович

2.Возраст: 66 лет

3.Пол: мужской

4.Домашний адрес: г. Запорожье, Коммунарский р-н,ул. Северно-Кольцевая,19а,кв.58

5.Профессия: пенсионер

6. Дата поступления в клинику: 06.12.17

 

 

Жалобы больного

На момент поступления в клинику: на слабость в правых конечностях, головокружение при смене положения тела, шаткость во время ходьбы, на небольшое затруднение речи.

 

На момент курации: на слабость в правых конечностях, на небольшое затруднение речи.

 

Anamnesis morbi

Заболел остро 24.11.17 когда почувствовал резкую слабость в правых конечностях, затруднение речи. На тот момент находился на стационарном лечении в 1 ГКБ с диагнозом ХОЗЛ. Согласован перевод в 6 ГКБ, где после проведения обследования был поставлен диагноз:Ишемический атеротромботический инсульт(24.11.2017) в левой гемисфере, русле левой средней мозговой артерии, умеренно выраженный правосторонний гемипарез,вторично стволовой синдром,ЦА., ГБ III ст.

На КТ головного мозга от 27.11.17:

 КТ-признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, внутренней симметричной неокклюзионной гидроцефалии.

 

Ультразвуковое исследование брахицефалических артерий. Транскраниальное триплексное сканирование от 28.11.17

В области бифуркации ОСА слева с переходом на устье ВСА- неоднородная, нестабильная, гиперэхогенная, концентрическая, с наличием акустической тени, атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда до 40 % по площади. Гипоперфузия по левой ВСА,с асимметрией S>D 60%, норма 30%. Спастический характер кровотока по СМА с 2-х сторон,без асимметрии.

 

Проходил лечение, суть которого больной затрудняется вспомнить.

После лечения в 6 ГКБ состояние больного улучшилось, 06.12.17 переведен в 3 н.о. для плановой ранней нейрореабилитации.

 

На момент поступления (06.12.17) пациент жаловался на слабость в правых конечностях, головокружение при смене положения тела, шаткость во время ходьбы, на небольшое затруднение речи.

 На момент курации жалобы на слабость в правых конечностях, небольшое затруднение речи.

 

Anamnesis vitae

Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. 

Аллергические реакции отрицает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, профессиональные вредности в связи с длительной работой шахтером.Больной отмечает частые психоэмоциональные стрессы за последние два года.

Наследственные заболевания в семье и у родственников отрицает.

Алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет, курит около 50 лет по пачке в день.

Женат, имеет двоих детей.

 

 

Status praesens

Общее состояние: средней тяжести,ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа. Рост 170 см, вес 70 кг. Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розового цвета,влажные,высыпаний нет,язв нет. Тургор незначительно снижен.

Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена,отеков и пастозности нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены,безболезненны, плотноэластической консистенции, с окружающими тканями и подкожной жировой клетчаткой не спаяны,кожа над ними не изменена.

Форма суставов не изменена, болезненности в суставах нет.

 

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, охриплости нет.

Грудная клетка нормостенического типа,симметричная, искривления позвоночника и асимметрии грудной клетки отсутствуют.

Тип дыхания брюшной,в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. ЧДД 18 в минуту.

 При пальпации грудной клетки болезненных участков нет. Грудная клетка эластичная.Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии определяется ясный легочной звук над симметричными участками легких.

 

Нижние границы легких:

Вертикальные линии на   Правое легкое           Левое Легкое

 

Срединно-ключичная              6 ребро                        -

 

Передняя подмышечная        7 ребро                  7 ребро

 

Средняя подмышечная          8 ребро                  8 ребро

 

Задняя подмышечная            9 ребро                  9 ребро

 

Лопаточная                            10 ребро                10 ребро

 

Околопозвоночная         Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

Экскурсия легочного края= 5 см справа. Слева = 5 см

 

Поля Кренига: Справа - 4 см, слева- 4 см.

 

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над обоими легкими. Хрипов нет.

 

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье по среднеключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный.

 

Границы относительной тупости сердца

Правая- по правому краю грудины

Верхняя- верхний край 3 ребра

Левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая- по левому краю грудины

Верхняя- по верхнему краю 4 ребра

Левая- на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

 

Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.

 Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, акцент второго тона над аортой. ЧСС 66 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения

 Язык чистый, влажный.

Десны, мягкое небо,твердое небо обычной окраски, без изъязвлений.

 

Живот обычной конфигурации, не вздут, участвует в акте дыхания.

При осмотре выпячивания не наблюдаются.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная,симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

 

При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка эластичная, стенка гладкая,ровная,подвижная, безболезненная,диаметром около 3 см,

Слепая кишка диаметром около 3 см, эластичная, стенка гладкая,ровная, безболезненная, умеренно смещается. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка эластичная, стенка гладкая, умеренно подвижная, безболезненная, диаметром около 2 см. Нисходящая ободочная кишка имеет диаметр около 2 см, подвижная, умеренно плотная, безболезненная.

Признаков асцита перкуторно не обнаружено.

Испражнения регулярные, стул нормального характера.

Размеры печени по Курлову:

По правой средней подмышечной- 9 см

По правой среднеключичной- 8см

По срединной линии- 7 см

 

При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край не выходит из-под края реберной дуги.

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не выявлено. Пальпация области проекции безболезненная, симптомы Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.

 

Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.

Поперечник селезенки - 6 см.,длинник- 12 см, нижний край не пальпируется.

 

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области никаких патологических изменений не выявлено.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, свободное.

 

 

Неврологический статус

Сознание:ясное

Состояние психики: больной ориентирован во времени,месте,контактен с окружающими, критически оценивает состояние своего здоровья. Сон не нарушен. Нарушений памяти нет.

Бред,галлюцинации отсутствуют.

Эмоциональная сфера: нарушения эмоций нет

Высшие мозговые функции: афазия, аграфия,алексия, акалькулия отсутсвуют. Нарушений праксиса и гнозиса нет.

Общемозговые явления: головная боль не беспокоит, тошнота, рвота отсутствуют, головокружение при смене положения тела, общей гиперестезии нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского(верхний, средний,нижний), Бехтерева, Гилена отрицательные, менингитической позы нет.

 

Черепные нервы:

I пара( n.olfactorius): Аносмия,гипосмия, гиперосмия, паросмия не выявлены. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II пара(n.opticus):OD= +0,75, OS=+0,75, изменения полей зрения отсутствуют. Глазное дно: частичная атрофия зрительного нерва справа, ангиопатия сетчатки справа,слева патологических изменений не выявлено.Зрительных галлюцинаций нет. Зрительная гнозия не нарушена.

III,IV,VI пары( n.oculomotorius, n.trochlearis, n. abducens): ширина глазных щелей D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и энофтальма, блефароспазма нет. Зрачки D=S. Реакция зрачков на свет(прямая и содружественная) сохранена. Конвергенция не нарушена. Аккомодация не нарушена.

V пара(n. trigeminus): боли и парестезии в области лица не отмечаются, точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность кожи лица в зонах иннервации глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва не нарушена. Функция жевательных мышц не нарушена, мышечная сила не изменена,объем движений нижней челюсти не снижен.

VII пара(n. facialis): Легкая асимметрия лицевой мускулатуры в нижней части правой половины лица, небольшая сглаженность носогубной складки справа,глазные щели равномерны. Лагофтальм отсутствует. Симптом паруса отрицательный, затруднения при еде отсутсвуют. Слезотечения нет.Сухость глаза отсутствует. Вкусовая чувствительность на передних двух третях языка не нарушена.

VIII пара(n. vestibulo-cochlearis): 1)слуховой нерв:шепотную речь справа и слева различает на расстоянии 5 м. При проведении проб Вебера и Рине признаков поражения звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов нет. Шума и звона в ушах нет. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Слуховой гнозис не нарушен.

2)Вестибулярный нерв:головокружения нет,нистагм отсутствует,проба Ромберга отрицательная, признаков статической и динамической атаксий нет.

IX-Х пары(n. glossopharyngeus, n. vagus):незначительное свисание мягкого неба справа, при фонации небная занавеска подтягивается неравномерно. Язык по срединной линии. Незначительное нарушение глотания. .Дисфония умеренно выраженной степени. Глоточный рефлекс abs, небный рефлекс снижен. Вкусовая чувствительность на задней ⅓ снижена.

XI пара( n. accessorius):Поворот и наклоны головы,поднимание плеч, сближение лопаток не нарушены. Атрофий, фибриллярных и фасцикулярных поддергиваний нет.

XII пара(n. hypoglossus): при высовывании язык на срединной линии. Атрофии и фибриллярные подергивания отсутствуют. Объем движений не снижен.

 

Двигательные функции конечностей и туловища

Атрофий,гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено.

Объем и скорость активных движений снижены в правых верхней и нижней конечностях,мышечная сила снижена в правых конечностях. Мышечный тонус повышен на правых верхней и нижней конечностях. Спастичность несколько повышена в правых конечностях,при определении пластической ригидности- симптом зубчатого колеса отрицательный, симптом Нойко отрицательный.

Верхняя проба Барре справа положительна-3 бала.

Нижняя проба Барре справа- 3 бала. Походка гемипаретическая.

Физиологические синкинезии отсутствуют. Гиперкинезы отсутствуют.

Проба Ромберга(простая)- отрицательная,,проведение пальце-носовой,пальце-пальцевой и коленно-пяточной пробы затруднено из-за гемипареза справа, интенционного дрожания конечностей нет, нистагм отсутствует, скандированной речи нет.

 

Рефлексы

 

Глубокие:сухожильные рефлексы, с двухглавой,трехглавой мышц сохранены на обеих конечностях D>S, коленные,ахилловы сохранены на обеих конечностях D>S.

Поверхностные: кожные брюшные(верхний,средний,нижний) угнетены справа,слева-сохранены, подошвенный угнетен справа,слева- без патологических изменений. Корнеальный, конъюнктивальный сохранены, глоточный abs.

Патологические рефлексы: положительный с-м Бабинского справа. Гордона,Шеффера,Штрюмпеля,Россолимо,Мендель-Бехтерева,Жуковского отрицательные.

Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Хватательный рефлекс Янишевского отрицательный справа и слева.

Чувствительность

На симметричных участках тела болевая,тактильная,температурная чувствительность не нарушена.При исследовании глубокой чувствительности нарушений не выявлено.

Направление движения складки кожи определяет,написанные на коже знаки узнает,стереогноз не нарушен. При пальпации болевых точек: болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения(точки Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов болезненность не выявлено, при давлении на остистые отростки,точки по ходу седалищного и бедренного нервов болезненности нет.

Симптом Лассега отрицательный.

 

Вегетативная нервная система

Симптом Горнера отрицательный. Кожные покровы обычной окраски,дермографизм отсутствует. потоотделение не нарушено. Оволосение по мужскому типу. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется.Функция тазовых органов не нарушена.

Данные лабораторных и клинико-физиологических методов исследования.

 

Протокол КТ-исследования головного мозга от 27.11.2017

 

Исследование проведено без внутривенного усиления.

 

На серии нативных аксиальных томограмм, реконструкций в корональной и сагиттальной плоскостях: получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. В подкорковых отделах левой височно-теменной области регистрируется неправильно треугольной формы, неоднородный гиподенсивный очаг с четкими, неровными контурами размерами 29х26х28 мм.

В белом веществе моста мозга, в подкорковых и в перивентрикулярных отделах лобных и теменных областей билатерально определяются неоднородные крупно-,средне- и мелкоочаговые участки пониженной плотности, без признаков отека окружающего вещества мозга.

Передние рога, задние рога и тела (21 мм) боковых желудочков симметрично расширены, дифференцируются нижние рога боковых желудочков мозга.

3-й(11 мм) и 4-й(индекс 16,5) желудочки расширены.

Срединные структуры не смещены.

Расширены подоболочечные пространства над лобными долями до 14 мм, над теменными долями до 19 мм, сильвиевы щели до 15 мм. Определяется расширение подоболочечных пространств(до 8 мм) и крупных борозд(до 3 мм) мозжечка,большой цистерны мозга до 14 мм.

Кости основания и свода черепа-без признаков деструкции.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, внутренней симметричной неоклюзионной гидроцефалии.

Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка.

Ультразвуковое исследование брахицефалических артерий. Транскраниальное триплексное сканирование от 28.11.17

Заключение: Признаки диффузного атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий( в виде утолщения КИМ до 0,13 см, повышенной эхогенности, с нарушением дифференцировки слоев. В области бифуркации ОСА справа с переходом на устье ВСА - неоднородная нестабильная, гиперэхогенная, концентрическая,с наличием акустической тени, атеросклеротическая бляшка, неравномерно стенозирующая просвет сосуда от 40% до 60% по площади. В области бифуркации ОСА слева с переходом на устье ВСА- неоднородная, нестабильная, гиперэхогенная, концентрическая, с наличием акустической тени, атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда до 40 % по площади. Гипоперфузия по левой ВСА,с асимметрией S>D 60%, норма 30%. Спастический характер кровотока по СМА с 2-х сторон,без асимметрии. Выраженные признаки нарушения венозного оттока. Косвенные признаки ДДПП ШОП крайне затруднена визуализация в сегментах V1, V2. Малый диаметр ПА слева(0,23 см). Интракраниально спастический характер кровотока по ПА,ЗМА с 2-х сторон, без асимметрии, ОА не лоцирована.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 504; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!