История жизни больного (Anamnesis vitae)
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой :
Преподаватель :
КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ
ФИО и возраст больного
Клинический диагноз:
Основной
Осложнения
Сопутствующие заболевания
Куратор: студент 403 группы лечебного факультета
Кочкин Илья Сергеевич
Дата сдачи кураторского листа:
Кураторский лист ___________________
Подпись преподавателя_______________
Тверь, 2012
Общие сведения
1.Фамилия,Имя,Отчество Изотов Александр Георгиевич
2.Возраст 76 лет (08.01.1938г.р.)
Пол мужской
Семейное положение женат
3. Домашний адрес г.Тверь
4.Место работы, профессия, должность :пенсионер
5. Дата поступления в клинику 10.03.2014
6.Кем направлен больной СМП
7. Госпитализация по экстренным показаниям
8.Диагноз направившего учреждения ИБС,инфаркт миокарда.
9. Диагноз клинический:
Основной диагнозИБС: Q-необразующий переднее-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, стадия рубцевания, постоянная форма мерцательной аритмии предсердий.
Осложнения:ХСН I; асцит, массивные отеки нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст; Артериальная гипертензия 3 стадия,риск 3.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы:
- на боль в области сердца ноющего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, периодической продолжительности (до нескольких часов). Усиление боли отмечается при физических нагрузках и психоэмоциональном напряжении (стрессы, конфликты). Появление боли не связывает с погодой и временем суток. Ослаблению или полному исчезновению болей способствуют покой, прекращение физической нагрузки, нормализация психоэмоционального состояния. Иррадиации боли не наблюдается. Боли справа от грудины сопровождаются одышкой,повышением артериального давления, перебоями в работе сердца, тошнотой.
- на одышку, смешанного характера, умеренной интенсивности, возникающую на фоне приступов боли, длительностью от 10 до 30 мин, может перетекать в удушье (субъективно ощущает чувство нехватки воздуха).Одышка сопровождается болями в области сердца, головной болью, общей усталостью.
- на массивные отеки нижних конечностей и живота. В большей степени отекают голеностопные суставы и голени, увеличение конечности в объеме равномерно, одинаково для обеих ног. Чаще отеки отмечаются в вечернее время суток. Незначительное уменьшение отечности нижних конечностей наблюдается при приеме фуросемида. Также наблюдается некоторое увеличение живота в объеме, увеличение равномерное. Данные состояния больной связывает со снижением суточного диуреза и задержкой воды в организме.
|
|
|
- на головную боль сжимающего, пульсирующего характера, умеренной интенсивности, непродолжительную (от 30 мин до 1 часа), локализующуюся в области висков и затылка. Появление болей спровоцировано наличием психоэмоциональных нагрузок, а также повышением артериального давления.
|
|
|
Также отмечаются жалобы общего характера: слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, повышенная потливость, расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).
Главными жалобами больного являются: появление сжимающих, давящих болей справа от грудины по типу стенокардии при физической нагрузке не иррадиировали, одышка возникающая в покое и при минимальных физических нагрузках, массивные отеки ног снижение суточного диуреза, увеличение живота в размерах, ощущение перебоев в работе сердца
Субъективно ощущает чувство нехватки воздуха.
Кроме этого, больного беспокоят массивные отеки ног, незначительно уменьшающиеся при приеме фуросемида. Также, отмечает увеличение живота в размере. Как считает больной, отеки ног и увеличение живота связаны со снижением суточного диуреза, т.е. отечный синдром вызван задержкой жидкости в организме.
Так же, у больного имеются жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.
|
|
|
История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появилась одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиение. По этому поводу обратился к участковому терапевту. Был поставлен диагноз: ИБС, постоянная форма мерцания предсердий, ХСН. Рекомендации и назначения врача не соблюдал, назначенная терапия не проводилась.
В течение последнего месяца произошло усиление вышеуказанных жалоб, а также появились массивные отеки ног, снижение суточного диуреза, увеличение живота в размерах. 10.03.2014 в связи с ухудшением состояния на скорой был доставлен в ГКБ №4 г.Тверь ввиду декомпенсации сердечной деятельности на фоне тахиформного мерцания предсердий.
Со слов больного, в детстве перенес ревмокардит, однако подтверждающей документации на руках не имеет.
Страдает артериальной гипертензий в течении 8 лет, отмечает подъемы АД до 210/120 мм.рт.ст., АД «рабочее» 140/90 мм.рт.ст.
С момента госпитализации 10.03.14 до момента настоящей курации 15.03.14 больной находился в стационаре,в связи ис проведенным лечением состояние больного значительно улучшилось, цифры АД скорректированы до 140/90 (рабочее давление), боли в сердце уменьшились, отеки сохранены.
|
|
|
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Место рождения г. Тверь . С рождения больной проживал в доме ребенка.Физическое и умственное развитие в детском возрасте соответсвовало норме. В школе успеваемость была хорошая. Окончила 8 классов, затем поступилв ПТУ №21 г.Тверь, где получил специальность столяра.
2.Бытовой анамнез Материально-бытовые условия в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса удовлетворительные. Проживает с женой в однокомнатной квартире. Питание неправильное (обильное),регулярное, продукты питания разнообразные. Правила личной гигиены соблюдает.
3. Трудовой анамнез Трудовая деятельность началась сразу после прохождения службы в армии, начал трудиться на ООО «Тверьбытпром» столяром-плотником, место работы не менял до пенсии, условия работы считает нормальными, вредностей не отмечает.
4. Вредные привычки Алкоголь употребляет редко (только по праздникам), курит 15 сигарет в день.
5. Перенесенные заболевания В раннем детстве перенес корь, ветрянку, частые простудные заболевания. Простудные заболевания связывает в основном с переохлаждением (2-3 раза в год). Гипертоническая болезнь II-III ст. (страдает около 8 лет). Туберкулез, сахарный диабет отрицает.
6. Аллергологический анамнез аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечает. На пищевые продукты аллергии не отмечает.
7. Лекарственный анамнез Принимал мочегонные (фуросемид), но-шпу при болях в животе.
8. Эпидемиологический анамнез туберкулез, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. За последние 2 года за Твери и Тверской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.
9. Семейный анамнез и наследственность установить не удалось,так как больной с момента рождения проживал в доме ребенка.
11. Факторы риска ИБС, Гипертонической болезни: не соблюдение назначений врача по поводу основного заболевания, пожилой возраст (76 лет).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 306; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!